Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

2 Pages12>
Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:17:09 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP

CHƯƠNG 1
ADVANCED LIFE SUPPORT: ĐẠI CƯƠNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


I/ NHẬP ĐỀ.

Các bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính gây tử vong trên thế giới. Ở Châu Âu, những bệnh tim mạch này chiếm khoảng 40% của tất cả các tử vong của những người dưới 75 tuổi. Ngừng tim đột ngột chịu trách nhiệm hơn 60% những trường hợp tử vong người lớn do bệnh động mạch vành. Các dữ kiện gom lại của 37 nước châu Âu chỉ rõ rằng tỷ lệ bị ngừng tim - hô hấp ngoài bệnh viện đối với những người trưởng thành được xử trí bởi những service de secours d’urgence là 38 đối với 100.000. Theo các dữ kiện này, tỷ lệ hàng năm ngừng tim do rung thất là 17 đối với 100.000. Tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện là 10,7% đối với những ngừng tim do các loại nhịp khác nhau và 21,2% đối với những ngừng tim do rung thất.

Một phần ba trong số những người phát triển một nhồi máu cơ tim, chết trước khi đến được bệnh viện ; phần lớn những người này chết trong giờ sau khi xuất hiện những triệu chứng cấp tính. Đối với phần lớn những trường hợp tử vong này, nhịp ban đầu là một rung thất (FV : fibrillation ventriculaire) hay một tim nhịp nhanh thất không mạch (TV : Tachycardie ventriculaire sans pouls). Điều trị duy nhất có hiệu quả đối với loạn nhịp này là một khử rung (défibrillation ), và với mỗi phút trì hoãn, những cơ may của một tiên lượng thuận lợi sụt khoảng 7 đến 10%. Một khi bệnh nhân được nhập viện, tỷ lệ rung thất sau nhồi máu cơ tim khoảng 5%.

Tỷ lệ ngừng tim trong bệnh viện (arrêt cardiaque intra-hospitalier) khó đánh giá được bởi vì tỷ lệ này bị ảnh hưởng nhiều bởi những yếu tố như những tiêu chuẩn nhập viện và sự thiết đặt những khuyến nghị thuộc loại DNAR (do not attempt resuscitation). Tỷ lệ ngừng tim nguyên phát (arrêt cardiaque primaire) ở bệnh viện là khoảng 1,5-3 đối với mỗi 1000 trường hợp nhập viện. Đối với 2/3 trong số những trường hợp ngừng tim này, nhịp đầu tiên được ghi thuộc loại không phải FV/TV : đó là một vô tâm thu (asytolie) hay một hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls). Phần lớn những bệnh nhân này có một bệnh kèm theo (comorbidité) quan trọng, ảnh hưởng lên nhịp ban đầu và trong những trường hợp này, những chiến lược ngăn ngừa ngừng tim có một tầm quan trọng căn bản.

II/ DÂY XÍCH SINH TỒN (CHAINE DE SURVIE)

Những can thiệp góp phần cho một tiên lượng thuận lợi vào lúc xảy ra một trường hợp ngừng tim có thể được quan niệm như là được cấu tạo bởi những mắt xích khác nhau của một dây xích : dây xích sinh tồn (chaine de survie).

Sự vững chắc của dây xích này phụ thuộc vào mắt xích yếu nhất của nó ;tất cả 4 mắt xích của dây xich sinh tồn phải vững chắc.

Những mắt xích khác nhau này là :

  • Một sự nhận biết sớm và kêu cứu nhanh.
  • Một hồi sức tim-phổi (RCP : réanimation cardio-pulmonaire) sớm.
  • Một sự khử rung sớm.
  • Một điều trị sau hồi sinh.


1/ NHẬN BIẾT SỚM VÀ GỌI CỨU

Ngoài bệnh viện, một sự nhận biết sớm về mức độ nghiêm trọng của một cơn đau ngực sẽ cho phép nạn nhân và người thân gọi service de secours và nhận một điều trị thích đáng để ngăn ngừa sự phát triển của một ngừng tim. Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, sự tiếp cận tức thời với các service de secours là vấn đề sinh tử. Trong phần lớn các nước, sự tiếp cận với service de secours được thực hiện bởi số điện thoại duy nhất.

Trong bệnh viện, một sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng và có nguy cơ phát triển một ngừng tim sẽ cho phép gọi một kíp hồi sức hay MET (medical emergency team) nhằm cố gắng tránh sự xuất hiện của một ngừng tim. Một số điện thoại phổ quát (numéro universel) để gọi kíp ARCA nội bộ hay MET phải được thông qua bởi tất cả các bệnh viện. Nếu ngừng tim xuất hiện, không nên trì hoãn sự khử rung cho đến khi kíp hồi sức đến : nhân viên hiện diện phải được huấn luyện sử dụng một máy khử rung.

2/ HỒI SỨC TIM PHỔI SỚM (RCP PRECOCE)

Những đè ép ngực và sự thông khí phổi nạn nhân sẽ cho phép làm chậm lại tốc độ suy thoái của não bộ và của tim. Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, RCP bởi một nhân chứng sẽ kéo dài thời kỳ, trong đó ta có thể hy vọng một hồi sinh thành công và có lẽ làm tăng gấp đôi các khả năng sống sót. Dầu thế, trong phần lớn các nước châu Âu, một hồi sinh bởi nhân chứng chỉ được thực hiện trong một số ít các trường hợp. Sau một ngừng tìm trong bệnh viện, xoa bóp tim và thông khí phải được thực hiện tức thời nhưng điều đó không được gây nên một kỳ hạn đối với sự khử rung những bệnh nhân trong tình trạng FV/TV. Những gián đoạn trong xoa bóp ngực phải được giảm thiểu tối đa và chỉ xảy ra rất ngắn ngủi trong khi cố thực hiện khử rung và trong khi xác định nhịp.

3/ KHỬ RUNG SỚM

Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, mục đích là gây nên một sốc điện (nếu được chỉ định) trong vòng 5 phút, là lúc hệ thống cấp cứu đã nhận kêu cứu. Trong nhiều vùng, để đạt mục tiêu này sẽ cần đưa vào một chương trình khử rung đại chúng (PAD : public access defibrillation), sử dụng những máy khử rung ngoài tự động (DEA : défibrillateur externe automatisé)). Trong các bệnh viện, trong số các nhân viên y tế, một số phải được huấn luyện và cho phép sử dụng máy khử rung để cho phép người can thiệp đầu tiên trong một ngừng tim thực hiện một khử rung nếu được chỉ định, không trì hoãn, trong hầu hết các trường hợp.

4/ ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH.

Sự trở lại tuần hoàn tự nhiên là một giai đoạn quan trọng trong chuỗi kế tục của điều trị ngừng tim ; tuy nhiên, mục đích tối hậu là bệnh nhân trở lại một tình trạng chức năng não bình thường, với một nhịp tim ổn định và một chức năng huyết động bình thường, để cho phép bệnh nhân giã từ bệnh viện trong một tình trạng sức khỏe thỏa mãn và với một nguy cơ tối thiểu tái phát một ngừng tim mới. Chất lượng điều trị cao cấp (ALS) trong thời kỳ sau hồi sinh ảnh hưởng tương lai sau này của bệnh nhân. Giai đoạn sau hồi sức bắt đầu ngay lúc và ngay nơi có được sự trở lại tuần hoàn tự nhiên. Các sơ cứu đầu tiên phải có khả năng cho những điều trị sau hồi sinh có chất lượng cao cho đến khi bệnh nhân được chuyển vào trong một đơn vị điều trị tăng cường thích hợp.

III/ KHOA HỌC VÀ CÁC CHỈ THỊ (SCIENCE ET GUIDELINES).

Sự công bố của hội nghị nhất trí quốc tế 2005 về hồi sinh tim-phổi và việc điều trị tim-mạch cấp cứu, với những khuyến nghị về điều trị, đã là point d’orgue của một thời kỳ hợp tác lâu dài giữa các chuyên gia về vấn đề này trên thế giới. Các chỉ thị (guideline) của ERC 2005 phát xuất từ sự nhất trí này và nội dung của cuốn sách ALS provider phù hợp với những guideline này. Hầu hết các cơ quan hồi sức châu Âu đã phê chuẩn và theo các guideline của Hội đồng hồi sức châu Âu (ERC : European Resuscitation Council).

IV/ ALGORITHME ALS.

Algorithme ALS là nền tảng của cours ALS và có thể áp dụng trong phần lớn các tình huống hồi sức tim-phổi. Vài biến đổi có thể cần thiết khi người ta điều trị một ngừng tim trong những trường hợp đặc biệt.

V/ ĐÀO TẠO ALS

Lớp Hồi sức tim cao cấp (cours ALS) mang lại một phương pháp được tiêu chuẩn hóa đối với sự hồi sức tim-phổi của người lớn. Sự đào tạo được dành cho các bác sĩ, y tá cũng như những nhân viên y tế khác, buộc phải thực hiện ALS trong hay ngoài bệnh viện. Tính chất đa khoa của lớp đào tạo này khuyến khích một lối làm việc theo kíp có hiệu quả. Do được học tập chung, tất cả các ALS provider có cơ hội nhận được một kinh nghiệm bổ sung đồng thời với tư cách là thành viên của kíp hồi sức (team de réanimation) cũng như là với tư cách lãnh đạo kíp.

Lớp học ALS bao gồm các buổi biểu diễn (workshop), các atelier thực hành và các buổi thực tập những trường hợp ngừng tim giả (simulation d’arrêt cardiaque) cũng như vài bài thuyết trình. Kiến thức của các ứng viên được đánh giá qua một bảng câu hỏi có nhiều chọn lựa. Các năng lực kỹ thuật trong xử trí đường hô hấp và trong phương thức ban đầu của một bệnh nhân ngã qụy (bao gồm cả một khử rung nếu cần thiết) được đánh giá một cách liên tục. Cũng có một sự đánh giá một ngừng tim giả (arrêt cardiaque simulé) (cas test). Các ứng viên đạt trình độ mong muốn sẽ nhận một chứng chỉ ALS provider. Người ta đã chứng tỏ rằng các kiến thức lý thuyết và năng lực thực hành trong các động tác hồi sức suy giảm với thời gian và chính vì vậy một sự tái đánh giá và cấp lại chứng chỉ(recertification) là cần thiết đối những người đã không theo một lớp học ALS trong thời gian gần đây. Sự tái đánh giá này mang lại cơ hội ôn lại kiến thức về các động tác thực hành hồi sức và nhận những chỉ thị mới nhất và điều đó có thể thực hiện bằng cách tham dự một lớp học ALS provider hay một lớp học mà sự cấp chứng chỉ (certification) được công nhận. Tất cả các provider ALS có trách nhiệm duy trì các năng lực hồi sức của mình và theo sát những biến đổi mới nhất trong các chỉ thị cũng nhưng trong những điều khuyến nghị ; sự cần thiết của một sự tái đánh giá và cấp lại chứng chỉ (recertification) phải được xem như một nhu cầu tối thiểu tuyệt đối để ôn lại kiến thức và những năng lực kỹ thuật.

HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG

UserPostedImage

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC

  • Giảm oxy mô
  • Giảm thể tích máu
  • Giảm/tăng kali-huyết
  • Giảm thân nhiệt
  • Tràn khí màng phổi duoi áp lực
  • Chèn ép tim
  • Độc chất
  • Huyết khối (mạch vành hay phổi)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 28/12/2010)

Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009
=============================
Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Monday, June 17, 2013 5:05:47 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#2 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:17:46 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP

CHƯƠNG 2
NHẬN BIẾT MỘT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH VÀ NGĂN NGỪA NGỪNG TIM-HÔ HẤP
(RECONNAITRE UN PATIENT EN ÉTAT CRITIQUE ET PRÉVENIR L’ARRÊT CARDIO-REPIRATOIRE)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH


Chương này bao gồm :

  • Tầm quan trọng của sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.
  • Những nguyên nhân của một ngừng tim-hô hấp nơi người lớn.
  • Làm sao nhận diện và điều trị những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim-hô hấp bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE.


A/ NHẬP ĐỀ

Hầu hết những người bị ngừng tim-hô hấp đều chết. Những người sống sót thường bị ngừng tim trước một nhân chứng, với một rung thất (fibrillation ventriculaire) lúc làm monitoring, gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tim nguyên phát (ischémie myocardique primaire), và họ đã nhận một khử rung tức thời và với kết quả thành công.

Đại đa số các trường hợp ngừng tim-hô hấp trong bệnh viện không đột ngột hay không thể tiên đoán được : trong hầu hết 80% các trường hợp, có một sự sa sút các tham số lâm sàng trong vài giờ trước khi ngừng tim. Những bệnh nhân này thường có một sự thoái biến các tham số sinh lý (paramètre physiologique) chậm và dần dần, thường nhất với một tình trạng giảm oxy (hypoxie) và hạ huyết áp không được phát hiện bởi nursing hay được nhận biết nhưng không được điều trị đầy đủ. Nhịp của ngừng tim trong nhóm các bệnh nhân này thường không có thể điều trị bằng một sốc điện (hoạt động điện không có mạch hay vô tâm thu) và tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện rất thấp.

Một sự nhận biết sớm và một điều trị có hiệu quả những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch này có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim, những trường hợp tử vong và những trường hợp nhập viện không được dự kiến vào đơn vị điều trị tăng cường. Một sự nhận biết sớm cũng sẽ cho phép nhận diện những cá nhân nào mà một hồi sinh tim-phổi không thích hợp hay những cá nhân không muốn được hồi sinh.

B/ NHẬN BIẾT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH.

Nói chung, những dấu hiệu lâm sàng của một tình trạng nguy kịch (état critique) đều tương tự nhau, dầu quá trình bệnh lý nguyên nhân là gì, chủ yếu là bởi vì những dấu hiệu này chứng tỏ một sự suy thuộc loại hô hấp, tim-mạch và thần kinh, có thể được đánh giá bằng kỹ thuật ABCDE. Những tham số bất thường thường xảy ra nơi các khoa phòng bệnh viện, nhưng phải nhận xét rằng việc đo và lấy các tham số sinh lý quan trọng nơi các bệnh nhân cấp tính được thực hiện một cách rõ rệt ít thường xuyên hơn mong muốn. Tuy vậy, việc xét đến những dấu hiệu sống đơn giản, như tần số hô hấp có thể giúp tiên đoán một ngừng tim. Để giúp nhận biết sớm một tình trạng nguy kịch, bây giờ nhiều bệnh viện dùng các tiêu chuẩn gọi sớm (critères d’appel précoce) hay những tiêu chuẩn gọi (critères d’appel). Một điểm sổ gọi sớm (score d’appel précoce) cho phép cho điểm theo các trị số đo của các tham số sinh tử (paramètres vitaux) thông thường, trên cơ sở sự lệch của chúng đối với những trị số bình thường được xác định một cách quy ước. Tầm quan trọng của điểm số của một trong các tham số sinh tử hay của tổng cộng của điểm số chỉ rõ mức độ can thiệp cần thiết, thí dụ một sự gia tăng tần số monitoring các tham số sinh tử hay gọi thầy thuốc khoa phòng hay đội hồi sinh nội bộ (team de réanimation interne). Mặt khác, các hệ thống với những triệu chứng gọi được căn cứ trên những quan sát thường quy, với sự khởi động đáp ứng khi một hay nhiều trong số các biến số đạt đến những trị số rất là bất thường. Việc xác định hệ thống nào trong hai hệ thống này là tốt nhất không được rõ ràng.

Ngay cả khi các thầy thuốc được báo động về những dữ kiện bất thường của các tham số sinh tử của một bệnh nhân, thường có một kỳ hạn trước khi xử trí bệnh nhân hãy trước khi gọi soins intensifs.

C/ ĐÁP ỨNG VỚI MỘT TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH.

Đáp ứng thông thường đối với một trường hợp ngừng tim là một phản ứng cổ điển, bao gồm việc gọi một kíp thuộc loại “ team arrêt cardiaque ” (đội ngừng tim), điều này hàm ý đội này chỉ được gọi khi ngừng tim đã xảy ra. Trong vài bệnh viện, đội ngừng tim đã được thay thế bởi một đội khác. Thí dụ “ đội cấp cứu nội khoa ” (medical emergency team) (MET) đáp ứng không những chỉ đối với những bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim mà cả những bệnh nhân có một sự suy thoái trầm trọng các tham số sinh lý. MET thường gồm có một thầy thuốc và một y tá của khoa điều trị tăng cường (soins intensifs) và hội đủ một loạt các tiêu chuẩn gọi đặc biệt (critères spécifiques d’appel). Mỗi thành viên của một kíp điều trị (équipe de soins) đều có thể gọi MET. Sự can thiệp sớm của MET có thể làm giảm sự xuất hiện của các ngừng tim, của những tử vong và của những nhập viện bất ngờ vào đơn vị điều trị tăng cường. Các can thiệp của MET thường hàm ý những động tác đơn giản như bắt đầu cho oxy hay truyền dịch. Những lợi ích của MET còn cần phải được chứng tỏ.

Tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch đều phải được nhận vào một đơn vị có thể đảm bảo cho họ một sự giám sát lý tưởng và sự hỗ trợ và điều trị ở mức cao nhất. Điều này thường được thực hiện trong các khoa điều trị nguy kịch (services de soins critiques), thí dụ đơn vị điều trị tăng cường (soins intensifs), unité de middle care, một phòng hồi sức (salle de réanimation). Những khoa này được bố trí bởi những thầy thuốc và y tá có kinh nghiệm trong những kỹ thuật hồi sức và điều trị nguy kịch (techniques de réanimation et de soins critiques).

Biên chế của một bệnh viện có khuynh hướng thấp nhất trong đêm và cuối tuần. Điều này ảnh hưởng lên monitoring, điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Việc nhận bệnh nhân vào trong các đơn vị điều trị trong đêm hay sự nhập viện lúc cuối tuần được liên kết với sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Những bệnh nhân được chuyển từ đơn vị điều trị tăng cường đến các khoa phòng điều trị trong đêm có một nguy cơ gia tăng chết trong bệnh viện, so sánh với những bệnh nhân xuất viện ban đêm hay những bệnh nhân được đưa đến các unités de middle care.

NHỮNG TIÊU CHUẨN GỌI MEDICAL EMERGENCY TEAM
BIẾN ĐỔI CẤP TÍNH
SINH LÝ
Đường dẫn khiBị đe dọa
Hô hấpMọi ngừng hô hấp
Hô hấpRR < 5/ phút
Hô hấpRR > 36/ phút
Tuần HoànMọi ngừng tim
Tuần HoànMạch < 40/ phút
Tuần HoànMạch > 140/ phút
Tuần HoànHuyết áp tâm thu < 90 mmHg
Trạng thái thần kinhMất tình trạng tri giác
Trạng thái thần kinhSụt GCS 2 diểm
Trạng thái thần kinhCơn động kinh liên tiếp hay kéo dài
Những tình huống khácMọi bệnh nhân đặt vấn đề cho một tiêu chuẩn khác


D/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP.

Sự ngừng tim-hô hấp có thể gây nên bởi một vấn đề hoặc là ở các đường hô hấp, hoặc là ở sự hô hấp hoặc ở nơi tim mạch.

I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY).

1/ Những nguyên nhân của vấn đề.

Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Một sự tắc hoàn toàn đường hô hấp (obstruction complète des voies aériennes) có thể nhanh chóng gây nên ngừng tim. Một tắc không hoàn toàn (obstruction partielle) thường đi trước tắc hoàn toàn. Một tắc không hoàn toàn các đường hô hấp có thể gây nên phù não hay phổi, một tình trạng suy kiệt, một ngừng thở thứ phát (apnée secondaire) cũng như một thương tổn não do giảm oxy mô (lésion cérébrale hypoxique) và nhiên hậu một ngừng tim.
Những nguyên nhân tắc đường hô hấp

  • máu
  • các chất nôn mửa
  • các dị vật (thí dụ răng và thức ăn)
  • chấn thương trực tiếp vào mặt và họng.
  • sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương
  • viêm nắp thanh quản (épiglottite)
  • phù hầu, do nhiễm trùng hay phù nề.
  • co thắt thanh quản (laryngospasme)
  • co thắt khí quản (bronchospasme)
  • các dịch tiết khí quản (sécrétions bronchiques).


Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương (dépression du système nerveux central) cũng có thể gây nên một sự mất khả năng thông suốt của đường hô hấp và các phản xạ bảo vệ. Thí dụ, đó có thể là các chấn thương sọ và những bệnh lý trong não, một tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie) hay những tác dụng giảm áp (effets dépresseurs) của vài bệnh chuyển hóa (ví dụ đái đường) hay các loại thuốc, trong đó chủ yếu là alcool, opiacés, các thuốc gây mê tổng quát. Một co thắt thanh quản (laryngospasme) có thể xảy ra sau khi kích thích những đường hô hấp trên nơi những bệnh nhân bán hôn mê nhưng các phản xạ nơi đường khí vẫn còn.

2/ Nhận biết vấn đề.

Phải đánh giá mức độ thông suốt của các đường khí (perméabilité des voies aériennes) nơi mọi người có nguy cơ bị tắc. Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu khó thở, anh ta có thể bị tắc đường hô hấp trên và cho thấy những dấu hiệu khốn đốn. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn các đường khí, những cố gắng hô hấp sẽ ồn ào. Với một sự tắc hoàn toàn, hô hấp sẽ yên lặng, sẽ không có một chuyển động khí nào ở miệng. Tất cả những cử động hô hấp thường sẽ dữ dội. Sẽ có sự can dự của các cơ phụ hô hấp với một cử động ngã về phía thành bụng : lồng ngực bị kéo vào bên trong còn bụng bị kéo ra ngoài lúc thở vào và các cử động đi theo chiều ngược lại lúc thở ra.

3/ Điều trị

Ưu tiên là phải đảm bảo rằng các đường hô hấp vẫn thông suốt. Phải điều trị mọi vấn đề có thể khiến các đường hô hấp bị nguy cơ ; thí dụ hút máu và các chất chứa trong dạ dày ra khỏi các đường hô hấp và, trừ phi có chống chỉ định, đặt bệnh nhân nghiêng về một phía. Phải cho là có một mối đe dọa của tắc đường hô hấp đang xảy ra hay sắp xảy ra tức thời nơi mọi người với giảm tình trạng tri giác, đau do là nguyên nhân gì đi nữa. Phải áp dụng những biện pháp thích đáng để đảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp và ngăn ngừa mọi biến chứng về sau như hít phải chất chứa trong dạ dày. Điều này có thể được thực hiện, hoặc bằng cách quay bệnh nhân về một phía hoặc đặt đầu ở vị thế cao, hoặc bằng những thủ thuật đơn giản mở đường khí như thủ thuật nghiêng đầu (head tilt)/nâng cằm (chin lift) hay đấy hàm (jaw thrust) hoặc bằng canun khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) hoặc tỵ-hầu (canule naso-pharyngée), hoặc bằng thông nội khí quản (intubation trachéale) hoặc mở khí quản (trachéostomie) cũng như bằng ống thông mũi-dạ dày(sonde nasogastrique) để tháo dạ dày.

II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP

1/ Những nguyên nhân của vấn đề.

Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính. Suy hô hấp có thể liên tục hay từng hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do đó nhanh chóng đưa đến ngừng tim. Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) thường nhất xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố. Ví dụ nơi những bệnh nhân bị suy hô hấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ hay khi bị găy xương sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp bị giảm. Nếu sự hô hấp không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng của máu lưu thông, ngừng tim có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp.

Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy bỏ trung tâm chỉ huy hô hấp (commande respiratoire). Các nguyên nhân giống với những nguyên nhân gây tắc đường khí do giảm áp hệ thần kinh trung ương.

b/ Cố gắng hô hấp

Các cơ hô hấp chính là cơ hoành và các có liên sườn. Các cơ liên sườn này được phân bố thần kinh nơi các xương sườn tương ứng và có thể bị bại liệt bởi một thương tổn tủy sống nằm trên mức này. Sự phân bố thần kinh của cô hoành nằm ở mức đốt sống cổ thứ ba, thứ tư và thứ năm. Một hô hấp ngẫu nhiên không thể xảy ra trong trường hợp thương tổn tuy sống cổ nằm trên mức này.

Một cố gắng hô hấp không thích đáng, được gây nên bởi một sự yếu cơ hay một thương tổn thần kinh, xuất hiện trong bối cảnh của nhiều bệnh, bao gồm bệnh nhược cơ (myasthénie), hội chứng Guillain Barré, xơ cứng rải rác. Một sự kém dinh dưỡng mãn tính và một bệnh nghiêm trọng mãn tính cũng có thể góp phần vào sự yếu toàn thể.

Sự hô hấp có thể bị biến đổi bởi những anomalies restrictives của thành ngực, như tật gù vẹo (cyphoscoliose) nghiêm trọng. Một sự đau đớn gây nên bởi các xương sườn hay xương ức bị gãy có thể ngăn cản những hô hấp sâu và ho.

c/ Các thương tổn phổi.

Chức năng phổi bị biến đổi nếu có một tràn khí màng phổi hay một tràn máu màng phổi. Một tràn khí màng phổi dưới áp lực sẽ nhanh chóng dẫn đến một sự suy nghiêm trọng của các trao đổi khí, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một sự sụt giảm quan trọng của lưu lượng tim. Một bệnh lý phổi nghiêm trọng có thể ngăn cản những trao đổi khí đúng đắn. Những nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, hít dịch, cơn bộc phát của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO), hen phế quản, nghẽn mạch phổi, các đụng dập phổi, hội chứng suy kiệt phổi cấp tính (SDRA) và phù phổi.

2/ Nhận biết vấn đề.

Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang bị khó thở và âu lo. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng này. Một tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình trạng dễ bị kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và một sự giảm tình trạng tri giác. Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là một dấu hiệu muộn. Một tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một chỉ dấu đơn giản và hữu ích của một vấn đề hô hấp. Oxymétrie de pouls là một phương pháp đo dễ dàng và không xâm nhập một tình trạng oxygénation đầy đủ. Tuy nhiên đó không phải là một chỉ dấu đáng tin cậy của sự thông khí và một khí huyết động mạch sẽ cần thiết để có được những trị số của PaCO2 và của pH. Một PaCO2 gia tăng và một pH giảm thường là những dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với những vấn đề hô hấp nghiêm trọng.

3/ Điều trị.

Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng này. Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn thương ngực và xác nhận điều đó và những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nếu tràn khí màng phổi được chẩn đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn (14G) nơi khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio-claviculaire) (thoracocentèse à l’aiguille).

Những bệnh nhân khó thở và sắp trở nên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp. Một thông khí không xâm nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự cần thiết phải nội thông khí quản và một thông khí cơ học. Đối với những bệnh nhân không thể thở một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí quản và một sự thông khí được kiểm soát là cần thiết.

III/ NHỮNG VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN.

1/ Những nguyên nhân của vấn đề.

Những vấn đề tuần hoàn có thể được gây nên bởi một bệnh tim nguyên phát hoặc bởi những bất thường tim thứ phát những vấn đề khác. Tim có thể ngừng đột ngột hoặc gây nên một lưu lượng tim không thích đáng trong một khoảng thời gian nào đó trước khi ngừng tim.

a/ Những vấn đề tim nguyên phát.

Nguyên nhân thông hường nhất của ngừng tim đột ngột là một loạn nhịp gây nên bởi hoặc là một thiếu máu cục bộ hoặc là một nhồi máu cơ tim. Một ngừng tim mặt khác có thể gây nên bởi một loạn nhịp do những bệnh tim khác, thí dụ một bloc tim, một điện giật hay vài loại thuốc.

Những nguyên nhân của rung thất

  • Một hội chứng động mạch vành cấp tính
  • Một bệnh tim tăng áp
  • Một bệnh tim do van
  • Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine)
  • Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài
  • Một nhiễm toan (acidose)
  • Rối loạn điện giải (potassium, magnésium, calcium)
  • Một hạ thân nhiệt
  • Điện giật.

Một ngừng tim đột ngột có thể xảy ra với sự hiện diện của một bệnh van tim, một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một bệnh cơ tim phì đại.

b/ Những vấn đề tim thứ phát

Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có thể. Thí dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt thở do tắc đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện một tràn khí dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng. Một giảm oxy quan trọng và một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu (oligémie) và một choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức năng tim và điều này có thể dẫn đến ngừng tim.

2/ Nhận biết vấn đề

Những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực, khó thở, tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt giảm thông máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo dài), một rối loạn tri giác và thiểu niệu (oligurie).

Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra nơi những người vốn đã có bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trước đây. Mặc dầu nguy cơ lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết đến, nhưng phần lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người không có bệnh. Một bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm một bệnh tim do cao huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn của van động mạch chủ, một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ tim và một bất túc động mạch vành.

Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy đến nơi những người không có một tiền sử nào trước đó và với một trái tim có vẻ khỏe mạnh. Nạn nhân thường trẻ, hoạt động và có sức khoẻ tốt. Những yếu tố nguy cơ của bệnh tim gồm có tuổi cao, các tiền sử gia đình nặng nề, sự kiện là một người đàn ông, thuốc lá, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết và cao huyết áp. Người ta ghi nhận một sự gia tăng số các bệnh tim di truyền, thí dụ bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie hypertrophique), bệnh loạn sản sinh loạn nhịp của tâm thất phải (dysplasie arythmogène du ventricule droit) và các hội chứng di truyền của QT dài.

Những biện pháp phòng ngừa có hiệu quả được tập trung vào những bệnh tim nguyên nhân gây ngừng tim. Triệu chứng lâm sàng thông thường của bất túc động mạch vành là đau ngực.

3/ Điều trị

Điều trị chi tiết các hội chứng động mạch vành cấp tính sẽ được đề cập ở chương 3. Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này phải có :

  • oxy với lưu lượng cao
  • các dẫn xuất nitré thí dụ như trinitrate glycéryl dưới lưỡi (thuốc viên hay thuốc xịt)
  • aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền nát hay nhai cành nhanh càng tốt.
  • morphine titrée bằng đường tĩnh mạch để ngăn ngừa sự an thần và suy giảm hô hấp.


Phần lớn các bệnh nhân bị đau do thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ thoải mái hơn khi ở tư thế ngồi. Đôi khi nằm ngửa hoàn toàn có thể gây nên hay làm gia trọng cơn đau ngực. Phải dự kiến thuốc chống mửa, chủ yếu nếu như có nôn.

Những bệnh nhân sống sót một đợt rung thất trước đây có nguy cơ có những đợt rung thất khác trừ phi nếu một điều trị phòng ngừa được thực hiện. Những bệnh nhân này có thể được hưởng một can thiệp động mạch vành qua da (angioplastie percutanée), một bắt cầu động mạch chủ-vành (pontage aorto-coronaire) hay một sự thiết đặt một máy khử rung implantable.

Điều trị nguyên nhân hẳn ngăn ngừa một số lớn các ngừng tim thứ phát ; thí dụ, một điều trị sớm nhằm làm tối ưu sự thông máu của các cơ quan sinh tồn, làm giảm nguy cơ tử vong trong trường hợp sepsis nặng. Một hỗ trợ tim mạch bao gồm sự điều chỉnh các rối loạn điện giải hay những rối loạn cân bằng axit-bazo cũng như một điều trị nhằm có được một tần số tim đúng đắn cũng như một nhịp hay một lưu lượng có hiệu quả. Một monitorung tim mạch thích ứng, với sự thiết đặt một cathéter trong động mạch phổi và với một siêu âm tim có thể được chỉ định. Những điều chỉnh thích đáng các áp suất làm đầy tim có thể cần đến một sự làm đầy thể tích và sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch (drogues vaso-actives). Các thuốc inotrope và các thuốc co mạch có thể được chỉ định để duy trì một lưu lượng tim và một huyết áp. Trong vài tình huống, một hỗ trợ tuần hoàn cơ học (contrepulsion aortique) hay ghép tim có thể cần thiết.

E/ PHUƠNG PHÁP ABCDE.

I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN.

Thái độ xử trí một người trong tình trạng nguy kịch luôn luôn giống nhau. Những nguyên tắc là :


  1. Sử dụng ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability và Exposure) để đánh giá và điều trị bệnh nhân.
  2. Thực hiện một thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh và tái khám đều đặn.
  3. Điều trị những vấn đề đe dọa mạng sống trước khi chuyển qua phần tiếp theo của sự đánh giá.
  4. Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng.
  5. Nhận biết những nhu cầu của một sự giúp đỡ bổ sung. Kêu cứu sớm.
  6. Sử dụng tất cả các thành viên của kíp hồi sức. Điều này cho phép thực hiện đồng thời những can thiệp khác nhau ví dụ như thăm khám, thiết đặt monitoring, thiết đặt đường tĩnh mạch.
  7. Truyền đạt một cách có hiệu quả.
  8. Mục đích của điều trị ban đầu là duy trì bệnh nhân sống và thu được một cải thiện lâm sàng. Điều này sẽ cho phép lợi được thời gian để điều trị sau này.
  9. Cần nhớ rằng để một điều trị được hiệu quả có thể cần vài phút.


II/ NHỮNG GIAI ĐOẠN ĐẦU TIÊN.


  1. Bảo đảm sự an toàn của nhân viên.
  2. Trước hết nhìn bao quát bệnh nhân để xem bệnh nhân có vẻ bị nguy hiểm không.
  3. Khi một bệnh nhân tỉnh táo, hãy hỏi “ có mạnh khỏe không ? ” ; nếu bệnh nhân dường như mất tri giác hay bị trụy tim mạch, phải lay bệnh nhân và hỏi “ mạnh khỏe chứ ? ” ; nếu trả lời đúng đắn, bệnh nhân có đường hô hấp thông suốt, đang thở và có một sự thông máu não thích đáng. Nếu bệnh nhân chỉ nói bằng những câu ngắn, thì bệnh nhân có thể có những vấn đề hô hấp. Việc bệnh nhân không thể trả lời là một dấu hiệu rõ ràng của một vấn đề nghiêm trọng.
  4. Lấy và theo dõi sớm những tham số sinh tử. Thiết đặt một pulse oxymètre, một monitoring điện tâm đồ và một huyết áp không xâm nhập nơi tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, ngay khi nào có thể được.
  5. Thiết đặt một đường tĩnh mạch ngay khi có thể được. Lấy máu xét nghiệm lúc thiết đặt đường tĩnh mạch.


a/ Airway.

Sự tắc các đường hô hấp là một cấp cứu. Phải kêu cứu ngay tức khắc. Một tắc đường hô hấp không được điều trị gây nên giảm oxy mô và có thể gây nên những thương tổn ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và chết.


  1. Tìm kiếm những dấu hiệu tắc đường hô hấp :

    • Một sự tắc các đường khí gây nên một cử động nghịch lý của các thành ngực và bụng (respiration à bascule) và sự sử dụng các cơ phụ hô hấp. Một xanh tía trung tâm (cyanose centrale) là một dấu hiệu muộn của tắc các đường khí. Lúc tắc hoàn toàn các đường khí, không có một tiếng động hô hấp nào ở miệng và mũi. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn, sự đi vào của không khí bị giảm và thường ồn ào.
    • Nơi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một sự suy giảm tri giác thường dẫn đến tắc đường dẫn khí.

  • Điều trị một tắc đường khí như là một cấp cứu :
    • Kêu cứu ngay. Một tắc đường hô hấp không được điều trị sẽ gây nên giảm oxy mô (PaCO2 thấp) với nguy cơ bị những thương tổn do giảm oxy mô (lésion hypoxique) ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và ngay cả tử vong.
    • Trong tất cả các trường hợp, đòi hỏi những phương pháp đơn giản để mở các đường khí (những thủ thuật khai thông đường khí, hút, thiết đặt một canun khẩu hầu hay tỵ hầu). Nội thông khí quản có thể cần thiết trong trường hợp thất bại.

  • Cấp oxy nồng độ cao.

    • Cấp oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ với một réservoir. Đảm bảo rằng lưu lượng oxy đầy đủ (thường > 10 L/phút) để ngăn cản không cho réservoir bị xẹp. Nếu khí quản bệnh nhân được nội thông, phải cho oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ và quả bóng.
    • Trong trường hợp suy hô hấp cấp tính, phải duy trì Pa02 ở những trị số bình thường nếu có thể được (khoảng 100 mmHg). Nếu không có khí huyết động mạch, phải sử dụng pulse-oxymètre để hướng dẫn oxy liệu pháp. Một độ bảo hoà bình thường là 97-100%. Nơi vài bệnh nhân, điều này không thể thực hiện được, do đó sẽ phải chấp nhận những trị số thấp hơn, ví dụ ít nhất trên 60 mmHg hay một độ bảo hòa 90% ở pulse-oxymètre.


    b/ Breathing

    Trong khi đánh giá tức thời tình trạng hô hấp, điều sinh tử là phải chẩn đoán và điều trị ngay những tình huống đe dọa tính mạng, ví dụ cơn hen phế quản nặng, phù phổi, tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn máu màng phổi nặng.


    1. Nhìn, nghe, cảm thấy đối với những dấu hiệu cổ điển của suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) : chảy mồ hôi, xanh tía trung tâm, sự sử dụng các cơ phụ hô hấp, thở bằng bụng (respiration abdominale).
    2. Đếm tần số hô hấp. Tần số bình thường là 12 đến 20 hơi thở mỗi phút. Một tần số hô hấp tăng cao hay đang gia tăng là một dấu hiệu của suy kiệt hô hấp và có thể báo động rằng bệnh nhân có thể trở nên xấu hơn đột ngột.
    3. Đánh giá độ sâu của mỗi cử động hô hấp, loại và nhịp hô hấp và đánh giá xem cử động của lồng ngực có đối xứng mọi phía hay không.
    4. Hãy ghi nhận mọi biến dạng của lồng ngực (điều này có thể làm gia tăng nguy cơ trở nên xấu hơn trong khả năng thở bình thường) ; hãy tìm kiếm những dấu hiệu gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (pression veineuse jugulaire) (ví dụ khi bị hen phế quản thể nặng hay tràn khí màng phổi dưới áp lực ; ghi nhận sự hiện diện của các ống dẫn lưu ngực và đảm bảo rằng chúng thông suốt ; hãy nhớ rằng một sự căng bụng có thể giới hạn các hoạt động của cơ hoành và do đó làm gia trọng tình trạng suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire).
    5. Phải ghi nhận nồng độ oxy được thở vào (tính bằng %) được cho nơi mỗi bệnh nhân cũng như Sp02 được đo bởi pulse-oxymètre (bình thường 97-100%). Một độ bảo hòa bình thường nơi một bệnh nhân nhận oxy không nhất thiết chỉ rõ một tình trạng thông khí thích đáng. Pulse-oxymètre phát hiện oxygénation nhưng không thể phát hiện một tăng thán huyết (hypercapnie). Nếu bệnh nhân nhận oxy, Sa02 có thể bình thường trước một pCO2 rất cao.
    6. Phải nghe những tiếng thở của bệnh nhân ở cách mặt bệnh nhân một khoảng cách nhỏ : những tiếng hô hấp thuộc loại gargouillement (tiếng òng ọc) chỉ rõ sự hiện diện của các chất tiết nơi các đường dẫn khí, thường được gây nên do bệnh nhân không có khả năng ho một cách có hiệu quả hay bệnh nhân không thể thở sâu. Một tiếng thở rít (stridor) hay một tiếng huýt (sifflement) gợi ý một sự tắc bán phần nhưng có ý nghĩa của đường khí.
    7. Phải gõ lồng ngực : một sự tăng vang âm (hyperrésonnance) có thể gợi ý một tràn khí màng phổi ; một âm đục thường gợi ý một vùng đông đặc phổi hay sự hiện diện của dịch phế mạc.
    8. Phải thính chẩn ngực : một tiếng thổi ống (souffle tubaire) chỉ rõ một sự đông đặc phổi (condensation pulmonaire) với các đường hô hấp thông suốt ; những tiếng thở vắng hay giảm gợi ý tràn khí màng phổi hay sự hiện diện của dịch màng phổi hay một đông đặc phổi được gây nên bởi một tắc phế quản hoàn toàn.
    9. Phải kiểm tra vị trí của khí quản nơi khoang trên ức (espace sus-sternal) : một sự lệch về một phía chỉ rõ một sự chuyển trung thất (shift médiastinal) (tràn khí màng phổi, xơ hóa phổi hay dịch màng phổi).
    10. Phải ấn chẩn thành ngực để tìm kiếm một khí phế thủng dưới da hay những tiếng lạo xạo (gợi ý tràn khi màng phổi cho đến khi có bằng cớ ngược lại).
    11. Điều trị đặc hiệu của một thương tổn hô hấp tùy thuộc chủ yếu vào nguyên nhân của nó. Tuy nhiên mỗi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch đều phải nhận oxy. Đối với những bệnh nhân bị suy phổi mãn tính tắc (BPCO), những nồng độ tăng cao của oxy có thể làm giảm áp sự hô hấp. Tuy nhiên những bệnh nhân này cũng chịu những thương tổn cơ quan hay một ngừng tim nếu nồng độ oxy trong máu đạt những trị số quá thấp. Đối với những bệnh nhân này, phải nhắm đến một PaO2 và một độ bảo hòa oxy thấp hơn bình thường. Một mục đích đúng đắn sẽ là một PaO2 60 mmHg hay một độ bảo hòa 90-92% khi đo bằng oxymètre.
    12. Nếu chiều sâu hay tần số của các cử động hô hấp của bệnh nhân được đánh giá là không thích đáng hay không có, phải sử dụng một mặt nạ với ballon hay một thông khí bằng mặt nạ bỏ túi (ventilation au masque đe poche) để cải thiện oxygénation và sự thông khí trong khi gọi giúp để có được một ý kiến chuyên khoa hơn.


    c/ Tuần Hoàn.

    Đối với tất cả các cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, phải dự kiến giảm thể tích máu như là nguyên nhân nguyên phát của choáng, cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Trừ phi có những dấu hiệu hiển nhiên của một nguyên nhân tim, phải thực hiện một làm đầy tĩnh mạch (remplissage intraveineux : bù dịch) đối với mỗi bệnh nhân với đầu chi lạnh và tim nhịp nhanh. Nơi những bệnh nhân ngoại khoa, phải loại bỏ nhanh chóng một xuất huyết (được thể hiện ra ngoài hay xuất huyết nội). Phải nhắc lại rằng những vấn đề hô hấp, như tràn khí màng phổi dưới áp lực, cũng có thể ảnh hưởng lên tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân.


    1. Hãy nhìn sắc màu của các bàn tay và của các ngón tay : Chúng màu xanh, hồng, tái hay xuất mồ hôi ?
    2. Đánh giá nhiệt độ của các chi bằng cách sờ vào các bàn tay của bệnh nhân : chúng lạnh hay nóng ?
    3. Đo thời gian làm đầy mao mạch (temps de remplissage capillaire). Đè da trong 5 giây trên lòng móng ở mức tim (hay đúng ở phía trên) với một sự đè đủ để làm trắng lòng của móng tay. Phải đo thời gian cần thiết để da trở lại màu của da lân cận sau khi đã thôi đè ép. Trị số bình thường thường dưới 2 giây. Một thời gian làm đầy mao mạch kéo dài gợi ý một tình trạng thông máu ngoại biên không thích đáng. Những yếu tố khác (một môi trường lạnh, một sự chiếu sáng không đầy đủ, tuổi cao) cũng có thể kéo dài thời gian làm đầy mao mạch.
    4. Đánh giá tình trạng của các tĩnh mạch : chúng có thể hơi cương máu (turgescent) hay xẹp khi có giảm thể tích máu.
    5. Đếm tần số mạch của bệnh nhân (hay tốt hơn là tần số tim).
    6. Ấn chẩn các mạch ngoại biên và trung tâm, đánh giá sự hiện diện, tần số, chất lượng, tính chất đều đặn và đối xứng của chúng. Các mạch trung tâm khó bắt gợi ý một lưu lượng tim rất bị suy giảm trong khi một mạch nhảy (pouls bondissant) có thể gợi ý một sepsis.
    7. Đo huyết áp của bệnh nhân. Ngay cả trong tình trạng choáng, huyết áp có thể bình thường, bởi vì các cơ chế bù có thể làm gia tăng sức cản ngoại biên, đáp ứng lại một sự giảm của lưu lượng tim. Một huyết áp trương tâm thấp gợi ý một sự giãn động mạch (thí dụ choáng phản vệ hay sepsis). Một áp suất mạch (pression de pouls) hẹp (hiệu số giữa huyết áp thu tâm và trương tâm ; bình thường giữa 25-45 mmHg) gợi ý một sự co mạch động mạch (choáng do tim hay giảm thể tích) và có thể xảy ra với một loạn nhịp nhanh.
    8. Thính chẩn tim. Có một tiếng thổi hay một tiếng cọ ngoại tâm mạc hay không ? Những tiếng tim có khó nghe hay không ? Tần số tim được cảm nhận có tương ứng với mạch được ấn chẩn hay không ?
    9. Tìm kiếm những dấu hiệu khác của suy tim, như một sự giảm của tình trạng tri giác và, nếu bệnh nhân được đặt ống thông tiểu, một sự thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).
    10. Tìm kiếm một cách cẩn thận những dấu hiệu xuất huyết ngoại, từ vết thương hay ống dẫn lưu hay những bằng cớ xuất huyết bị che dấu (ngực, trong phúc mạc, sau phúc mạc hay tiêu hóa). Những trường hợp mất máu trong ngực, trong bụng hay khung chậu có thể quan trọng, mặc dầu các ống dẫn lưu trống rỗng.
    11. Điều trị đặc hiệu một trụy tim mạch tùy thuộc vào nguyên nhân của nó nhưng phải bao gồm một sự làm đầy thể tích (remplissage volémique), một sự kiểm soát các nơi xuất huyết và sự tái lập thông máu nơi các mô. Phải tìm kiếm những dấu hiệu gợi ý một tình huống đe dọa tức thời mạng sống, ví dụ một chèn ép tim, một xuất huyết ồ ạt hay dai dẳng, một choáng nhiễm khuẩn và phải điều trị một cách khẩn cấp.
    12. Thiết đặt ít nhất một đường tĩnh mạch cỡ lớn (14 hay 16G). Sử dụng những cathéter lớn và ngắn, bởi vì chúng cho phép lưu lượng máu chảy cao nhất.
    13. Lấy máu để làm bilan máu thường quy (huyết học, sinh hóa, đông máu, cấy máu và tính tương hợp của máu) trước khi tiêm truyền tĩnh mạch dịch.
    14. Nếu bệnh nhân có huyết áp bình thường, hãy làm đầy nhanh thể tích (trong 5 đến 10 phút) với 500 ml một dung dịch cristalloide được sưởi ấm. Hãy cho 1 L nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp. Sử dụng những thể tích nhỏ hơn (250ml) đối với những bệnh nhân được biết bị suy tim và thực hiện một monitoring nghiêm chỉnh (nghe phổi để tìm những ran nổ, dự kiến đo áp suất tĩnh mạch trung tâm).
    15. Khám lại tần số tim và huyết áp một cách đều đặn (mỗi 5 phút) cho đến khi bệnh nhân lấy lại một huyết áp bình thường hay nếu huyết áp bình thường không được biết, hãy nhắm một huyết áp tâm thu trên 100mmHg.
    16. Nếu bệnh nhân không cải thiện, lập lại trắc nghiệm thể tích (test volémique : fluid challenge).
    17. Nếu những dấu hiệu và triệu chứng suy tim (khó thở, tim nhịp nhanh, áp suất tĩnh mạch trung tâm gia tăng, phát hiện một B3 hay những ran nổ lúc thính chẩn) xuất hiện, hãy giảm tốc độ làm đầy hay ngừng cung cấp dịch. Tìm kiếm những phương tiện khác cải thiện sự thông máu mô (inotropes hay các thuốc tăng áp mạch)
    18. Nếu bệnh nhân đau ngực và bị nghi hội chứng động mạch vành, phải thực hiện một điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm và điều trị với oxy, các dẫn xuất nitré, aspirine, morphine.


    d/ Disability - Thăm Khám Thần Kinh.

    Những nguyên nhân thông thường của rối loạn tri giác gồm có tình trạng giảm oxy mô nặng, một tăng thán huyết, một giảm thông máu não bộ hay việc cho các thuốc an thần và thuốc giảm đau mới đây.


    1. Xem lại và điều trị : loại bỏ hay điều trị một giảm oxy mô và hạ huyết áp.
    2. Kiểm tra sự điều trị bệnh nhân, tìm kiếm một sự giảm tình trạng tri giác gây nên bởi những thuốc có thể đảo ngược được với khả năng dùng những chất đối kháng. Hãy cho một chất đối kháng khi thích hợp (ví dụ naloxone để điều trị ngộ độc opiacés.
    3. Khám đồng tử (kích thước, sự đối xứng và sự phản ứng đối với ánh sáng).
    4. Thực hiện một sự đánh giá sớm và nhanh tình trạng tri giác bằng sử dụng phương pháp AVPU : sự thức tỉnh (Alert), sự đáp ứng đối với những kích thích âm thanh (Vocal), đáp ứng đối với những kích thích đau đớn (Pain) hay không đáp ứng (Unresponsive) đối với tất cả mọi kích thích. Có thể dùng điểm số Glasgow.
    5. Đo đường huyết bằng glucomètre hay một tigette để loại bỏ giảm đường huyết (hypoglycémie) ; trong trường hợp hạ đường huyết, hãy cho 50 ml một dung dịch glucose 10% bằng đường tĩnh mạch.
    6. Đặt bệnh nhân mất tri giác ở tư thế nghiêng bên an toàn (en postion latérale de sécurité) nếu các đường hô hấp không được bảo vệ.


    e/ Exposure : CỞI HẾT QUẦN ÁO

    Để khám bệnh nhân một cách đúng đắn, phải cởi hết quần áo nếu cần. Hãy tôn trọng sự thẹn thùng của bệnh nhân và giảm thiểu sự mất nhiệt.

    III/ NHỮNG THÔNG TIN BỔ SUNG.


    1. Thực hiện sự hỏi bệnh hoàn chỉnh về những tiền căn của bệnh nhân, qua chính bệnh nhân, những người thân hay bạn bè hay một thành viên khác của nhân viên.
    2. Xem lại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân :

      • Khảo sát những trị số của những tham số lâm sàng và xem những khuynh hướng.
      • Kiểm tra xem những loại thuốc quan trọng thường dùng đã được kê đơn và đã được cho thật sự hay không.

  • Xem lại những kết quả xét nghiệm hay những thăm khám thần kinh.
  • Xác định mức độ điều trị mà bệnh nhân cần (phòng bệnh viện, đơn vị hồi sức tăng cường).
  • Ghi lại một cách hoàn chỉnh vào trong hồ sơ của bệnh nhân những dữ kiện, sự đánh giá và điều trị đã được thực hiện. Ghi chú những đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị được đề nghị.
  • Dự kiến điều trị xác định của bệnh lý nguyên nhân của bệnh nhân.

    NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :

    • Phần lớn các bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện có những dấu hiệu báo trước trước khi ngừng tim.
    • Một sự nhận biết sớm và một sự điều trị những bệnh nhân trong tình trang nguy kịch có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim-hô hấp.
    • Những vấn đề của đường dẫn khí, hô hấp và tuần hoàn có thể gây nên một ngừng tim-hô hấp.
    • Sử dụng phương pháp ABCDE để đánh giá và điều trị những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (29/12/2010)

    Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009
    =============================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, August 18, 2012 9:18:17 PM(UTC)  | Reason: Not specified

  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #3 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:20:01 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 3
    HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
    (SYNDROME CORONARIEN AIGU)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH



    I/ NHẬP ĐỀ.

    Mặc dầu một hồi sức nhanh chóng mang lại những cơ may hồi phục tốt hơn sau một ngừng tim, nhưng ngăn ngừa ngừng tim xảy ra mỗi khi có thể được rõ ràng là tốt hơn. Phần lớn các ngừng tim được gây nên bởi một một bệnh động mạch vành trong bối cảnh của một hội chứng động mạch vành cấp tính (SCA : syndrome coronarien aigu). Chính vì thế, điều quan trọng là người cấp cứu ALS phải hiểu để làm sao nhận biết một hội chứng động mạch vành cấp tính, làm sao đánh giá một bệnh nhân bị hội chứng này và những điều trị nào có thể làm giảm nguy cơ ngừng tim và tử vong.

    II/ ĐỊNH NGHĨA VÀ BỆNH SINH.

    Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm :

    • Cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable)
    • Nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST
    • Nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST


    Những hội chứng lâm sàng khác nhau này là một phần của một chuỗi liên tục (un continuum) của cùng một quá trình bệnh lý.

    Trong đại đa số các trường hợp, quá trình này được khơi mào bởi một vết nứt nơi một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome) nằm trong một động mạch vành, điều này kích thích :
    • một sự xuất huyết trong mảng xơ mỡ, gây nên một sự gia tăng kích thước của mảng và một sự thu giảm khẩu kính của động mạch.
    • một sự co các cơ trơn của thành động mạch, dẫn đến một sự co thắt bổ sung của lòng động mạch.
    • sự tạo thành một cục huyết khối (thrombus) ở bề mặt của mảng xơ mỡ, điều này có thể vĩnh viễn dẫn đến một sự co thắt bổ sung hay hoàn toàn của lòng động mạch hay dẫn đến một cục nghẽn mạch (embole) ở phần xa động mạch vành.


    1/ CƠN ĐAU THẮT NGỰC (ỔN ĐỊNH VÀ KHÔNG ỔN ĐỊNH) (ANGOR STABLE ET INSTABLE).

    Cơn đau thắt ngực là một cơn đau hay một cảm giác khó chịu, gây nên bởi một sự thiếu máu cục bộ cơ tim và thường được cảm thấy ở giữa ngực như là một sự siết chặt (constriction) hay một đau đớn thuộc loại khó tiêu hóa. Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau/khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một trong hai cánh tay (thường là tay trái) và về phía sau hay thượng vị. Vài bệnh nhân cảm thấy sự khó chịu ưu tiên nơi một trong những vùng này hơn là ở ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy nó như là một khó chịu hơn là một sự đau đớn. Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực đôi khi được kèm theo bởi nôn/mửa và đôi khi có thể được giải thích lầm như là một sự khó tiêu. Một cơn đau thuộc loại này, được gây nên bởi một gắng sức và biến mất một cách ngẫu nhiên khi sự gắng sức được dừng lại, được gọi là cơn đau thắt ngực gắng sức ổn định (angor stable d’effort) và không phải là một hội chứng động mạch vành cấp tính.

    Trái lại cơn đau thắt ngực không ổn định được định nghĩa bởi một trong những điều sau đây :

    • Cơn đau thắt ngực gắng sức xảy ra trong nhiều ngày với sự gia tăng tần số, gây nên bởi những gắng sức càng ngày càng ít quan trọng. Điều này cũng được gọi là angor crescendo.
    • Cơn đau thắt ngực xảy ra một cách tái diễn và không đoán trước được, không có liên quan đặc hiệu với sự gắng sức. Những cơn đau này có thể xảy ra tương đối ngắn ngủi (vài phút) và thụt lùi một cách ngẫu nhiên hay phải nhờ đến các dẫn xuất nitré cho dưới lưỡi để cơn đau thôi đi trước khi tái xuất hiện vài giờ sau đó.
    • một cơn đau ngực kéo dài, không có yếu tố nguyên nhân, làm nghĩ đến một nhồi máu cơ tim, nhưng không có bất thường điện tâm đồ hay sinh học điển hình của nhồi máu.


    Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, điện tâm đồ có thể :

    1. bình thường
    2. cho thấy những chứng cớ của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (hạ đoạn ST)
    3. cho thấy những bất thường không đặc hiệu (thí dụ sự đảo ngược của sóng T).


    Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, các men tim thường nhất là bình thường (nhưng nên nhớ rằng cũng có những nguyên nhân khác với nhồi máu cơ tim gây nên một sự tăng cao các men cơ như các CPK), và không có sự gia tăng troponine hay rất tối thiếu. Nơi những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định, những bất thường điện tâm đồ, nhất là sự hạ xuống của đoạn ST, hay sự gia tăng của troponine là những chỉ dấu của một nguy cơ gia tăng bị những biến cố động mạch vành khác. Sự gia tăng của troponine cũng thể hiện một nguy cơ gia tăng và nguy cơ này tỷ lệ với nồng độ của troponine. Tuy nhiên, một điện tâm đồ bình thường và một nồng độ troponine bình thường không nhất thiết có nghĩa là một bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định không có nguy cơ cao bị một tai biến động mạch vành khác có tiềm năng nghiêm trọng. Chính chỉ khi điện tâm đồ và những yếu tố nguy cơ khác (bao gồm troponine) là bình thường, và khi bilan bổ sung (thí dụ một épreuve d’effort) không cho thấy bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ có thể đảo ngược, mà khi đó những nguyên nhân khả dĩ khác của đau ngực cấp tính có thể được xét đến nếu bệnh sử ban đầu gợi ý một cơn đau thắt ngực không ổn định.

    2/ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ NÂNG CAO ĐOẠN ST (NSTEMI).

    Một nhồi máu cơ tim trong trường hợp điển hình biểu hiện bởi một cơn đau ngực, được cảm thấy như một vật nặng (un poids) hay một sự siết lại (un serrement) hay một sự khó chịu (inconfort) giống với chứng khó tiêu (indigestion), thường kéo dài trong ít nhất 20 đến 30 phút, thậm chí lâu hơn. Cơn đau /hay khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một hay hai cánh tay (thường hơn là cánh tay trái) và ra sau hay về phía thượng vị. Vài bệnh nhân cảm thấy một sự khó chịu (une gêne) ưu tiên nơi một trong những vùng này, hơn là nơi ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy như một sự khó chịu hơn là một sự đau đớn thật sự. Cũng như nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực (angor) đôi khi được đi kèm bởi nôn/mửa và đôi khi được giải thích lầm lẫn như là một sự khó tiêu.

    Vài bệnh nhân có những triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim cấp tính nhưng với những bất thường điện tâm đồ không đặc hiệu (thường là hạ đoạn ST và/hoặc đảo ngược sóng T). Đối với một bệnh nhân có một bệnh sử gợi ý Hội chứng động mạch vành cấp tính và với các kết quả xét nghiệm cho thấy một sự gia tăng rõ rệt của troponine (có hay không có gia tăng các men tim), điều này chỉ cho thấy một thương tổn cơ tim đã xuất hiện. Điều này được gọi là NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction). Trong tình huống này ít có khả năng đã xảy ra một tắc hoàn toàn và đột ngột của động mạch nguyên nhân so với một nhồi màu với nâng cao đoạn ST (STEMI).

    Lượng troponine hay men cơ tim được phóng thích phản ánh mức độ lan rộng của các thương tốn cơ tim. Vài trong số những bệnh nhân này có một nguy cơ rất cao tiến triển thành tắc động mạch vành, một thương tổn cơ tim lan rộng hay một tử vong do loạn nhịp đột ngột. Nguy cơ này cao nhất trong những giờ, ngày và tháng đầu sau biến cố chủ yếu và giảm dần với thời gian.

    NSTEMI và cơn dau thắt ngực không ổn định được cùng xếp loại như “ Hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST ” bởi vì điều trị hai thực thể bệnh lý chủ yếu như nhau và khác với điều trị của STEMI ở nhiều điểm. Điều trị chủ yếu đuoc căn cứ trên sự tăng cao của nguy cơ.

    3/ NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST (STEMI).

    Một bệnh sử đau ngực cấp tính điển hình của một nhồi máu cơ tim, kèm theo một tăng cao cấp tính của đoạn ST ở điện tâm đồ 12 chuyển đạo là cơ sở của chẩn đoán một nhồi máu cơ tim với đoạn ST được nâng cao (STEMI).

    Những dữ kiện này hầu như luôn luôn chỉ rõ một thương tổn cơ tim tiến triển hậu quả cua một tắc hoàn toàn của động mạch vành chịu trách nhiệm (sau một sự rạn nứt ban đầu của một xơ mỡ). Không điều trị, có khả năng thương tổn cơ tim trong lãnh thổ của động mạch bị tắc sẽ tiến triển, điều này thường sẽ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của các sóng Q ở điện tâm đồ. Trong giai đoạn cấp tính của STEMI, có một nguy cơ quan trọng bị tim nhịp nhanh thất hay rung thất cũng như chết đột ngột.

    III/ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH.

    1/ Bệnh Sử

    Một bệnh sử đúng đắn là giai đoạn chủ yếu đầu tiên để xác lập chẩn đoán, nhưng có nhiều khả năng sai lầm. Vài bệnh nhân (nhất là những người già, những bệnh nhân đái đường, vào thời kỳ quanh giải phẫu) có thể phát triển một hội chứng động mạch vành cấp tính mà không có cơn đau ngực đáng kể. Cơn đau của cơn đau thắt ngực (angor) hay của nhồi máu cơ tim thường được bệnh nhân lẫn thầy thuốc cho là do khó tiêu (indigestion). Những triệu chứng như ợ hơi (éructation), nôn hay mửa không có một ích lợi gì trong chẩn đoán phân biệt một cơn đau do tim với một chứng khó tiêu. Tất cả đều có thể đi kèm cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.

    2/ Khám lâm sàng

    Lợi ích của khám lâm sàng thường là tương đối trong chẩn đoán một hội chứng động mạch vành cấp tính. Một cơn đau mức độ quan trọng, dầu nguồn gốc là ở đâu chăng nữa, có thể gây nên phần lớn các dấu hiệu lâm sàng, như chảy mồ hôi, xanh tái, và tim đập nhanh ; những dấu hiệu này thường đi kèm hội chứng động mạch vành cấp tính. Thăm khám lâm sàng có thể xác định một nguyên nhân hiển nhiên khác của đau ngực (thí dụ một sự nhạy cảm nặng khu trú nơi thành ngực ).

    Khám lâm sàng có thể nhận diện những bất thường quan trọng khác (thí dụ một tiếng thổi của tim hay những dấu hiệu tim mất bù), có thể ảnh hưởng lên sự lựa chọn những xét nghiệm để thực hiện bilan hay điều trị. Nơi những bệnh nhân bị đau ngực cấp tính, không nên quên kiểm tra xem có những bằng cớ của lóc động mạch chủ (dissection aortique), đặc biệt là nếu một liệu pháp tan huyết khối được dự kiến. Sự hiện diện của lóc động mạch chủ có thể được gợi y bởi những dấu hiệu lâm sàng nhưng một sự mất mạch hay một sự bất đối xứng của các mạch đập trong các chi trên, một bất túc van động mạch chủ nghiêm trọng hay những dấu hiệu của tai biến mạch máu não (động mạch cảnh).Một lóc động mạch chủ sẽ được nghi ngờ nơi một bệnh nhân có cơn đau ngực nghiêm trọng kèm theo hạ huyết áp rõ rệt, nhưng không có bằng cớ rõ ràng của nhồi máu cơ tìm trên điện tầm đồ. Tuy nhiên nơi một bệnh nhân với một bệnh sử tốt và những dấu hiệu điển hình của STEMI trên điện tâm đồ, không nên trì hoãn liệu pháp tái thông máu (thérapie de perfusion) nếu không có bằng cớ lâm sàng mạnh để biện minh những thăm khám trước nhằm tìm một lóc động mạch chú khả dĩ xảy ra.

    Thăm khám lâm sàng ban đầu cũng có thể được dùng như là một quy chiếu, và như thế cho phép phát hiện những biến đổi sau này, hoặc do sự tiến triển của bệnh hoặc do sự đáp ứng với điều trị được thực hiện.

    Cũng phải nghi ngờ một nhồi máu cơ tim lan rộng của tâm thất phải nơi những bệnh nhân với một STEMI dưới hay sau. Những bệnh nhân này có áp suất tính mách cổ tăng cao nhưng không có triệu chứng phù phổi.

    Dấu hiệu Kussmau có thể dương tính (áp suất tĩnh mạch cổ gia tăng khi thở vào). Những bệnh nhân này thường hạ huyết áp.

    3/ Bilan lâm sàng


    a/ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

    Một điện tâm đồ 12 chuyển đạo phải được ghi ngay khi nào có thể được trong giai đoạn xử trí ban đầu và sau đó để đánh giá sự tiến triển của hội chứng động mạch vành cấp tính và sự đáp ứng với điều trị. Sự hiện diện của những bất thường điện tâm đồ trên đường ghi ban đầu thường sẽ xác nhận chẩn đoán của hội chứng động mạch vành cấp tính và gợi ý điều trị thích hợp, đặc biệt là nếu những bất thường được biết là đã không hiện diện trên một đường ghi trước đây.

    Điện tâm đồ cũng là một thành phần cơ bản để đánh giá nguy cơ và lên kế hoạch điều trị trung và dài hạn. Thí dụ, sự hiện diện của một nâng cao cấp tính của đoạn ST (une élévation aigue du segment ST) hay của một bloc nhánh trái mới xảy ra nơi một bệnh nhân với một bệnh sử điển hình nhồi máu cơ tim là những chỉ định để khởi đầu một điều trị nhằm khai thông trở lại động mạch vành bị bít, hoặc bằng liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse), hoặc bằng angioplastie coronaire cấp cứu (angioplastie nguyên phát).

    Ngược lại, sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST (un sous décalage du segmant ST) gợi ý một lợi ích thấp khi điều trị với thuốc làm tan huyết khối (traitement par thrombolytiques), dầu cho chẩn đoán cuối cùng là cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim. Đối với một cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable), sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST chỉ rõ một nguy cơ cao hơn tiến triển thành những tai biến mạch vành khác, so với trường hợp không có sự hạ thấp của đoạn ST. Những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn này cần một điều trị nội khoa tức thời (thí dụ héparine có trọng lượng phân tử thấp, aspirine, clopidogrel, bêta-bloquant, inhibiteurs des glycoprotéines IIB-IIIA) cũng như một thăm dò sâu rộng bởi chụp động mạch vành (coronarographie) và có lẽ một can thiệp tái tạo mạch bởi angioplastie hay giải phẫu.

    Điện tâm đồ cung cấp những thông tin về vị trí và mức độ lan rộng của thương tổn cơ tim khi bị nhồi máu. Điều này là quan trọng bởi vì vị trí và mức độ lan rộng của thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) hay của hoại tử ảnh hưởng lên tiên lượng và trong vài trường hợp, lên sự lựa chọn của điều trị :

    • Một nhồi máu cơ tim trước hay trước-vách ngăn (infarctus antérieur ou antéro-septal) thường được thấy trong những chuyển đạo V1-V4 và gần như luôn luôn được gây nên bởi một thương tổn của động mạch liên thất truớc (artère interventriculaire antérieure). Một nhồi máu cơ tim trước có một tiên lượng ít tốt hơn và có nhiều nguy cơ hơn gây nên một sự biến đổi của chức năng tâm thất trái. Vậy những bệnh nhân này được hưởng nhiều hơn một điều trị tái thông máu (traitement par reperfusion) và inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
    • Một nhồi máu dưới (infarctus inférieur) thường được thấy trong những chuyển đạo II, III và AVF và thường là do một thương tổn của một động mạch vành phải hay, ít thường hơn, của động mạch mũ (artère circonflexe).
    • Một nhồi máu bên (infarctus latéral) thường được thấy trong những chuyển đạo V5-V6 và/hoặc I và AVL (đôi khi ALV đơn độc) và thường được gây nên bởi một thương tổn của động mạch mũ (circonflexe) hay của nhánh chéo (branche diagonale) phát xuất từ động mạch liên thất trước.
    • Một nhồi máu cơ tim sau (infarctus postérieur) thường được nhận biết nhờ những biến đổi phản chiếu (modifications en miroir), được thấy nơi những chuyển đạo trước. Thí dụ, một một sự hạ xuống của đoạn ST trong những chuyển đạo trước chứng tỏ một sự nâng cao của đoạn ST trong chuyển đạo sau và sự phát triển của một sóng R nổi trội (une onde R proéminente) ở những chuyển đạo trước chứng tỏ một sóng Q ở chuyển đạo sau. Điều này thường cũng được gây nên bởi một thương tổn của động mạch vành phải nhưng cũng có thể được gây nên bởi một thương tổn của động mạch mũ nơi những người mà động mạch này cung cấp máu cho phần lớn của phần sau của tâm thất trái và của vách ngăn. Sự nghi ngờ một nhồi máu sau có thể được xác nhận bằng cách làm lại điện tâm đồ với những chuyển đạo sau. Những chuyển đạo này (V8, V9 và V10) được đặt trên một đường ngang xung quanh ngực, bằng cách tiếp tục từ V6 (đường nách giữa), rồi V7 (đường nách sau). V9 nằm bên trái của cột sống, V8 nằm giữa V7 và V9 và V10 ở phía phải của cột sống.


    Nhồi máu tâm thất phải có thể hiện diện đối với 1/3 những bệnh nhân với STEMI dưới hay sau. Một nhồi máu tâm thất phải có thể được thấy trên một điện tâm đồ quy ước 12 chuyển đạo khi sự nâng cao của đoạn ST trong chuyển đạo V1 đi kèm một STEMI dưới hay sau. Phải sử dụng những chuyển đạo phía phải,V4R có thể đặc biệt hữu ích trong sự phát hiện của một nhồi máu tâm thất phải. Một siêu âm tim hai chiều cũng rất hữu ích. Chẩn đoán nhồi máu lan rộng của tâm thất phải được gợi ý bởi sự hạ huyết áp đáp ứng với truyền dịch và bởi những dấu hiệu áp suất tĩnh mạch trung tâm cao (như tĩnh mạch cổ căng phồng) nhưng không có sung huyết phổi. Đối với những bệnh nhân này, phải tránh cho các nitrates.

    Sự hạ xuống của đoạn ST và sự đảo ngược của sóng T, có thể xuất hiện trong STEMI, ít liên quan một cách rõ ràng với định vị của các thương tổn của cơ tim hơn là những thay đổi trong STEMI. Cũng phải nhớ rằng sự sử dụng những chuyển đạo được biến đổi để ghi điện tâm đồ có thể làm biến đổi hình thái của điện tâm đồ 12 chuyển đạo và đặc biệt chuyển đạo dưới biến đổi có thể không cho thấy hoạt động điện thật sự từ thành dưới của tâm thất trái.

    4/ Các xét nghiệm

    Các xét nghiệm cho phép giúp chẩn đoán và đánh giá nguy cơ nơi những bệnh nhân này.

    a/ Troponine tim (troponine I-troponine T)

    Các troponine, đặc hiệu cho tim, là những thành phần của cấu trúc co rút của những tế bào cơ tim. Bởi vì các nồng độ của troponine trong máu không thể phát hiện được nơi những người lành mạnh và cũng bởi vì các troponine đặc hiệu cho tim, được định lượng hiện nay không phải nguồn gốc ngoài tim, do đó các troponine là những chỉ dấu rất nhạy cảm và đặc hiệu của một thương tổn cơ tim. Lợi ích chính của troponine là giúp đánh giá nguy cơ. Trong trường hợp cơn đau thắt ngực không ổn định, một troponine tăng cao từ 6 đến 8 giờ sau khi bắt đầu cơn đau chỉ rõ một nguy cơ gia tăng bị tai biến động mạch vành trong tương lai, so với một nồng độ troponine bình thường (nghĩa là không thể phát hiện được). Sự phối hợp của một sự hạ xuống đoạn ST ở điện tâm đồ với một nồng độ troponine tăng cao xác định một nhóm đặc biệt có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim trong tương lai và tử vong bởi chết đột ngột.

    Sự phóng thích troponine tự nó không chỉ một chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính. Sự phóng thích troponine là một chỉ dấu của nguy cơ và phải được xem như là dấu hiệu của một NSTEMI chỉ khi nào bệnh sử cho thấy một xác suất cao nhồi máu cơ tim. Troponine có thể tăng cao trong nhiều tình trạng khác, ví dụ một viêm cơ tim, một suy tim cấp tính hay mãn tính, một loạn nhịp nhanh kéo dài, một nghẽn mạch phổi, một suy thận và sepsis cấp tính. Cũng như mọi dữ kiện lâm sàng khác, điều thiết yếu là kết quả của định lượng troponine phải được giải thích trong khung cảnh của bệnh sử lâm sàng.

    Vẫn còn tồn tại một bàn cãi về nồng độ troponine cho phép xác định (trong một bối cảnh lâm sàng tương hợp và với một điện tâm đồ gợi ý) một cách chắc chắn rõ ràng về sự hiện diện của một nhồi máu cơ tim và nếu như những nồng độ ở mức vừa phải của troponine có thể được quan sát trong vài tình huống như là bằng cớ của “ một cơn đau thắt ngực không ổn định với hoại tử cơ tim tối thiểu ”, hơn là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim. Một sự làm sáng tỏ về sau vấn đề này có lẽ sẽ xuất hiện ở mức quốc gia và quốc tế. Ngoài ra, sự điều trị thích đáng các hội chứng động mạch vành cấp tính đang tiến triển nhanh và những công trình nghiên cứu mới cũng như những điều trị mới đang xuất hiện.Các ALS provider được khuyến khích cập nhật hóa kiến thức của mình về những cách thức điều trị mới và những định nghĩa mới được chấp nhận, sẽ hướng dẫn sự đánh giá và điều trị thích đáng những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính.

    b/ Créatine kinase (CK), aspartate transaminases (AST-GOT) và lactate déhydrogénase (LDH).

    Đó là những men được phóng thích bởi cơ tim khi bị thương tổn. Tuy nhiên chúng cũng được phóng thích bởi các cơ xương trong trường hợp các cơ này bị thương tổn hay khi gắng sức vật lý kéo dài và rất mạnh. Để giúp làm sáng tỏ những CK cao trong máu này là nguồn gốc tim hay cơ xương, có thể đo nồng độ CK-MB (iso enzyme đặc hiệu của các CK của tim). Trong nhiều bệnh viện, người ta có thể đo nồng độ CK-MB nhưng đôi khi có thể không được thực hiện một cách thường quy. Sự phóng thích CK cũng có thể là do những tế bào bị thiếu máu nặng nhưng vẫn giữ một tiềm năng hồi phục. Vậy, một sự tăng cao của nồng độ CK nơi một người với hội chứng động mạch vành cấp tính không cho phép phân biệt một cách trung thực một nhồi máu cơ tim không có sóng Q với một cơn đau thắt ngực không ổn định. Tuy nhiên, lượng CK xuất phát từ cơ tim (khi chúng được đo nối tiếp nhau trong 3 ngày) có thể được dùng như là một đo lường phỏng chừng lượng cơ tim bị thương tổn.

    c/ Siêu âm tim

    Thăm khám này có thể hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của loạn năng của tâm thất trái xảy ra do nhồi máu cơ tim. Thăm khám này đặc biệt quan trọng và khẩn cấp để xác nhận sự giãn tâm thất phải và sự suy của chức năng tâm thất phải khi nghi ngờ một nhồi máu lan rộng của tâm thất phải, cũng như để nhận diện vài biến chứng của nhồi máu cơ tim, ví dụ một bất thường của ngăn tâm thất (septum ventriculaire) và một suy van hai lá nghiêm trọng (régurgitation mitrale sévère), hai tình huống có thể cần đến can thiệp ngoại khoa.

    IV/ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ.

    Sự lựa chọn điều trị được xác định chủ yếu bởi nguy cơ xảy ra tức thời của một thương tổn cơ tim lan rộng hay một tai biến mạch vành xảy ra sớm. Sự đánh giá đúng đắn nguy cơ đối với những hội chứng động mạch vành cấp tình cho phép thực hiện sớm điều trị thích đáng nhằm làm giảm nguy cơ này và do đó ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim và chết đột ngot.

    V/ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI

    1/ Những biện pháp chung đối với tất cả những hội chứng động mạch vành cấp tính.

    Một sự đánh giá sơ khởi phải được thực hiện càng nhanh càng tốt và điều trị tức thời phải được bắt đầu để làm giảm nhanh các triệu chứng, giới hạn những thương tổn cơ tim và nguy cơ ngừng tim. Điều trị tổng quát sơ khởi đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính gồm có :

    • Oxygène với lưu lượng cao.
    • Nitroglycérine, thí dụ trinitrate glyceryl dưới lưỡi (thuốc viên hay thuốc xịt).
    • Aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền hay nhai, cho càng nhanh càng tốt.
    • Morphine định chuẩn bằng đường tĩnh mạch, để tránh làm an thần và suy giảm hô hấp.


    Tư thế ngồi sẽ là thoải mái hơn đối với đại đa số các bệnh nhân với đau tim do thiếu máu cục bộ ; trong vài trường hợp, tư thế nằm có thể gây nên hay làm nặng cơn đau. Một chất chống mửa phải được xét đến, nhất là nếu có sự hiện diện của nôn.

    2/ Điều trị những bệnh nhân với sự nâng cao của đoạn ST hay nhồi máu cơ tim với bloc nhánh trái mới xảy ra.

    Mục tiêu là thực hiện một điều trị tái thông máu (traitement de reperfusion) không chậm trễ ; mục đích là khôi phục sự cung cấp máu cho cơ tim chưa bị thương tổn một cách không đảo ngược. Những nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận tính hiệu quả của điều trị tái tưới máu trong sự làm giảm vùng bị nhồi máu, các biến chứng, và tỷ lệ tử vong sau khi bị nhồi máu. Tỷ suất nguy cơ/lợi ích đối với điều trị tái tưới máu là thuận lợi đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị thương tổn cơ tim quan trọng tức thời và tử vong. Liệu pháp tái tưới máu hiệu quả nhất khi được thực hiện sớm sau khởi đầu của nhồi máu cơ tim và lợi ích giảm dần sau đó. 12 giờ sau khởi đầu đau ngực của nhồi máu, những nguy cơ của liệu pháp tái tưới máu sẽ bắt đầu vượt quá lợi ích, bởi vì hầu hết các thương tổn cơ tim do tắc động mạch vành sẽ xảy ra vào lúc này. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của sự đánh giá sớm và chính xác những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên một điều trị bằng thuốc tan huyết khối (thrombolyse) sẽ không làm tái thông thương động mạch bị tắc nơi tất cả các bệnh nhân và điều trị này gây nên một vài nguy cơ xuất huyết, gồm cả xuất huyết não. Sự cần thiết có được sự tái thông máu càng sớm càng tốt vẫn là ưu tiên chính và đối với những bệnh nhân không thể thực hiện một angioplastie nguyên phát như là điều trị ban đầu, thì một điều trị bằng thuốc tan huyết khối có thể mang lại những cơ may tốt hơn có được một sự tái tưới máu sớm.

    a/ LIỆU PHÁP TÁI THÔNG MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH (CORONARY REPERFUSION THERAPY)

    Sự tái thông máu động mạch vành (reperfusion coronaire) có thể đạt được bằng 2 cách khác nhau :

    • PTCA (angioplastie coronaire transluminale percutanée) có thể được sử dụng để khai thông lại động mạch bị tắc. Khi đó ta gọi là PTCA nguyên phát. Chữ viết tắc PCI (Intervention Coronaire Percutanée) có nghĩa tương đương.
    • Điều trị bằng thuốc tan huyết khối (traitement par thrombolytique) có thể được thực hiện trong mục đích làm tan cục huyết khối (thrombus) gây tắc động mạch vành và do đó gây nên nhồi máu.


    Trên lý thuyết, một phẫu thuật bắt cầu động mạch vành-động mạch chủ (PAC : pontage aortocoronaire) có thể được sử dụng để tái lập lượng máu ở trên chỗ tắc, nhưng trên thực tế điều này không thể được thực hiện đủ nhanh để cứu cơ tim và nguy cơ phẫu thuật trong những trường hợp này đặc biệt cao.

    Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị tái thông động mạch vành là sự tái thông này phải đạt được càng nhanh càng tốt sau khi khởi đầu cơn đau. Nguy cơ điều trị thay đổi rất ít với thời gian, nhưng những lợi ích giảm nhanh và lợi ích tối đa được quan sát khi điều trị tái thông máu được thực hiện trong giờ từ khi khởi đầu cơn đau.

    b/ PTCA (ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE PERCUTANEE).

    Phương pháp được khuyến nghị để điều trị tái tưới máu trong trường hợp STEMI là PTCA nguyên phát, miễn là phương pháp này có thể được thực hiện trong 90 phút sau tiếp xúc y khoa đầu tiên. Một hình chụp động mạch vành được thực hiện để nhận diện động mạch vành bị tắc, sau đó một guide được đưa vào xuyên qua cục huyết khối (thrombus) gây tắc, cho phép thiết đặt một quả bóng xẹp hơi (un ballon dégonflé) nơi bị tắc ; quả bóng này sau đó được bơm phồng để tái mở động mạch. Việc thiết đặt một stent trong đoạn động mạch bị tắc đã trở thành một việc làm thông thường nhằm làm giảm nguy cơ hẹp trở lại ở nơi này.

    Những lợi ích của PTCA là :

    • Một sự tái thông máu đáng tin cậy động mạch bị tắc nơi phần lớn các bệnh nhân.
    • Một bằng cớ nhìn thấy được rằng động mạch bị tắc không chỉ đã được mở trở lại, mà còn được mở ở một kích thước bình thường.
    • Một nguy cơ xuất huyết quan trọng ít hơn so với điều trị tan huyết khối.


    Mặc dầu PTCA nguyên phát được làm cho có thể khả dụng hơn để cho phép một điều trị tái thông máu đáng tin cậy, nhưng hạn chế chủ yếu là sự cần thiết túc trực thường trực, 24 giờ mỗi ngày, của một phòng thông tim với đầy đủ nhân viên (salle de cathétérisme staffée) và với một người thao tác được huấn luyện về kỹ thuật này. Khi có vấn đề về một thời hạn để hoạch định angioplastie nguyên phát, thì một liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) có thể mang lại cho bệnh nhân cơ hội tốt hơn để có một tái thông máu sớm nhằm giảm tối đa các nguy cơ.

    Vài chứng cớ dường như cho thấy một vai trò đối với “ PTCA được làm dễ ” (PTCA facilitée), trong đó PTCA được thực hiện sau một liệu pháp tan huyết khối ban đầu, cũng như hiệu quả của một “ PTCA de sauvetage ”, trong đó PTCA được thực hiện khi người ta nghi ngờ rằng liệu pháp tan huyết khối được thực hiện lúc ban đầu đã không cho phép khai thông động mạch bị tắc, hay khi có một chứng cớ rằng một sự tắc trở lại đã xảy ra sau một liệu pháp tan huyết khối ban đầu hiệu quả.

    c/ TRỊ LIỆU TAN HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE)

    Trong những công trình lâm sàng rộng lớn, trị liệu tan huyết khối đã tỏ ra có khả năng mang lại một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong khi được cho trong những giờ đầu sau khi xảy ra những cơn đau của nhồi máu cơ tim. Một trong những ưu điểm chính của trị liệu tan huyết khối là liệu pháp này không cần một phòng thông tim túc trực (salle de cathétérisme cardiaque) để được sử dụng cũng như một người thao tác có kinh nghiệm về angioplastie.

    Liệu pháp tan huyết khối tiền bệnh viện (thrombolyse pré hospitalière) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong khi sự vận chuyển đến bệnh viện kéo dài (hơn 30 phút) hay khi thời gian giữa lúc vào phòng cấp cứu và lúc bắt đầu điều trị tan huyết khối (door-to-needle time) trên 30 phút. Một điều trị sớm hơn và do đó hiệu quả hơn cũng có thể đạt được bằng cách làm giảm thiểu thời hạn door-to-needle time này. Điều này có thể có được bằng cách thực hiệu điều trị tan huyết khối ở ngay trong phòng cấp cứu.

    Những bất lợi của liệu pháp tan huyết khối đặc biệt gồm có :

    • không thể đạt được một tái tưới máu trong tất cả các trường hợp.
    • khó có thể phát hiện khi nào một tái tưới máu đã xảy ra.
    • nguy cơ gây xuất huyết.


    Các bảng dưới đây liệt kê những chỉ định tiêu biểu đối với liệu pháp tan huyết khối và những chống chỉ định thông thường. Phần lớn các chống chỉ định này là tương đối ; một nhà lâm sàng có kinh nghiệm sẽ có thể quyết định xem lợi ích của liệu pháp tan huyết khối có lớn hơn nguy cơ nơi một bệnh nhân nào đó hay không. Bảng thứ ba liệt kê các loại thuốc tan huyết khối hiện được sử dụng.

    CÁC CHỈ ĐỊNH TIÊU BIỂU CỦA ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI ĐỐI VỚI MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH.

    Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ sau khi bị đau ngực gợi ý nhồi máu cơ tim và :

    • sự nâng cao của đoạn ST > 0,2 mV trong hai chuyển đạo trước tim kế cận hay > 0,1 mV trong một hay nhiều chuyển đạo ngoại biên.
    • Các sóng R nổi bật và sự hạ xuống của đoạn ST ở V1-V3 (nhồi máu sau).
    • Bloc nhánh trái mới xảy ra hay được giả định như thế.


    CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỔ ĐIỂN CỦA TRỊ LIỆU TAN HUYẾT KHỐI.

    Tuyệt đối :

    • Tiền sử tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorrgique).
    • Tai biến thiếu máu cục bộ não (AVC ischémique) trong 6 tháng qua.
    • Thương tổn hay khối u của hệ thần kinh trung ương.
    • Phẫu thuật quan trọng mới đây (trong 3 tháng), chấn thương sọ hay chấn thương quan trọng khác.
    • Xuất huyết nội tích cực (khác với kinh nguyệt) hay chảy máu đường tiêu hóa trong tháng vừa qua.
    • Lóc động mạch chủ (hay được nghi ngờ).
    • Bệnh đông máu được biết.


    Tương đối :

    • Cao huyết áp đề kháng (HA thu tâm > 180mmHg).
    • Tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT) trong 6 tháng qua.
    • Điều trị kháng đông.
    • Thai nghén hay hậu sản 1 tuần.
    • Chọc dò một mạch máu không thể đè ép.
    • Bệnh loét dạ dày-tá tràng đang hoạt động.
    • Bệnh gan giai đoạn tiến triển.
    • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
    • Các tiền sử phản ứng dị ứng với thuốc làm tan huyết khối mà ta muốn sử dụng.
    Nếu streptokinase đã được sử dụng nơi bệnh nhân trong 4 ngày qua, nên dùng một thuốc làm tan huyết khối khác (các kháng thể làm giảm tính hiệu quả)


    CÁC THUỐC TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTIQUES)


    STREPTOKINASE (STREPTASE)

    • tương đối không tốn kém
    • có thể gây hạ huyết áp và tim nhịp chậm.
    • có thể gây dị ứng hay phản vệ
    • hãy tránh nếu trước đây đã sử dụng hơn 4 ngày.
    • truyền tĩnh mạch hơn 1 giờ.
    • liều lượng : 1,5 triệu đơn vị trong 100 ml dung dịch sinh lý 0,9%.ALTEPLASE (ACTILYSE)
    • đắc hơn streptokinase.
    • phác đồ tiêm tĩnh mạch phức tạp.
    • tỷ suất tưới máu tốt hơn streptokinase.
    • thời gian tác đụng ngắn, do đó cần héparine trong 48 giờ sau khi cho thuốc.
    • được dùng nơi những bệnh nhân đã nhận streptokinase = hoặc > 4 ngày trước đó.
    • thường được dùng nếu nguy cơ cao (những bệnh nhân đến viện trong vòng 4 giờ với một nhồi máu lan rộng thành trước cơ tim hay nhồi máu thành sau).
    • đôi khi được dùng sau streptokinase khi không có bằng cớ tái tưới máu (được gợi ý bởi sự vắng mặt của những loạn nhịp tái tưới máu (arythmie de reperfusion), nâng cao kéo dài của đoạn ST +/
    • đau ngực).
    • liều lượng : 15 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi truyền 0,75 mg/kg trong 1 giờ.


    RETEPLASE (RAPILISIN)

    • hiệu quả tương tự alteplase.
    • cho thuốc đơn giản : hai mũi tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
    • thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.
    • Liều lượng : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10 đơn vị, rồi một liều trực tiếp 10 mg khác sau 30 phút.


    TENECTEPLASE (METALYSE)

    • hiệu quả tương tự với alteplase.
    • tiêm trực tiếp một liều duy nhất thích ứng với trọng lượng.
    • thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.
    • Liều lượng : 30-35 mg (6000-10.000 đơn vị) tùy theo trọng lượng của bệnh nhân.


    3/ Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI

    Điều trị những triệu chứng này gồm có :

    • Ngăn ngừa sự tạo thành một huyết khối mới, cục huyết khối này có thể làm tắc động mạch và dẫn đến một thương tổn cơ tim, thậm chí sự lan rộng của nó.
    • Làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, đảm bảo cho các tế bào cơ tim những khả năng sống còn tốt nhất trong những điều kiện cung cấp oxy và glucose bị giới hạn.


    a/ Ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối :

    • Tiêm héparine trọng lượng phân tử thấp với liều điều trị (thích ứng theo thể trọng).
    • Bắt đầu cho clopidogrel (Plavix) (liều tấn công 300mg nhưng dự kiến 600mg hay 900mg nếu cần một liều tấn công rất nhanh.
    • Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, nhất là nếu PTCA sớm được hoạch định, hãy bắt đầu cho các inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (thí dụ tirofiban).


    b/ Làm giảm nhu cầu oxy :

    • Bắt đầu điều trị với bêta-bloquants.
    • Cho diltiazem nếu các bêta-bloquants bị chống chỉ định.
    • Tránh các anticalciques loại dihydropyridine (ví dụ nifedipine).
    • Cho các dẫn xuất nitrés bằng đường tĩnh mạch hay đường miệng nếu các cơn đau thắt ngực kéo dài hay tái phát sau khi cho các nitrés dưới lưỡi.
    • Dự kiến đưa vào sớm các ACE-inhibiteurs, nhất là nếu có một loạn năng tâm thất trái hay một suy tim.
    • Điều trị các biến chứng như suy tim hay các loạn nhịp nhanh, một cách nhanh chóng và có hiệu quả.


    VI/ ĐIỀU TRỊ BỐ SUNG NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH.

    1/ NGHI CƠN ĐAU THẤT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH - NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP.

    Những bệnh nhân nghi cơn đau thắt ngực không ổn định, không có một bệnh sử chính xác cơn đau thắt ngực gắng sức hay nhồi máu cơ tim và không có một yếu tố tiên đoán nguy cơ cao lúc nhập viện (điện tâm đồ hay troponine bình thường sau 6-8 giờ) đều có thể tiếp tục bilan bằng một épreuve d’effort.

    2/ NGHI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NSTEMI VỚI NGUY CƠ CAO.

    Các bệnh nhân với một cơn đau ngực không ổn định và những nguy cơ cao (hạ đoạn ST lúc nghỉ ngơi, troponine dương tính hay épreuve d’effort dương tính nhanh chóng) phải chịu một bilan bổ sung với chụp động mạch vành trong thời gian nhận viện. Nhiều trong số những bệnh nhân này sẽ được tái tạo mạch (revascularisation) bởi PTCA. Vài bệnh nhân sẽ cần một bắt cầu động mạch vành (pontage coronaire).

    Những bệnh nhân với một NSTEM cũng phải được xem như là một nhóm nguy cơ cao, cần một bilan sớm với chụp động mạch vành, thường nhất là trong lúc nhập viện.

    3/ NHỒI MÁU CƠ TIM STEMI.

    Đối với những bệnh nhân với một nhồi máu loại STEMI, đã không duoc điều trị bằng tái thông máu (traitement par perfusion) (ví dụ do một xử trí muộn), một sự đánh giá nguy cơ bằng một trắc nghiệm gắng sức (épreuve d’effort) có thể hữu ích, một khi bằng cớ tức thời của hoại tử cơ tim (ví dụ sốt) đã biến mất và sau khi tất cả các biến chứng (ví dụ suy tim) đã được điều trị một cách hiệu quả.

    Mặc dầu một điều trị tan huyết khối đã được thực hiện, tuy vậy nơi vài bệnh nhân, động mạch gay bệnh có thể vẫn còn bị hẹp nghiêm trọng hay co một mảng không ổn định, và một PTCA có thể làm ổn định tình huống này và làm giảm nguy cơ tái tắc của động mạch, và do đó làm giảm nguy cơ tái phát của một nhồi máu cơ tim, của một ngừng tim và chết đột ngột. Một trắc nghiệm gắng sức có thể phát hiện nguy cơ này nhưng không khá nhạy cảm lẫn khá đặc hiệu trong bối cảnh này và có một khuynh hướng ngày càng cao muốn thực hiện chụp động mạch vành trước khi xuất viện để nắm vững nguy cơ. Vai trò của “PTCA được làm dễ ” (một điều trị tan huyết khối tiên khởi được tiếp theo sau bởi chụp động mạch vành sớm và một PTCA) vẫn còn là một chủ đề gây tranh cãi và nhiều nghiên cứu mới đang được tiến hành.

    4/ CÁC LOẠN NHỊP THẤT BIẾN CHỨNG CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH.

    Khi một loạn nhịp thất là biến chứng của một hội chứng động mạch vành cấp tính, ý nghĩa của nó phải được diễn giải tùy theo bối cảnh của nó, chủ yếu tùy theo những dữ kiện lâm sàng xác định và lúc xảy ra loạn nhịp. Khi một ngừng tim (do rung thất hay tim nhịp nhanh thất không mạch) xuất hiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau một nhồi máu cơ tim cấp tính loại STEMI và khi sự đánh giá về sau không có biến chứng, nguy cơ một loạn nhịp về sau rất thấp và được xác định bởi những yếu tố khác, như tầm quan trọng của suy tâm thất trái.

    Nếu một rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch xảy ra trong bối cảnh của một hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST, khi đó tồn tại một nguy cơ loạn nhịp thất tái diễn. Nếu loạn nhịp được gây nên bởi một sự thiếu máu cục bộ cơ tim nghiêm trọng, một sự tái tạo mạch (revascularisation) hết sức cấp cứu là cần thiết để làm giảm nguy cơ về sau bị thiếu máu cục bộ và sự tái phát của loạn nhịp. Nếu điều này không thể thực hiện được hay nếu loạn nhịp xảy ra không có bằng cớ thiếu máu cục bộ nghiêm trọng, bệnh nhân sẽ có nguy cơ tái phát loạn nhịp thất và phải được gởi đến một thầy thuốc chuyên về nhịp tim (un rythmologue) để dự kiến thiết đặt một máy khử rung implantable trước khi xuất viện.

    Những bệnh nhân phát triển một rung thất/tim nhịp nhanh thất vô mạch như là biến chứng muộn sau một nhồi máu cơ tim, hay ngoài khung cảnh một hội chứng động mạch vành cấp tính, vẫn có nguy cơ cao sẽ có một đợt ngừng tim mới. Những bệnh nhân này phải được gởi đến một rythmologue để dự kiến thiết đặt một défibrillateur implantable trước khi ra viện.

    5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG KHÁC CỦA CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH.

    a/ SUY TIM.

    Những bệnh nhân suy tim sau một nhồi máu cơ tim hay một hội chứng động mạch vành cấp tính khác có nguy cơ cao bị suy tim trầm trọng, ngừng tim hay tử vong : một điều trị nhanh chóng và có hiệu quả của suy tim là cần thiết để làm giảm nguy cơ này. Phải cho các diurétique de l’anse (thí dụ furosemide) và trinitrate glyceryl (dưới lưỡi và/hoặc tiêm tĩnh mạch) để làm thuyên giảm tức thời các triệu chứng. Phải cho các thuốc lợi tiểu một cách lập lại để duy trì sự kiểm soát các triệu chứng nhưng phải đánh giá lại nhu cầu và liều lượng mỗi ngày trong những ngày đầu. Phải đảm bảo rằng sự điều trị bởi ACE-inhibiteur đã được bắt đầu và được gia tăng cho đến một liều đích tối đa, trên quan điểm sự dung nạp. Nơi những bệnh nhân không chịu được ACE-inhibiteur, phải dự kiến một bloqueur des récepteurs à l’angiotensine. Nếu sự thương tổn thu tâm của tâm thất trái được xác nhận (fraction d’éjection 40% hoặc dưới) phải thêm một chất đối kháng của aldostérone (thí dụ spirinolactone).

    b/ CHOÁNG DO TIM

    Choáng do tim bao gồm một hạ huyết áp nghiêm trọng với sự thiếu hụt thông máu ngoại biên (déficit de la perfusion périphérique), thường kèm theo phù phổi, một trạng thái chệnh choạng (ébriété) hay lú lẫn tâm thần, gây nên bởi một sự thông máu não bộ tồi và một tình trạng thiểu niệu do giảm thông máu thận. Tỷ lệ tử vong rất cao.

    Vài bệnh nhân có thể được cải thiện với một điều trị bởi inotrope (thí dụ dobutamine) nhưng điều này cần sự thiết lập và theo dõi bởi những thầy thuốc của đơn vị điều trị tăng cường. Những điều trị khác như một contre-pulsion động mạch chủ có thể hữu ích đối với vài bệnh nhân, nhưng lại nữa phải dưới sự giám sát của ICU.

    Khi một choáng do tim phát triển nơi một bệnh nhân sau một STEMI, phải thực hiện một bilan chuyên khoa sớm, trong mục đích đánh giá khả năng của một PTCA cấp cứu, bởi vì động tác này có thể cứu sống đối với vài bệnh nhân trong tình huống này.

    c/ NHỮNG LOẠN NHỊP KHÁC

    Khi một rung nhĩ xảy ra trong bối cảnh của một hội chứng động mạch vành cấp tính, điều đó thường chỉ cho thấy một mức độ suy tâm thất trái nào đó : điều trị phải nhắm vào điểm này đồng thời kiểm soát nhịp hay tần số.

    Khi một bloc nhĩ-thất xuất hiện trong bối cảnh một nhồi máu cơ tim dưới (infarctus myocardique inférieur), bloc này thường được liên kết với một hoạt động phế vị quá mức. Các phức hợp QRS thường hẹp và tần số có thể không bị làm chậm quá. Phải điều trị những tim nhịp chậm có triệu chứng (bradycardie symptomatique) trong tình huống này bằng atropine và dự kiến một pacemaker tạm thời chỉ khi nào tim nhịp chậm và hạ huyết áp kéo dài sau khi đã cho atropine. Một bloc hoàn toàn trong bối cảnh này thường nhất là tạm thời và một pacemaker thường trực hiếm khi cần thiết.

    Khi một bloc hoàn toàn xuất hiện trong bối cảnh của một nhồi máu cơ tim trước (infarctus myocardique antérieur), điều này thường hàm ý một thương tổn cơ tim lan rộng và một tiên lượng xấu. Các phức hợp QRS thường rộng và tần số tim thường chậm và đề kháng với atropine. Một pacemaker tạm thời thường sẽ cần thiết không chậm trễ. Phần lớn nếu không phải là tất cả trong số những người sống sót sau tình huống này sẽ cần một pacemaker vĩnh viễn.

    VII/ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM (REVALIDATION CARDIAQUE).

    Đối với tất cả các bệnh nhân đã có một hội chứng động mạch vành cấp tính, một chương trình thích nghi nhằm hồi phục chức năng tim có thể cho phép một sự trở lại nhanh chóng những hoạt động bình thường và khuyến khích những biện pháp nhằm làm giảm những nguy cơ về sau. Có những bằng cớ cho thấy rằng một sự hồi phục chức năng tim hiệu quả làm giảm nhu cầu tái nhập viện. Sự phục hồi chức năng tim là một quá trình liên tục, bắt đầu ngay tại đơn vị động mạch vành (unité coronaire) và được theo đuổi cho đến khi về nhà, trong cuộc sống hàng ngày, nhằm cổ võ một sự thay đổi lối sống và một sự phòng ngừa thứ phát.

    VIII/ PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

    Đối với những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, những biện pháp chung làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch (phòng ngừa thứ phát) có thể làm giảm những nguy cơ xuất hiện tai biến tim hay tai biến mạch máu não mới.

    1/ Điều trị bằng các thuốc chống huyết khối.

    Một dự phòng liên tục bằng các thuốc kháng tiểu cầu là cần thiết nơi tất cả các bệnh nhân. Đối với hầu hết những bệnh nhân này, một liều thấp aspirine (75 mg mỗi ngày) được sử dụng. Phải đề nghị clopidogrel 75mg/ngày (sau một liều tấn công ít nhất 300mg) đối với tất cả các bệnh nhân với Hội chứng động mạch vành cấp tính và nguy cơ cao và đối với những bệnh nhân đã chịu một PTCA. Các guideline hiện nay khuyến nghị một điều trị trong tối thiểu một năm.

    Clopidrogel đơn độc có thể được sử dụng nơi những bệnh nhân không dung nạp aspirine. Nơi những bệnh nhân phát triển rung nhĩ như là biến chứng của suy động mạch vành, có một nguy cơ bổ sung bị tai biến huyết khối nghẽn mạch phát xuất từ tâm nhĩ trái. Warfarine hiệu quả hơn aspirine để ngăn ngừa sự tạo thành cục huyết khối trong tim và phải được cho bổ sung hay thay thế điều trị kháng tiểu cầu.

    2/ Bảo tồn chức năng tâm thất trái.

    Tiên lượng sau một nhồi máu cơ tim một phần được liên kết với mức độ nghiêm trọng của sự loạn năng tâm thất trái. Một điều trị sau nhồi máu bởi ACE-inhibiteur có thể làm giảm hiện tượng remodeling góp phần làm giãn và suy tâm thất trái ; ngoài ra nếu có một suy tâm thất trái, sự sử dụng các ACE-inhibiteurs với liều lượng đúng đắn có thể làm giảm nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của suy tim còn sót lại, cũng như nguy cơ tái phát nhồi máu và tử vong. Một siêu âm tim với nghiên cứu chức năng của tâm thất trái được chỉ định trong những ngày đầu sau hội chứng động mạch vành cấp tính để đánh giá nguy cơ và nhận diện những bệnh nhân có nhiều cơ may nhất hưởng được điều trị này. Phần lớn các bệnh nhân phải nhận một điều trị bởi ACE-inhibiteurs trong những ngày đầu sau nhồi máu cơ tim.

    3/ Làm giảm cholestérol.

    Một sự làm giảm bổ sung của nguy cơ có thể đạt được bằng một sự làm giảm hiệu quả của nồng độ cholestérol trong máu, chủ yếu đối với nồng độ của LDL-cholestérol. Các statines đã tỏ ra có khả năng làm giảm 30% nguy cơ bị các tai biến động mạch vành về sau. Một chế độ giàu mỡ, giàu các sợi và luyện tập thể dục đều đặn sẽ bổ sung một cách hiệu quả điều trị bằng thuốc sự tăng lipide-huyết.

    4/ Ngừng những thói quen hút thuốc.

    Để làm giảm nguy cơ, ít nhất điều thiết yếu là sửa chữa những yếu tố nguy cơ có thể tránh được khác, như ngừng hút thuốc. Một sự đả thông tốt, những lời khuyến khích và một sự hỗ trợ thích hợp có thể giúp bệnh nhân ngừng những thói quen hút thuốc của họ, và điều này phải được thực hiện ở một giai đoạn rất sớm sau khi xuất hiện tai biến động mạch vành.

    5/ Điều trị cao huyết áp.

    Một sự kiểm soát đúng đắn huyết áp gia tăng, bằng các loại thuốc cũng như bằng những phương tiện không dùng thuốc, cho phép làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu nao và suy tim, và như thế cho phép có được một sự thu giảm nào đó cua nguy cơ bị những tai biến động mạch vành về sau.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (5/1/2011)

    Reference : Advanced Life Support. Edition 2009

    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, August 18, 2012 9:25:37 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #4 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:32:56 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 4
    HỒI SINH TRONG BỆNH VIỆN
    (La réanimation dans l’hôpital)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    Các mục tiêu bao gồm :
    • Làm sao khởi động một hồi sinh trong bệnh viện.
    • Làm sao tiếp tục hồi sinh cho đến khi một người trợ giúp có kinh nghiệm hơn đến.


    A/ NHẬP ĐỀ

    Sau khi xuất hiện một ngừng tim trong bệnh viện (arrêt cardiaque intra-hospitalier), việc phân chia giữa những thủ thuật hồi sức cơ bản và những thủ thuật hồi sức cao cấp chỉ có tính cách độc đoán. Trên thực tế quá trình hồi sinh là một chuỗi liên tục và được căn cứ trên lương tri phán đoán. Công chúng chờ đợi rằng mọi người làm việc ở bệnh viện có thể thực hiện một hồi sức tim-phổi (RCP : réanimation cardiopulmonaire). Đối với mọi ngừng tim trong bệnh viện, phải đảm bảo rằng :

    • Ngừng tim hô hấp được nhận biết tức thời.
    • Gọi giúp theo một số điện thoại chuẩn.
    • RCP được bắt đầu ngay, bằng cách sử dụng những phương tiện đơn giản để quản lý đường hô hấp, thí dụ mặt nạ bỏ túi (pocket mask : masque de poche) và nếu có chỉ định, một khử rung (défibrillation) được khởi động càng nhanh càng tốt (trong vòng 3 phút).


    B/ TẠI SAO HỒI SINH TRONG BỆNH VIỆN LÀ KHÁC ?

    Chuỗi chính xác của các hành động sau một ngừng tim trong bệnh viện tùy thuộc nhiều yếu tố gồm có :

    • Nơi xảy ra (vùng lâm sàng hay không lâm sàng ; vùng có monitoring hay không có monitoring).
    • Năng lực của những người can thiệp đầu tiên.
    • Số lượng những người can thiệp (intervenant)
    • Trang bị có sẵn để sử dụng
    • Hệ thống đáp ứng bệnh viện (sysyème de réponse hospitalier) trong trường hợp ngừng tim hay cấp cứu nội khoa, thí dụ một MET (medical emergency team), một kíp ngừng tim (team arrêt cardiaque).


    1/ NƠI XẢY RA.

    Đối với những bệnh nhân đang được monitoring sát, một ngừng tim-hô hấp thường được nhận diện một cách nhanh chóng. Trái lại, nhiều bệnh nhân nằm trong những vùng không có một monitoring chặt chẽ, có thể có một thời kỳ suy thoái và có thể bị ngừng tim không có sự hiện diện của nhân chứng (arrêt sans témoin). Lý tưởng là tất cả các bệnh nhân có nguy cơ bị ngừng tim phải được điều trị trong một vùng có monitoring (zone monitorisée), ở nơi này có sẵn những khả năng hồi sinh tức thời. Những bệnh nhân, những người nhà thăm viếng, cũng như nhân viên có thể bị ngừng tim trong một vùng không lâm sàng (zone non clinique) (parking, hành lang).

    2/ NĂNG LỰC CẢ NHỮNG NGƯỜI CAN THIỆP ĐẦU TIÊN.

    Tất cả các nhân viên y tế phải có khả năng nhận biết một ngừng tim, gọi giúp và khởi động những thủ thuật hồi sinh. Nhân viên y tế phải làm điều đã được giảng dạy. Thí dụ, nhân viên phòng hồi sức và phòng cấp cứu có thể biết những thủ thuật hồi sinh cao cấp hơn và có một kinh nghiệm về hồi sinh nhiều hơn những nhân viên không liên quan một cách đều đặn trong những hoạt động y khoa thường xuyên xử trí những bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim.

    3/ SỐ NHỮNG NGƯỜI CAN THIỆP.

    Một người can thiệp chỉ một mình phải luôn luôn đảm bảo rằng một người trợ giúp sẽ đến. Thường thường các nhân viên khác ở gần đó và nhiều hành động có thể được thực hiện đồng thời.

    4/ Y CỤ SẴN SÀNG.

    Nhân viên của tất cả các vùng lâm sàng phải được tiếp cận ngay với mọi thiết bị hồi sức và những loại thuốc cần thiết để cho phép một sự hồi sức nhanh chóng bệnh nhân ngừng tim-hô hấp. Lý tưởng là trang thiết bị cần thiết cho Hồi sức tim-phổi này (gồm cả máy khử rung) và phần còn lại của y dụng cụ và các thuốc men phải được tiêu chuẩn hóa khắp toàn bệnh viện. Phải biết trang thiết bị hồi sức được sử dụng trong mỗi vùng lâm sàng.

    5/ KÍP HỒI SINH

    Kíp hồi sinh (équipe de réanimation) có thể dưới hình thức một kíp ngừng tim (team d’arrêt cardiaque) truyền thống, chỉ được gọi khi một sự ngừng tim được nhận biết. Trái lại, vài bệnh viện có thể có những chiến lược nhằm nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ bị ngừng tim với khả năng gọi một kíp chuyên môn, thuộc loại MET trước khi một ngừng tim xảy ra. Thuật ngữ kíp hồi sinh phản ảnh tính đa dạng của những phương tiện đap ứng này. Những ngừng tim trong bệnh viện hiểm khi đột ngột hoặc bất ngờ. Một chiến lược nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim có thể cho phép ngăn ngừa vài trong so những ngừng tim này nhưng cũng ngăn cản những thủ thuật hồi sinh vô ích nơi những người mà điều đó sẽ không có lợi.

    C/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGÃ GỤC TRONG BỆNH VIỆN.

    ALGORITHME HỒI SINH TRONG BỆNH VIỆN

    UserPostedImage


    1/ Bảo đảo an toàn cho tất cả nhân viên.

    Có tương đối ít những báo cáo về các người sơ cứu đã bị những hậu quả bất thuận lợi sau khi đã thực hiện một RCP (CPR).
    • Sự an toàn của cá nhân anh cũng như của các thành viên của kíp hồi sinh là ưu tiên thứ nhất trước mọi cố gắng hồi sinh.
    • Kiểm tra rằng môi trường của nạn nhân là không nguy hiểm
    • Mang gant vào càng nhanh càng tốt. Những phương tiện bảo vệ khác như kính bảo vệ (lunettes de protection), áo choàng và các mặt nạ mặt (masques faciaux) có thể cần thiết.
    • Nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn nhiều so với điều người ta thường nghĩ. Có những trường hợp riêng rẽ mắc phải nhiễm trùng như lao hay SARS (détresse respiratoire aigue). Sự truyền của HIV trong lúc thực hiện RCP đã không bao giờ được báo cáo. Phải dùng một mặt nạ bỏ túi (pocket mask) với cái lọc (filtre) hay một interface với valve anti-retour nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng trong lúc hô hấp nhân tạo. Hiệu quả của những “ face shields ” (làm bằng plastique được đục lỗ) đã không được chứng tỏ và không cho phép ngăn ngừa đúng đắn sự lan truyền của các vi khuẩn cho người sơ cứu xuyên qua interface.
    • Mang một thiết bị bảo vệ cá nhân hoàn toàn khi nạn nhân có một nhiễm trùng nghiêm trọng như lao phổi hay SARS.
    • Áp dụng những biện pháp thận trọng đối với các chiếc kim chích : một hộp đựng kim chích (box à aiguilles) phải sẵn sàng. Sử dụng những kỹ thuật thao tác các bệnh nhân một cách an toàn trong khi hồi sức.
    • Coi chừng những bệnh nhân bị ô nhiễm bởi các độc chất. Tránh thông khí bằng miệng-miệng với khí thở ra lúc ngộ độc cyanure hay sulfite d’hydrogène.
    • Tránh tiếp xúc với những chất hóa học ăn mòn (thí dụ các axit mạnh, các chất kiềm hay paraquat) hay những chất như organophosphorés, được hấp thụ nhanh qua da hay đường hô hấp.
    • Không có trường hợp nhiễm trùng mắc phải được báo cáo trong lúc thực tập RCP. Tuy nhiên phải áp dụng những biện pháp đề phòng cổ điển để làm giảm thiểu nguy của một nhiễm trùng được truyền qua mannequin. Hãy lau mannequin đều đặn và khử nhiễm sau mỗi lần sử dụng.

    2/ Kiểm tra xem bệnh nhân có phản ứng không.

    • Nếu anh quan sát thấy một bệnh nhân ngã qụy hay nếu anh thấy một bệnh nhân có vẻ bất tỉnh trong một khu điều trị, trước hết phải kêu cứu, sau đó kiểm tra xem bệnh nhân có trả lời hay không (lay và kêu). Lay nhẹ vai bệnh nhân và hỏi rõ ràng “ có mạnh khỏe không ? ”
    • Nếu những thành viên khác của kíp điều dưỡng ở gần, có thể thực hiện nhiều hành động đồng thời.


    3A/ Nếu bệnh nhân trả lời :

    Một thăm khám nội khoa cấp cứu là cần thiết. Tùy theo bệnh viện của bạn, có thể gọi kíp hồi sức (team de réanimation) (thí dụ MET). Trong lúc chờ đợi, đánh giá bệnh nhân theo phương pháp ABCDE, cho oxy, gắn monitoring và thiết đặt đường tĩnh mạch.

    3B/ Nếu bệnh nhân không trả lời.
    • Chuỗi chính xác của các hành động sẽ tùy thuộc vào sự huấn luyện đào tạo và khả năng trong việc đánh giá hô hấp và tuần hoàn nơi bệnh nhân ngừng tim. Một hơi thở hấp hối (gasping ngẫu nhiên, thở chậm, khó nhọc và ồn ào) là thường xảy ra trong những giây phút đầu tiên của một ngừng tim : đó là một dấu hiệu ngừng tim và điều đó không được lẫn lộn với một dấu hiệu sống.
    • Kêu cứu (nếu chưa được làm).
    • Quay bệnh nhân nằm ngửa và sau đó mở các đường khí.
    • Mở đường khí theo một kỹ thuật nghiêng đầu (head tilt) và nâng cằm (chin lift).
    • Nhìn vào trong miệng. Nếu một vật lạ hay một mảnh vỡ có thể nhìn thấy, hãy lấy nó đi bằng một cái kềm hay bằng máy hút.
    • Nếu có một nguy cơ thương tổn cột sống cổ, phải mở đường hô hấp trên bằng thủ thuật đẩy hàm (jaw thrust) và nâng cằm (chin lift) phối hợp với một bất động đầu và cổ thẳng hàng nhờ một người khác (nếu có đủ nhân viên). Nếu đường khí vẫn bị tắc một cách đe dọa, hay nghiêng đầu thêm một mức độ nào đó, vào một lúc nào đó, cho đến khi các đường khí được mở ; việc làm mở đường khí qann trong hơn thương tổn cột sống cổ.
    • Vừa giữ đường hô hấp mở, hãy nhìn, nghe, cảm thấy trong tối đa 10 giây, để xác định xem nạn nhân có thở bình thường không (một gasping ngẫu nhiên, một hơi thở chậm, khó nhọc hay ồn ào không phải là bình thường) hoặc để xác định xem có những dấu hiệu sống khác không :
      • Hãy nhìn những cử động của ngực (thở hay ho).
      • Hãy nghe những tiếng động hô hấp gần miệng của nạn nhân.
      • Hãy cảm thấy khí đi qua má.

    • Ngay cả đối với người có kinh nghiệm, có thể khó xác nhận một cách chắc chắn rằng không có mạch. Nếu bệnh nhân không cho thấy một dấu hiệu sống (signe de vie) nào (căn cứ trên sự vắng mặt của cử động, hơi thở và ho), hãy bắt đầu RCP, cho đến khi có một người nào đó có kinh nghiệm hơn đi đến hay cho đến khi bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu sống.
    • Nếu anh hay chị được huấn luyện và có kinh nghiệm trong việc đánh giá những bệnh nhân bị bệnh, hãy đánh giá hô hấp và kiểm tra sự hiện diện của một mạch cảnh trong cùng thời gian, không nhiều hơn 10 giây.
    • Nếu bệnh nhân không cho thấy một dấu hiệu sống nào, không có mạch hay nếu có nghi ngờ, hãy bắt đầu RCP ngay.
    • Nếu anh hay chị không chắc chắn, hãy bắt đầu RCP đừng chậm trễ. Sự chậm trễ trong việc chẩn đoán một ngừng tim và trong sự khởi động RCP sẽ làm giảm các khả năng sống còn và điều này cần phải tránh. Hãy khởi động RCP nơi một bệnnh nhân bệnh rất nặng với một lưu lượng tim suy sụp có ít nguy cơ gây hại và có thể có lợi.
    • Hãy đánh giá bệnh nhân để xác nhận ngừng tim mặc dầu bệnh nhân được monitoring trong một đơn vị điều trị tăng cường.


    4A/ Nếu bệnh nhân có mạch hay những dấu hiệu sống.

    Một sự đánh giá y khoa cấp cứu là cần thiết. Tùy theo những protocole địa phương, điều này có thể được thực hiện bởi một kíp hồi sức. Trong lúc chờ đợi kíp này đến, hãy đánh giá bệnh nhân theo phương pháp ABCDE, cho oxy, cố định monitoring và thiết đặt một đường tĩnh mạch.

    4B/ Nếu bệnh nhân không có mạch hay không có những dấu hiệu sống.


    • Bắt đầu RCP và yêu cầu một đồng nghiệp gọi kíp hồi sức (équipe de réanimation) và đi tìm dụng cụ hồi sức (matériel de réanimation) và máy khử rung.
    • Nếu chỉ một mình, hãy rời bệnh nhân để kêu cứu và đi tìm dụng cụ.
    • Hãy cho 30 xoa bóp ngực theo sau bởi 2 thông khí.
    • Vị trí đúng đắn của bàn tay để xoa bóp ngực là ở giữa nửa dưới của xương ức.
    • Vị trí của những bàn tay này có thể được tìm thấy nhanh chóng nếu anh hay chị được dạy “ đặt lòng của một bàn tay lên giữa ngực với bàn tay kia nằm lên trên ” hoặc nếu khi đào tạo người ta đã cho thấy sự đặt của các bàn tay ở giữa một nửa dưới của xương ức.
    • Xoa bóp với một chiều sâu 4-5 cm và với một tần số 100 bóp mỗi phút. Phải cho phép lồng ngực được giãn ra hoàn toàn sau mỗi lần bóp. Phải lấy xấp xỉ cùng lượng thời gian đối với bóp và đối với giãn.
    • Mỗi khi bắt đầu bóp ngực trở lại, phải đặt khong trì hoãn các bàn tay lên giữa ngực.
    • Đừng tin vào một mạch cảnh hay đùi có thể ấn chẩn được để đánh giá sự hiệu quả của luồng động mạch.
    • Hãy sử dụng bất cứ dụng cụ nào có sẵn tức thời để quản lý đường khí và sự thông khí. Một mặt nạ bỏ túi (pocket mask), có thể được sử dụng cùng với một canun khẩu hầu, phải có nhanh chóng. Để thay thế, ta có thể dùng một mặt nạ thanh quản (masque laryngé) hay một bóng tự bơm phồng (ballon autogonflable) và mặt nạ, tùy theo những khuyến nghị của cơ quan sở tại. Chỉ quyết định thông khí quản nếu có nhân viên lành nghề và được đào tạo để làm điều đó.
    • Phải thổi vào trong khoảng 1 giây một thể tích không khí đủ để gây nên một cử động lồng ngực bình thường. Thêm oxy bổ sung ngay khi có thể được.
    • Tránh những hơi thở nhanh hay mạnh.
    • Một khi khí quản đã được nội thông, hãy tiếp tục các xoa bóp ngực một cách không gián đoạn (ngoại trừ lúc khử rung hay tìm kiếm mạch nếu có chỉ định), với một tần số 100 lần mỗi phút và thông khí phổi khoảng 10 hô hấp mỗi phút. Tránh tăng thông khí
    • Nếu không có trang thiết bị cho đường hô hấp và thông khí, hãy thông khí bằng miệng-miệng ventilation bouche-à-bouche). Nếu có những lý do để tránh sự tiếp xúc miệng-miệng hay nếu anh không muốn hay không có khả năng thực hiện điều đó, hãy thực hiện những xoa bóp ngực cho đến khi có một sự hỗ trợ hay một trang thiết bị quản lý đường hô hấp. Một mặt nạ bỏ túi (pocket mask) phải có để sử dụng tức thời trong tất cả các vùng lâm sàng.
    • Khi máy khử rung đến, đặt các điện cực vào bệnh nhân và phân tích nhịp. Các gel d’électrodes auto-adhésives hay kỹ thuật của các palettes quick-look có thể cho phép một sự đánh giá nhịp tim nhanh hơn là buộc các điện cực của ECG.
    • Nếu có các compresse de gel auto-adhésive để khử rung và nếu có nhiều hơn một người cứu, phải đặt các compresse nhưng không gián đoạn các xoa bóp ngực. Ta chỉ nghỉ một lúc ngắn để đánh giá nhịp. Nếu cần thiết, hãy thực hiện một khử rung bằng tay (défibrillation manuelle). Một giải pháp khác là theo những chỉ thị âm thanh của DEA (défibrillateur externe automatisé).
    • Tiếp tục xoa bóp ngực trở lại ngày sau khi khử rung. Đừng kiểm tra mạch hay nhịp tim. Hãy giảm tối thiểu những gián đoạn trong xoa bóp lồng ngực.
    • Hãy tiếp tục hồi sinh cho đến khi nhóm hồi sinh đến hay cho đến khi bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu sống. Theo những lời khuyến nghị bằng âm thanh nếu ta sử dụng DEA.
    • Nếu anh sử dụng một máy khử rung bằng tay (défibrillateur manuel), hãy theo algorithme của ALS.
    • Một khi sự hồi sinh đã được thực hiện, và nếu có đủ những người trợ giúp, hãy chuẩn bị dụng cụ để thiết đặt một đường tĩnh mạch cũng như các thuốc men, có lẽ sẽ được sử đừng bởi kíp hồi sinh (trong đó có adrénaline).
    • Hãy chỉ định một người sẽ chịu trách nhiệm truyền lại các thông tin với người trưởng đội hồi sinh. Xác định vị trí hồ sơ của bệnh nhân.
    • Người thực hiện xoa bóp ngực sẽ mệt. Nếu có đủ người cứu, người này phải thay phiên mỗi 2 phút.
    • Chất lượng của các xoa bóp ngực trong RCP trong bệnh viện thường thấp. Nếu như vậy, phải hướng dẫn hoặc, nếu cần, thay thế người thực hiện những xoa bóp ngực.
    • Sử dụng một đồng hồ để đo khoảng thời gian giữa các lần khử rung. Khó giữ được sư liên tục trong việc thực hiện những chu kỳ 30/2.


    4C/ Nếu bệnh nhân không thở nhưng có mạch (ngừng hô hấp)

    • Hãy thông khí bệnh nhân (như được mở tá trên đây) và kiểm tra tuần hoàn khoảng mỗi 10 lần thổi vào (insufflation) (khoảng mỗi phút).
    • Chẩn đoán này có thể được thực hiện chỉ khi nào anh chắc chắn về sự đánh giá hô hấp và mạch của anh hãy nếu bệnh nhân có những dấu hiệu sống khác (thời gian làm đầy mao mạch bình thường, các chi ấm và được thông máu tốt).
    • Nếu có chút ít nghi ngờ về sự hiện diện của mạch, hãy bắt đầu các xoa bóp ngực cho đến khi một người trợ giúp có kinh nghiệm hơn đến.
    • Tất cả các bệnh nhân ngừng hô hấp sẽ phát triển một ngừng tim nếu ngừng hô hấp không được điều trị một cách nhanh chóng và hiệu quả.


    5/ Nếu bệnh nhân đang được monitoring và bị ngừng tim trước nhân chứng.

    • Xác nhận ngừng tim và kêu trợ giúp.
    • Cho một cú đấm trước ngực (xem chương 5) nếu nhịp được thấy là một rung thất hay tim nhịp nhanh thất vô mạch (FV/TV) và nếu máy khử rung không có sẵn tức thời để cho một sốc điện.
    • Nếu nhịp ban đầu là một FV/TV và nếu máy khử rung có sẵn sàng để cho một sốc tức thời, hãy cho một sốc điện.
    • Bắt đầu RCP tức khắc sau sốc điện như được mô tả trên đây.


    NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :

    • Chuỗi nối tiếp chính xác của những đông tác cần thực hiện sau một ngừng tim trong bệnh viện tùy thuộc vào nơi xuất hiện, năng lực của những người can thiệp đầu tiên, dụng cụ sẵn sàng hay hệ thống đáp ứng trong bệnh viện đối với một ngừng tim và đối với những cấp cứu nội khoa.
    • Sự an toàn của kíp hồi sinh là ưu tiên đầu tiên trước mọi toan tính hồi sinh.
    • Những động tác đè ép ngực là ưu tiên và những gián đoạn phải được giảm thiểu tối đa.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (7/1/2011)


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Monday, August 27, 2012 6:56:07 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #5 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:35:13 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP

    CHƯƠNG 5
    ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH


    NHỮNG MỤC TIÊU :
    Gồm có :

    • Algorithme của ALS (Advanced Life support)
    • Điều trị một rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch
    • Điều trị những nhịp khác với Rung thất/Tim nhịp nhanh thất
    • Những chỉ định và những kỹ thuật của cú đấm trước ngực
    • Những nguyên nhân có khả năng đảo ngược được của ngừng tim
    • Vai trò của trưởng kíp lúc hồi sinh.


    I/ MỞ ĐẦU

    Các nhịp tim được nhận diện lúc xảy ra một ngừng tim được chia thành hai nhóm :

    • các nhịp cần một sốc điện (rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch) (FV/TV).
    • các nhịp không phải điều trị bằng một sốc điện (vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch).

    Sự khác nhau chính trong việc xử trí của hai loan loạn nhịp này là sự cần thiết của một thử khử rung nơi những bệnh nhân với rung thất/tim nhịp nhanh thất. Những hành động tiếp theo, nghĩa là xoa bóp lồng ngực, làm chủ đường dẫn khí và sự thông khí, sự thiết đặt đường tĩnh mạch, sự cho thuốc adrénaline và sự nhận diện và điều chỉnh các nguyên nhân có thể đảo ngược, đều tương tự ở cả hai nhóm.

    Algorithme ALS là một phương pháp tiêu chuẩn hóa để xử trí những trường hợp ngừng tim. Điều này có ưu điểm cho phép điều trị được thực hiện một cách tức thời, không phải bàn bạc lâu dài. Nó cho phép mỗi thành viên của kíp phụ trách trường hợp ngừng tim dự kiến điều tiếp theo và chuẩn bị giai đoạn sau của quá trình hồi sinh, điều này làm gia tăng hơn nữa hiệu quả của kíp. Mặc dầu algorithme ALS có thể áp dụng trong đa số các trường hợp ngừng tim, nhưng những can thiệp bổ sung có thể được chỉ định đối với một ngừng tim gây nên bởi những trường hợp đặc biệt.

    Những can thiệp có tính chất cải thiện một cách khẳng định tỷ lệ sống còn là sự khử rung sớm đối với một Rung thất/Tim nhịp nhanh thất và một RCP nhanh chóng và có hiệu quả (đè ép ngực và thông khí). Sự xử trí cao cấp đường khí và sự cấp thuốc không cho phép một cách chắc chắn về mặt khoa học, cải thiện tỷ lệ sống còn lúc xuất viện sau một ngừng tim, tuy nhiên được đưa vào trong các can thiệp ALS. Chính vì vậy, trong khi thực hiện ALS, cần phải chú ý sự khử rung sớm và một RCP có chất lượng cao và không được gián đoạn.

    HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG

    UserPostedImage
    NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC

    • Giảm oxy mô
    • Giảm thể tích máu
    • Giảm/tăng kali-huyết
    • Giảm thân nhiệt
    • Tràn khí màng phổi dưới áp lực
    • Chèn ép tim
    • Độc chất
    • Huyết khối (mạch vành hay phổi)


    II/ NHỮNG NHỊP CẦN SỐC ĐIỆN (FV/TV).

    Nơi những người trưởng thành, nhịp thông thường nhất vào lúc xảy ra một ngừng tim là một rung thất (fibrillation ventriculaire) ; nhịp rung thất này có thể được đi trước đó bởi một thời kỳ tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire), một loạn nhịp chậm (bradyarythmie), hay thường ít xảy ra hơn, bởi một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire). Sau khi đã xác nhận ngừng tim, phải kêu cứu (và yêu cầu mang đến một máy khử rung) và khởi đầu RCP, bằng cách bắt đầu với những xoa bóp ngoài lồng ngực (compression thoracique externe) với một tỷ lệ xoa bóp/thông khí 30/2. Ngay khi máy khử rung đến, phải đặt các compresses de gel auto-adhésives hay các palettes trên thành ngực để chẩn đoán nhịp. Nếu FV/TV được xác nhận, phải theo chuỗi động tác dưới đây.

    ĐIỀU TRỊ MỘT NHỊP CẦN SỐC ĐIỆN (FV/TV)


    1. Hãy khử rung. Hãy cho một sốc điện 150-200 J hai pha (360 J một pha).
    2. Tiếp tục lại ngay xoa bóp lồng ngực (30/2) mà không phải đánh giá lại nhịp hay tìm kiếm mạch.
    3. Tiếp tục RCP trong hai phút, sau đó nghỉ một lúc để kiểm tra monitoring.
    4. Nếu FV/TV vẫn còn.

      • Hãy cho một sốc điện thứ hai 150-360 J hai pha (360 J một pha).
      • Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong hai phút.
      • Nghỉ một chút để kiểm tra monitoring.
      • Nếu FV/TV vẫn còn, hãy tiêm tĩnh mạch 1mg adrénaline, sau đó cho ngay một sốc điện thứ ba 150-360 J hai pha (360 J một pha).
      • Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong 2 phút.
      • Nghỉ một chút để kiểm tra monitoring.
      • Nếu FV/TV vẫn còn, hãy cho 300 mg amiodarone tiêm tĩnh mạch, sau đó cho ngay một sốc điện thứ tư 150-360 hai pha (360 J một pha).
      • Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong 2 phút.
      • Hãy cho 1 mg adrénaline tĩnh mạch ngay trước các sốc điện số lẻ tiếp theo (5,7,9..) hoặc mỗi 3-5 phút.
      • Hãy cho một sốc điện tiếp theo sau mỗi thời kỳ RCP 2 phút và sau khi đã xác nhận FV/TV vẫn còn tồn tại.

  • Nếu thấy một hoạt động điện có tổ chức tương hợp với một lưu lượng tim, kiểm tra sự hiện diện của một mạch :

    • Nếu mạch hiện diện, bắt đầu điều trị sau hồi sức.
    • Nếu không có mạch, tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme không cần sốc điện.

  • Nếu thấy vô tâm thu (asystolie), tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme nhịp không cần sốc điện.


    Thời hạn giữa ngừng xoa bóp và cho sốc điện phải giảm tối thiểu và chắc chắn không được quá 10 giây. Những gián đoạn xoa bóp tim kéo dài hơn có thể làm giảm rất nhiều những cơ may của một sốc điện phục hồi một nhịp với tuần hoàn tự phát.

    Các xoa bóp ngực được tái tục ngay sau sốc điện mà không cần kiểm tra nhịp hay mạch, bởi vì ngay cả sự khử rung đã thành công phục hồi một nhịp với thông máu có hiệu quả, cũng rất hiếm khi có thể bắt mạch được ngay sau khử rung và những trì hoãn để cố ấn chẩn mạch có thể làm phương hại hơn nữa cơ tim nếu một nhịp có hiệu quả không được phục hồi. Nếu một nhịp với thông máu có hiệu quả được phục hồi, việc cho một xoa bóp ngực sẽ không làm gia tăng nguy cơ tái phát rung thất. Nếu ta nhận thấy một vô tâm thu xảy ra sau sốc điện, các xoa bóp ngực có thể gây nên lần nữa một rung thất.

    Liều lượng adrénaline đầu tiên được cho ngay sau khi xác nhận nhịp và ngay trước khi cho sốc điện thứ ba (Chuỗi adrénaline – sốc điện – RCP – kiểm tra nhịp) ; các liều adrénaline bổ sung được cho ngay trước các sốc điện số lẻ tiếp theo (một sốc trên hai) chừng nào FV/TV vẫn tồn tại. Phải có adrénaline sẵn sàng để tiêm nhằm làm giảm thời gian giữa ngừng xoa bóp ngực và cho sốc điện. Adrénaline được cho ngay sau sốc điện sẽ được làm lưu thông bởi RCP tiếp theo ngay sau sốc điện. Nếu adrénaline không sẵn sàng ngay, phải tiêm nó sau khi thực hiện sốc điện.

    Trong khi thực hiện RCP, adrénaline được cho mỗi 3-5 phút. Khi ta đổi phía trong algorithme, khi ta chuyển từ vòng (boucle) “ nhịp không cần sốc điện ” về phía vòng “ nhịp phải sốc điện ”, liều lượng adrénaline tiếp theo phải cho trước sốc điện thứ nhất và thứ hai tùy theo lúc mà adrénaline đã được cho lần cuối.

    Khi nhịp được kiểm tra hai phút sau khi đã cho một sốc điện, nếu hiện diện một nhịp không cần sốc điện và nếu nhịp được tổ chức (những phức hợp xuất hiện đều đặn và hẹp), phải thử bắt mạch. Sự kiểm tra mạch phải ngắn ngủi và sự tìm kiếm mạch chỉ được thực hiện nếu thấy một nhịp có tổ chức được quan sát. Nếu một nhịp có tổ chức được quan sát trong một thời kỳ 2 phút RCP, đừng gián đoạn các xoa bóp thành ngực để ấn chẩn mạch trừ phi nếu bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu sống gợi ý sự trở lại hoạt động tim ngẫu nhiên. Nếu có bất cứ nghi ngờ nào về sự hiện diện của một mạch lúc thấy một nhịp có tổ chức, phải tái tục RCP. Nếu bệnh nhân trở lại hoạt động tim ngẫu nhiên, hãy bắt đầu điều trị sau hồi sức. Nếu nhịp của bệnh nhân thay đổi và trở nên vô tâm thu hay một hoạt động điện vô mạch, xem phần điều trị những nhịp không cần sốc điện.

    Không có một bằng cớ nào cho thấy rằng việc cho bất cứ một loại thuốc chống loạn nhịp nào một cách thường quy trong khi ngừng tim làm gia tăng tỷ lệ sống còn lúc xuất viện. So với placebo và lidocaine, việc sử dụng amiodarone trong rung thất đề kháng với các sốc điện cải thiện tỷ lệ sống còn trước mắt và số những bệnh nhân nhập viện còn sống. Lidocaine 100 mg tiêm tĩnh mạch (hay 1mg/kg) có thể được sử dụng như một thuốc thay thế nếu amiodarone không có sẵn, nhưng không nên cho lidocaine nếu amiodarone đã được cho. Cho magnésium (2g tiêm tĩnh mạch trực tiếp) đối với một rung thất đề kháng với các sốc điện nếu có chút ít khả năng về một giảm magnésie-huyết (ví dụ một bệnh nhân được điều trị bởi thuốc lợi tiểu). Điều quan trọng đối với một Rung thất/Nhịp nhanh thất đề kháng với các sốc điện là kiểm tra vị trí của các điện cực hay những palette để khử rung cũng như những tiếp xúc và chất lượng của interface, thí dụ các compresse de gel. Thời gian của mỗi toan tính hồi sinh tùy thuộc phán đoán lâm sàng và phải xét đến những cơ may thành công. Nếu việc bắt đầu một hồi sinh được cho là thích hợp, thường được cho là hữu ích tiếp tục hồi sinh lâu chừng nào bệnh nhân vẫn trong Rung thất/Nhịp nhanh thất.

    Nếu có một nghi ngờ không biết nhịp là một vô tâm thu hay một rung thất có mắt nhỏ (Fibrillation à fines mailles), thì không nên thực hiện một khử rung ; thay vì như vậy, phải tiếp tục những đè ép ngực và thông khí. Một rung thất có mắt nh sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu và có ít cơ may được điều trị thành công bằng một sốc điện và phục hồi một nhịp thông máu hiệu quả. Tiếp tục RCP chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của rung thất và như thế làm gia tăng những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau và do đó phục hồi lại một nhịp với thông máu hiệu quả. Cho những sốc điện liên tiếp để khử rung điều mà ta cứ tưởng là một rung thất có mắt nhỏ có thể làm gia tăng những thương tổn trực tiếp cơ tim bởi dòng điện, đồng thời gián tiếp bởi những gián đoạn của luồng máu động mạch vành. Nếu điện tâm đồ cho thấy một cách rõ ràng một rung thất thì phải khử rung.

    CÚ ĐẤM TRƯỚC NGỰC (COUP DE POING PRECORDIAL)

    Ta có thể cho một cú đấm trước ngực duy nhất khi một ngừng tim do FV/TV được xác nhận một cách nhanh chóng sau một ngã quy đột ngột, xảy ra trước các nhấn chứng và đang được monitoring, và khi một máy khử rung không có sẵn ngay. Cú đập trước ngực chỉ được thực hiện bởi một nhân viên y tế có kinh nghiệm trong kỹ thuật này.

    Bằng cách sử dụng bờ trụ (bord cubital) của một nắm tay khép lại, hãy cho một cú đột ngột trên phần dưới của xương ức từ một chiều cao khoảng 20 cm, và rút nắm tay ngay để tạo một kích thích tương tự với một sốc điện. Một cú đấm trước ngực có nhiều cơ may thành công nhất trong sự biến đổi một tim nhịp nhanh thất thành nhịp xoang. Hiệu quả của một cú đấm trước ngực trong trường hợp rung thất ít thành công hơn nhiều : trong tất cả những trường hợp được báo cáo thành công, quả đấm trước ngực đã được cho trong 10 giây đầu tiên sau rung thất. Hiếm có trường hợp được mô tả trong đó một cú đấm trước ngực đã biến đổi một nhịp với thông máu hiệu quả thành một nhịp không có thông máu hiệu quả.

    III/ NHỮNG NHỊP KHÔNG CẦN SỐC ĐIỆN

    Một hoạt động điện vô mạch (une activité électrique sans pouls) được định nghĩa như một sự vắng mặt của mọi mạch có thể bắt được mặc dầu có hoạt động điện tim. Những bệnh nhân này thường có vài co bóp cơ tim nhưng chúng quá yếu không thể cho một mạch có thể bắt được hay một huyết áp. Một hoạt động điện vô mạch có thể được gây nên bởi những nguyên nhân đảo ngược có thể điều trị được. Sự sống sót sau một ngừng tim bởi vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch ít có thể xảy ra trừ phi nếu một nguyên nhân đảo ngược có thể được tìm thấy và được điều trị nhanh chóng và hiệu quả.

    1/ ĐIỀU TRỊ MỘT HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH.


    • Bắt đầu RCP 30/2.
    • Tiêm tĩnh mạch 1 mg adrénaline đồng thời nhanh chóng thiết đặt đường tĩnh mạch.
    • Tiếp tục RCP 30/2 cho đến khi các đường khí được đảm bảo an toàn ; sau đó tiếp tục xoa bóp ngực không gián đoạn trong khi thông khí phổi.
    • Kiểm tra lại nhịp sau hai phút.

      • Nếu ta thấy một hoạt động điện có tổ chức, kiểm tra sự hiện diện của một mạch và/hoặc những dấu hiệu sống :

        • nếu một mạch và/hay những dấu hiệu sống hiện diện,bắt đầu điều trị sau hồi sức ;
        • nếu một mạch và/hay những dấu hiệu sống không hiện diện :

            + Tiếp tục RCP.
            + Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo.
            + Cho adrénaline bổ sung 1mg tĩnh mạch một 3 đến 5 phút (1 vòng trên hai).

      • Nếu, khi kiểm tra nhịp, ta thấy một FV/TV hãy chuyển quavòng của algorithme “ nhịp cần một sốc điện ”
      • Nếu, khi kiểm tra nhịp, ta thấy một vô tâm thu hay một nhịp hấp hối :

        • Tiếp tục RCP.
        • Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo.
        • Cho adrénaline bổ sung 1mg tĩnh mạch mỗi 3 đến 5 phút (1 vòng trên hai).


    2/ ĐIỀU TRỊ VÔ TÂM THU VÀ HOẠT ĐỘNG ĐIỀN VÔ MẠCH CHẬM (TẦN SỐ 60/PHÚT).


    • Bắt đầu RCP 30/2.
    • Kiểm tra các điện cực được buộc đúng đắn mà không gián đoạn RCP.
    • Tiêm tĩnh mạch 1 mg adrénaline đồng thời thiết đặt nhanh đường tĩnh mạch.
    • Tiêm tĩnh mạch 3 mg atropine (chỉ một lần).
    • Tiếp tục RCP 30/2 cho đến khi các đường khí được đảm bảo an toàn ; sau đó tiếp tục co bóp lồng ngực không ngừng trong lúc thông khí phổi.
    • Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo.
    • Nếu FV/TV tái phát, lập lại algorithme các nhịp cần sốc điện.
    • Tiêm adrénaline tĩnh mạch mỗi 3-5 phút.


    IV/ TRONG LÚC RCP.

    Trong lúc điều trị một FV/TV kéo dài hay một hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu, tầm quan trọng được đặt vào sự thực hiện một xoa bóp tim có chất lượng tốt giữa hai lần khử rung, cũng như vào sự nhận biết và điều trị những nguyên nhân có thể đảo ngược (4H và 4T) và vào sự đảm bảo an toàn các đường dẫn khí và sự thiết đặt một đường tĩnh mạch.

    Trong lúc hồi sức tim-phổi với tần số 30/2, nhịp gây ngừng tim có thể được quan sát một cách rõ ràng trên một moniteur khi các đè ép được dừng lại một khoảnh khắc để cho phép thông khí. Nếu một rung thất được quan sát trong khoảng thời gian ngắn ngủi này (dầu đó là về phía algorithme cần một sốc điện hay không), không nên cho khử rung vào giai đoạn này. Thay vì như thế hãy tiếp tục hồi sức tim phổi cho hết khoảng thời gian 2 phút. Khi biết nhịp là một rung thất, kíp hồi sức phải hoàn toàn chuẩn bị để phát một sốc điện với kỳ hạn tối thiểu vào cuối thời gian 2 phút của hồi sức tim phổi.

    Chất lượng của những xoa bóp thành ngực và những thông khí là một yếu tố quyết định quan trọng của tiên lượng, mặc dầu phải chứng thực rằng những xoa bóp và thông khí này thường được thực hiện một cách yếu kém bởi những người hành nghề y tế. Một RCP được thực hiện với một tần số 30/2 gây mệt nhọc. Ngay khi những đường dẫn khí được đảm bảo an toàn, phải tiếp tục những xoa bóp lồng ngực không ngừng trong khi thực hiện thông khí. Để làm bớt mệt, phải thay người cứu, thực hiện xoa bóp mỗi hai phút.

    1/ ĐƯỜNG KHÍ VÀ THÔNG KHÍ

    Nội thông khí quản bảo đảm đường hô hấp được an toàn, một cách tối ưu, nhưng thủ thuật này phải được thực hiện chỉ khi người cứu hiện diện có một đào tạo thích đáng và một kinh nghiệm đầy đủ về kỹ thuật. Nhân viên có năng lực trong nội thông phải thử soi thanh quản mà không ngừng các xoa bóp thành ngực ; chỉ một thời gian nghỉ ngắn ngủi trong xoa bóp ngực có thể cần thiết lúc đưa ống qua giữa các dây thanh âm. Tùy trường hợp, để tránh mọi gián đoạn trong xoa bóp ngực, cố gắng nội thông có thể được trì hoãn cho đến khi trở lại một tuần hoàn tự nhiên. Không có một cố gắng nội thông nào có thể cần hơn 30 giây ; nếu nội thông đã không đươc thực hiện trong thời hạn này, phải thông khi trở lại bằng mặt nạ với ballon. Sau khi nội thông xong, xác nhận vị trí đúng đắn của ống nội khí quản và cố định. Một khi khí quản của bệnh nhân đã được nội thông, phải theo đuổi xoa bóp ngực với một tần số 100 mỗi phút, mà không ngừng lại để thông khí. Phải chú ý để thông khí phổi với tần số 10 thông khí mỗi phút. Điều quan trọng là không thông khí quá mức bệnh nhân. Một sự ngừng lại trong các xoa bóp ngực cho phép áp suất thông máu động mạch vành giảm một cách đáng kể. Khi tiếp tục xoa bóp trở lại, có một thời hạn trước khi áp suất thông máu mạch vành ban đầu được tái lập, chính vì vậy những xoa bóp ngực không bị gián đoạn bởi sự thông khí gây nên một áp suất thông máu mạch vành trung bình rõ rệt cao hơn.

    Trong trường hợp không có nhân viên có năng lực để nội thông khí quản, những giải pháp thay thế có thể chấp nhận là combitube, mặt nạ thanh quản (LMA), mặt nạ thanh quản Proseal hay ống thanh quản (tube laryngé). Một khi dụng cụ này đã được thiết đặt, phải thực hiện trở lại những xoa bóp ngực một cách liên tục, không gián đoạn trong lúc thông khí. Nếu một sự rò khí quản quan trọng dẫn đến một sự thông khí phối bệnh nhân không thích đáng, một lần nữa nên ngừng các xoa bóp ngực để cho phép một sự thông khí tốt hơn.

    2/ CÁC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.

    Phải thiết lập đường tĩnh mạch nếu điều đó chưa được thực hiện. Mặc dầu các cao điểm nồng độ thuốc là cao hơn và thời gian tuần hoàn ngắn hơn khi thuốc được tiêm qua một cathéter tĩnh mạch trung tâm hơn là qua một đường ngoại biên, nhưng sự thiết đặt một cathéter tĩnh mạch trung tâm cần ngưng thủ thuật hồi sức tim-phổi và được liên kết với nhiều biến chứng. Sự thiết đặt một cathéter tĩnh mạch ngoại biên là nhanh hơn, dễ dàng hơn và an toàn hơn. Các thuốc được tiêm phải được tiếp theo sau bởi một bolus ít nhất 20 ml dịch và đưa chi lên trong 10 đến 20 giây để làm dễ sự cấp thuốc trong tuần hoàn trung tâm. Những đường thay thế khác như đường trong xương được bàn ở chương 9.

    3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC.

    Những nguyên nhân tiềm tàng hay những yếu tố gia trọng, mà một điều trị có thể thực hiện, phải được nghĩ đến trước mỗi ngừng tim. Để dễ nhớ, các nguyên nhân có thể đảo ngược được chia thành hai nhóm, được căn cứ bởi các mẫu tự đầu, hoặc H hay T.

    • Hypoxie : giảm oxy mô
    • Hypovolémie : giảm thể tích máu.
    • Hyperkaliémie (tăng kali-huyết), hypokaliémie (giảm kali-huyết), hypocalcémie (giảm canxi-huyết), acidémie (nhiễm toan-huyết) và nhưng rồi loạn chuyển hóa khác.
    • Hypothermie (hạ thân nhiệt)
    • Pneumothorax sous tension (tràn khí màng phổi tăng áp)
    • Tamponade péricardique (chèn ép tim)
    • Toxines (các độc tố, thuốc)
    • Thrombose (huyết khối) : embolie pulmonaire (nghẽn mạch phổi) hay huyết khối động mạch vành (thrombose coronaire).


    1/ 4 H

    • Phải giảm thiểu nguy cơ giảm oxy mô (hypoxie) bằng cách đảm bảo các lá phổi của bệnh nhân được thông khí một cách thích đáng với oxy 100%. Đảm bảo rằng có một cử động thích đáng của lồng ngực và những tiếng thở hai bên. Phải kiểm tra một cách chắc chắn rằng ống nội khí quản không bị xê dịch trong các phế quân hay trong thực quản.
    • Một hoạt động điện vô mạch gây nên bởi giảm thể tích máu thường nhất được gây nên bởi một xuất huyết nghiêm trọng. Xuất huyết này có thể được gây nên bởi chấn thương, xuất huyết dạ dày-ruột hay vỡ một phình động mạch chủ. Truyền dịch làm đầy huyết quản phải được thực hiện nhanh chóng, cũng như mổ cấp cứu để cầm xuất huyết.
    • Tăng kali-huyết, giảm kali-huyết, giảm canxi-huyết, nhiễm axit-huyết và những rối loạn điện giải được khám phá bởi những kết quả xét nghiệm hay chúng có thể được gợi ý bởi bệnh sử của bệnh nhân, ví dụ suy thận. Một điện tâm đồ 12 chuyền đạo có thể cho thấy những yếu tố gợi ý. Chlorure de calcium được chỉ định trong trường hợp tăng kali-huyết, giảm canxi-huyết và ngộ độc bởi các anti-calcique.
    • Hạ thân nhiệt phải được nghi ngờ nơi mọi biến cố chết đuối. Sử dụng một nhiệt kế để đó nhiệt đó thấp.


    2/ 4 T


    • Tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) có thể là nguyền nhân nguyên phát của một hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls) và có thể xảy ra tiếp theo sau thủ thuật thiết đặt một tĩnh mạch trung tâm. Chẩn đoán phải được thực hiện bằng lâm sàng. Một giảm áp nhanh chóng (décompression rapide) là cần thiết, trước hết bằng chọc màng phổi bằng kim (thoracocentèse à l’aiguille) và sau đó bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (drain thoracique).
    • Chèn ép tim (tamponade cardique) chẩn đoán khó bởi vì các dấu hiệu điển hình của căng các tĩnh mạch cổ và hạ huyết áp không thể dễ dàng đánh giá trong ngừng tim. Một ngừng tim sau một chấn thương xuyên ngực, nếu không phải do một giảm thể tích máu (hypovolémie), phải gợi ý khả năng chèn ép tim. Trong những trường hợp này nên dự kiến sự cần thiết của một chọc màng ngoài tim bằng kim (péricardiocentèse à l’aiguille) hay một mở ngực cứu (thoracotomie de sauvetage).
    • Nếu không có bệnh sử đặc biệt về nuốt phải do tai nạn hay tự ý, thì một sự ngộ độc bởi các thuốc điều trị hay độc chất có thể khó phát hiện được nhưng trong vài trường hợp điều đó có thể được chẩn đoán muộn hơn nhờ những kết quả của phòng xét nghiệm. Khi có thể, việc sử dụng các chất giải độc thích hợp phải được thực hiện nhưng thường thường điều trị cần thiết thường có tính cách hỗ trợ.
    • Nguyên nhân thường xảy ra nhất của tắc tuần hoàn do huyết khối nghẽn mạch (thrombo-embolie) hay tắc cơ học là một nghẽn mạch phổi nặng (embolie pulmonaire massive). Nếu cho rằng ngừng tim được gây nên bởi một nghẽn mạch phổi, phải dự kiến cho tức thời một thuốc làm tan huyết khối (thrombolytique).


    4/ NHỮNG DẤU HIỆU SỐNG.

    Nếu các dấu hiệu sống (như những cố gắng hô hấp đều đặn, một cử động) hay đọc monitoring của bệnh nhân tương ứng với một sự trở lại một hoạt động tuần hoàn ngẫu nhiên (thí dụ CO2 thở ra, huyết áp) trong lúc RCP ¨, thì phải ngừng trong chốc lát RCP và kiểm tra monitoring. Nếu một nhịp có tổ chức hiện diện, hãy tìm kiếm sự hiện diện của một mạch. Nếu mạch có thể ấn chẩn được, hãy tiếp tục điều trị sau hồi sức và/hoặc điều trị một loạn nhịp đưa đến ngừng tim nếu cần. Nếu không bắt được mạch, hãy tiếp tục RCP.

    V/ KÍP HỒI SINH (EQUIPE DE REANIMATION)

    Kíp hồi sinh có thể dưới dạng một kíp truyền thống của một team “ARCA”, được gọi chỉ khi nào có ngừng tim. Trong những trường hợp khác, bệnh viện có thể đã thiết lập những chiến lược nhằm nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim và gọi một kíp, thí dụ MET (medical emergency team) hay “ Samu interne ” trước khi ngừng tim xảy ra. Thuật ngữ “ kíp hồi sinh ” (team de la réanimation) phản ảnh sự đa dạng của những đáp ứng khả dĩ khác nhau.

    Thành phần của kíp có trách nhiệm hồi sức bệnh nhân bị ngừng tim-phổi có thể thay đổi tùy theo trung tâm bệnh viện, nhưng phải hội nhập những khả năng cần thiết trong lúc hồi sinh. Đó là :


    • Những can thiệp lên đường hô hấp, gồm cả nội thông khí quản.
    • Thiết lập đường tĩnh mạch, kể cả đường tĩnh mạch trung tâm.
    • Khử rung (tự động và bằng tay) và cardioversion.
    • Cho thuốc
    • Khả năng thực hiện những kỹ thuật hồi sức cao cấp, ví dụ pacing cardiaque externe, chọc màng ngoài tim bằng kim.
    • Những khả năng chuyên môn cần thiết để điều trị sau hồi sức.


    Người trưởng kíp phải được nhận diện sớm lúc bắt đầu hồi sinh. “ Trưởng kíp ” (team leader), phải có chứng chỉ ALS, thường là một trong những thầy thuốc của kíp hồi sinh (équipe de réanimation). Người trưởng kíp này chịu trách nhiệm chỉ đạo và điều hành những toan tính hồi sức và sự an toàn vào bất cứ lúc nào trong việc quản lý ngừng tim-phổi. Người trưởng kíp là người chịu trách nhiệm, sẽ xác định lúc chấm dứt của việc thực hiện RCP. Sau hồi sức tim phổi, ông ta sẽ điền các giấy tờ cần thiết (gồm cả những hồ sơ để audit) và ông ta sẽ nói với các người thân và những người chuyên ngành y tế khác có liên hệ trong việc xử trí bệnh nhân.

    Người trưởng kíp phải :

    1. xác nhận nhanh chóng rằng anh ta sẽ đảm nhận vai trò “ người trưởng kíp ” (team leader) ;
    2. theo các chỉ thị hồi sức được công nhận và giải thích những lý do biện minh cho mọi lệch lạc quan trọng những protocole chuẩn.
    3. duy trì một thái độ trầm tỉnh và dương tính ; khuyến khích và hỗ trợ những thành viên của kíp ;
    4. thực hiện các quyết định một cách chắc chắn và nhanh chóng. Trong trường hợp không chắc chắn, trưởng kíp có thể tham khảo kíp hồi sức ; người trưởng kíp có thể hành động một cách uyển chuyển nhưng phải cho những chỉ thị rõ ràng. Người trưởng kíp có thể gọi một senior hay người trợ giúp nếu cần.
    5. Kết hợp với những năng lực của các thành viên của kíp và cho phép một mức độ tự trị nào đó nếu những năng lực của họ không thích đáng.
    6. Xác định các vai trò và các công tác đặc biệt trong diễn biến của hồi sinh. Điều này tránh cho nhiều người hoặc chẳng có ai thực hiện công tác.
    7. Cho những chỉ thị rõ ràng và chính xác trong tất cả những toan tính hồi sinh.
    8. Hoạch định phần tiếp theo sau RCP và thông báo kíp về những nhu cầu sẽ tỏ ra cần thiết.
    9. Duy trì những tiêu chuẩn về hiệu năng thực tế mà không bị phê phán
    10. Thử đứng lui vào, xác định những công việc khác nhau của các thành viên của kíp và giữ một cái nhìn toàn diện ;
    11. Cuối đợt hồi sinh, cảm ơn kíp và đảm bảo rằng nhân viên và các người thân nhận sự ủng họ cần thiết. Điền giấy tờ và đảm bảo một hồ sơ đầy đủ.


    Những thành viên của kíp hồi sinh phải :

    1. Chỉ định một trưởng kíp càng nhanh càng tốt.
    2. Theo dõi các chỉ thị của “ người trưởng kíp ”
    3. Đưa ý và gợi ý cho trưởng kíp
    4. Rõ ràng và chính xác khi các thông tin được trao đổi nhưng đảm bảo một bầu không khí càng ít tiếng ồn càng tốt.
    5. Nếu cần thiết, làm việc một cách độc lập, theo các chỉ thị và dự kiến các nhu cầu.
    6. Đòi hỏi sự giúp đỡ trong trường hợp không chắc chắn.
    7. Xác nhận thực hiện công tác được yêu cầu và cung cấp thông tin thiết yếu cho trưởng kíp
    8. Hỗ trợ cho trưởng kíp ; tham gia vào sự thực hiện những công tác khác nhau cần hoàn thành trong khi hồi sinh và trong thời kỳ sau hồi sinh.


    NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :

    • Algorithme ALS cung cấp một canevas để thực hiện sự hồi sinh được tiêu chuẩn hóa của tất cả các bệnh nhân người lớn bị ngừng tim.
    • Điều trị tùy thuộc vào nhịp gây ngừng tim và được chia thành hai algorithme, tùy theo một sốc điện được chỉ định hay không.
    • Mỗi khi nào có thể được, phải đảm bảo an toàn sớm đường dẫn khí để cho phép đè ép ngực không gián đoạn.
    • Chất lượng của các đè ép ngực và của sự thông khí là một yếu tố quyết định quan trọng của tiên lượng.
    • Phải tìm kiếm những nguyên nhân có thể đảo ngược và trong trường hợp hiện diện, điều trị chúng sớm.
    • Trưởng kíp của nhóm có một vai trò quan trọng trong việc điều khiển nhóm hồi sinh.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (13/1/2011)

    Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009

    =============================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, August 18, 2012 9:39:01 PM(UTC)  | Reason: Not specified

  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #6 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:42:29 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 6
    XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI
    (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH



    Quote:
    NHỮNG MỤC TIÊU
    Gồm có :

    • Những nguyên nhân của một tắc đường khí và biết cách nhận biết nó.
    • Những kỹ thuật quản lý đường khí lúc bắt đầu thủ thuật hồi sinh.
    • Sử dụng những dụng cụ đơn giản để duy trì đường khí thông thương
    • Sử dụng những dụng cụ đơn giản để thông khí phổi


    PHẦN I
    XỬ TRÍ CƠ BẢN ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI
    (GESTION DE BASE DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION)


    I/ NHẬP ĐỀ

    Các bệnh nhân cần hồi sức (réanimation) thường có đường khí bị tắc, thường nhất là hậu quả của sự mất tri giác, nhưng đôi khi sự tắc đường khí cũng có thể là nguyên nhân của ngừng tim-hô hấp. Một sự đánh giá nhanh chóng với sự kiểm soát đường khí và sự góp phần của một thông khí nhân tạo (ventilation artificielle) là thiết yếu, không những để ngăn ngừa các thương tổn thiếu oxy mô thứ phát (lésions hypoxiques secondaires) đối với não bộ cũng như đối với những cơ quan sinh tử khác, mà cũng bởi vì, nếu không được tái cấp oxy thích đáng, không có thể tái khởi động cơ tim bị ngừng và phục hồi một nhịp với thông máu có hiệu quả.

    II/ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC ĐƯỜNG DẪN KHÍ.

    Sự tắc đường khí (obstruction des voies aériennes) có thể không hoàn toàn hoặc hoàn toàn. Sự tắc có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào từ mũi và miệng đến các phế quản. Nơi các bệnh nhân bất tỉnh, nơi tắc thông thường là ở hầu (pharynx). Nguyên nhân chính xác của tắc đường khí trong một tình trạng hôn mê đã được nhận diện trong lúc nghiên cứu những bệnh nhân trong tình trạng gây mê tổng quát. Sự tắc đường khí trước đây được quy cho sự xê dịch ra sau của lưỡi, do trương lực cơ bị giảm, nên sau cùng lưỡi đến tiếp xúc với thành sau của hầu. Những công trình nghiên cứu trên những bệnh nhân được gây mê đã cho thấy rằng mức tắc của đường khí thường là ở khẩu cái màng (palais membraneux) và nắp thanh quản (épiglotte), hơn là lưỡi. Sự tắc cũng có thể gây nên bởi các chất mửa và máu, sau khi ợ các chất chứa trong dạ dày hay là do một chấn thương hoặc do sự hiện diện của các dị vật. Sự tắc thanh quản có thể xảy ra do phù, gây nên bởi các vết bỏng, bởi một phản ứng viêm hay bởi phản vệ (anaphylaxie). Co thắt thanh quản (spasme laryngé) có thể là kết quả của một phản ứng không thích hợp đối với một kích thích các đường hô hấp trên hay có thể xảy ra sau khi hít một vật lạ. Sự tắc các đường khí dưới thanh quản ít thường hơn nhưng có thể xảy ra do dịch tiết khí quản quá mức, phù niêm mạc, co thắt khí quản, phù phổi hay hít các chất chứa trong dạ dày.

    III/ NHẬN BIẾT SỰ TẮC ĐƯỜNG KHÍ.

    Điều này được thực hiện tốt nhất bởi phương thức nhìn, nghe, cảm thấy :

    • Nhìn sự hiện diện của những cử động của lồng ngực và bụng.
    • Nghe và cảm thấy khí đi qua ở miệng và mũi.

    Đối với một tắc không hoàn toàn (obstruction partielle), sự đi vào của khí bị giảm và thường ồn ào.

    • Thở rít lúc thở vào (stridor inspiratoire) được gây nên bởi tắc nơi hoặc trên thanh quản.
    • đường hô hấp dưới với khuynh hướng xẹp và tắc lúc thở ra.
    • những tiếng ồng ọc (gargouillements) gợi ý sự hiện diện của chất dịch hay vật lạ nửa rắn nửa lỏng trong các đường hô hấp chính.
    • tiếng gáy (ronflement) xảy ra khí hầu bị gây tắc một phần bởi lưỡi hay khẩu cái.
    • Một tiếng rít (stridor) cũng là tiếng ồn của co thắt thanh quản hay một tắc.


    Một tắc hoàn toàn các đường khí (obstruction complète des voies aériennes) nơi một bệnh nhân thực hiện những cố gắng hô hấp sẽ dẫn đến những cử động lồng ngực và thành bụng nghịch lý (mouvement paradoxal), thường được mô tả như là hô hấp răng cưa (respiration en dents de scie). Quan sát bệnh nhân cho thấy rằng khi bệnh nhân cố thở vào, thành ngực thu vào về phía trong trong khi bụng nở ra. Điều này tương phản với hô hấp bình thường, trong đó những cử động của bụng hướng lên cao và ra ngoài (do cơ hoành bị đẩy xuống dưới) là đồng bộ với sự nâng lên của thành ngực. Khi có một tắc đường khí, những cơ phụ hô hấp khác tham gia vào ; các cơ ở cổ và vai co lại để hỗ trợ những cử động của lồng ngực. Cũng có thể có lõm gian sườn (creusement intercostal) hay dưới sườn (souscostal) và lún khí quản (affaissement de la trachée). Sự thăm khám hoàn chỉnh cổ, ngực và bụng là cần thiết để gián biệt những cử động nghịch lý này, đôi khi có thể bắt chước một hô hấp bình thường. Điều quan trọng là thăm khám cũng xác định sự vắng mặt của tiếng hô hấp để chẩn đoán đúng đắn một tắc hoàn toàn của đường khí. Một hô hấp bình thường phải êm ái trong khi một hô hấp lúc bị tắc hoàn toàn sẽ hoàn toàn yên lặng.

    Trừ phi sự tắc đường khí có thể được lấy đi để cho phép một thông khí phổi thích đáng trong một khoảng thời gian vài phút, những thương tổn thần kinh cũng như những cơ quan sinh tử khác có thể xuất hiện, dẫn đến ngừng tim. Mỗi khi có thể được, phải cho oxy nồng độ cao đồng thời cố khai thông đường hô hấp. Khi đường hô hấp trở nên thông suốt, độ bảo hòa của oxy sẽ được tái lập nhanh hơn nhiều nếu FiO2 (fraction inspirée en oxygène) tăng cao.

    NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI MỞ KHÍ QUẢN HAY VỚI STOMIE TRACHEALE THƯỜNG TRỰC.

    Một bệnh nhân với một canun mở khí quản (canule de trachéostomie) hay với stomie khí quản vĩnh viễn (thường sau một cắt bỏ thanh quản) có thể phát triển một tắc đường khí do blocage ở canule hay ở stomie (sự tắc đường khí không thể xảy ra ở hầu). Phải lấy đi tất cả vật lạ nằm ở canun hay stomie. Nếu cần thiết, phải lấy canun đi hay, nếu có, thay guide tubulaire của mở khí quản. Phải cho oxy và nếu cần thiết, hỗ trợ thông khí qua stomie hay canun mở khí quản, chứ không phải qua miệng.

    IV/ NHỮNG KỸ THUẬT CƠ BẢN ĐỂ KHAI THÔNG ĐƯỜNG KHÍ.

    Khi sự tắc đường hô hấp được phát hiện, những biện pháp thích đáng phải được thực hiện để khai thông và duy trì một sự thông thương của đường dẫn khí. Có 3 thủ thuật có thể được sử dụng để điều chỉnh một tắc đường hô hấp trên :

    • Nghiêng đầu (head tilt, bascule de la tête)
    • Nâng cằm (chin lift)
    • Đẩy hàm (jaw thrust)


    1/ NGHIÊNG ĐẦU (HEAD TILT) VÀ NÂNG CẰM (CHIN LIFT).

    Đặt một bàn tay trên trán của bệnh nhân và đẩy nhẹ đầu về phía sau ; đặt các ngón tay của bàn tay kia dưới góc của cằm bệnh nhân và kéo nhẹ về phía trên để nâng lên những cơ quan trước của cổ.

    2/ ĐẨY HÀM (JAW THRUST)

    Đẩy hàm là một thủ thuật khác cho phép nâng hàm về phía trước và lên cao và như thế điều chỉnh sự tắc gây nên bởi lưỡi. Tốt hơn khi được sử dụng cùng với nghiêng đầu.

    LÀM SAO THỰC HIỆN ĐẨY HÀM.

    • Nhận diện góc của xương hàm.
    • Với ngón trỏ và những ngón tay khác được đặt dưới góc xương hàm, ấn mạnh về phía trên và phía trước để nâng hàm lên.
    • Bằng cách sử dụng các ngón cái, mở nhẻ miệng bằng cách xê dịch cằm về phía dưới.


    3 phương pháp đơn giản này có thể hữu ích trong hầu hết các trường hợp mà tắc đường khí xảy ra đó các mô mềm bị giãn. Sau mỗi thủ thuật, phải xác nhận sự thành công bằng cách sử dụng chuỗi thấy, nghe, cảm thấy. Nếu không có được một đường dẫn khí thông thường, phải tìm kiếm những nguyên nhân gây tắc khác. Một vật lạ rắn trong miệng có thể được lấy đi bằng cách sử dụng ngón tay cong lại dưới dạng cái móc. Một hàm răng bị gãy hay bị xê dịch phải được lấy đi nhưng đối với những răng giả còn dính tốt, thì tốt hơn là nên để yên tại chỗ để giúp duy trì những đường nét đúng đắn của gương mặt, điều này sẽ làm dễ một sự ăn khớp tốt hơn trong lúc thông khí miệng-miệng, miệng-mặt nạ hay với quả bóng.

    3/ QUẢN LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ NƠI MỘT BỆNH NHÂN NGHI CÓ NHỮNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG CỐ.

    Nếu một thương tổn tủy sống được nghi ngờ (thí dụ nếu nạn nhân đã bị té, đã nhận một cú vào đầu hay vào cổ, hay đã được cứu sau khi phóng vào trong vùng nước cạn) phải giữ đầu, cổ, ngực và vùng thắt lưng trong một tư thế trung dung trong lúc hồi sức. Một sự nghiêng đầu quá mức do thủ thuật nghiêng đầu (head tilt) có thể làm gia trọng chấn thương và làm thương tổn tủy sống cổ ; tuy nhiên, biến chứng này vẫn là lý thuyết và nguy cơ tương đối không được biết đến. Khi có một nguy cơ thương tổn cột sống cổ, phải thiết lập sự thông suốt của đường hô hấp trên bằng thủ thuật đẩy hàm (jaw thrust) hay nâng cằm (chin lift) đồng thời nhờ một người giúp giữ vững bằng tay đầu và cổ ở vị trí thẳng hàng. Nếu một sự tắc đe dọa đường khí vẫn tồn tại mặc dầu áp dụng đúng đắn thủ thuật đẩy hàm và nâng cằm, phải thêm một nghiêng đầu với biên độ càng nhỏ càng tốt cho đến khi đường khí được thông thương ; việc đảm bảo đường khí mở ưu tiên hơn những thương tổn của cột sống cổ.

    V/ SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ ĐƠN GIẢN ĐỂ DUY TRÌ ĐƯỜNG KHÍ THÔNG SUỐT.

    Các canules đơn giản đôi khi rất có hiệu quả và đôi khi thiết yếu để duy trì các đường khí mở, nhất là khi các thủ thuật hồi sức kéo dài. Vị trí đúng đắn của đầu và cổ phải được duy trì để cho phép làm thẳng hàng và như vậy khai thông các đường khí. Điều này phải được thực hiện một cách liên tục trong lúc hồi sức.

    Các canun khẩu-hầu (canules oro-pharyngées) và tỵ-hầu (naso-pharyngées) nhằm giải quyết sự tắc ở khẩu cái màng (palais membraneux) và bù trừ sự xê dịch về phía sau của lưỡi nơi một bệnh nhân hôn mê, nhưng các thủ thuật nghiêng đầu (head tilt) và đẩy hàm (jaw thrust) cũng có thể cần thiết ngoài sự thiết đặt canule.

    1/ CANUN KHẨU HẦU (CANULES ORO-PHARYNGEES).

    Những canun khẩu-hầu hay canun Guedel là những ống cong bằng plastic, được tăng cường ở đầu miệng, có một phần cong cho phép các canun thích ứng một cách đúng đắn với lưỡi và khẩu cái xương (palais osseux).

    Các canun có các kích thước khác nhau từ thời kỳ sơ sinh đến tuổi trưởng thành. Cần phải ước tính kích thước cần thiết bằng cách chọn lựa canun tùy theo chiều dài tương ứng với khoảng cách giữa các răng của bệnh nhân và góc của xương hàm dưới. Các kích thước thông thường nhất lần lượt là 2, 3 và 4 đối với những người trưởng thành có kích thước nhỏ, trung bình và to lớn.

    Trong khi đặt canun khẩu hầu, lưỡi đôi khi có thể bị đẩy ra sau, làm gia trọng sự tắc hơn là điều chỉnh. Một kỹ thuật đặt đúng đắn phải tránh vấn đề này. Mửa và co thắt thanh quản có thể xảy ra nếu các phản xạ lưỡi-hầu (réflexes glosso-pharyngés) và thanh quản hiện diện và vì vậy việc đặt canun này phải được thực hiện duy nhất nơi bệnh nhân hôn mê.

    KỸ THUẬT ĐẶT CANUN GUEDEL.

    • Mở miệng bệnh nhân và đảm bảo rằng không có vật lạ hiện hiện, để không đẩy chúng vào trong thanh quản (nếu các vật lạ hiện diện, phải dùng máy hút để lấy chúng đi).
    • Đưa canun vào trong xoang miệng trong một tư thế phần cong hướng về phía trên cho đến chỗ tiếp nối giữa khẩu cái màng và xương và sau đó quay 180 độ. Đẩy canun cho đến khi nó định vị trong hầu. Kỹ thuật quay này làm giảm thiểu nguy cơ đẩy lưỡi về phía dưới và phía sau. Phải cẩn thận đừng đẩy các răng cửa trước. Do đó bệnh nhân phải khá mất tri giác để không gây một réflexe de gag hay de lutte và nếu một phản ứng nào đó được chứng thực, thì canun khẩu hầu phải được trực tiếp lấy đi. Một vị trí được đặt đúng đắn được thể hiện bởi một sự cải thiện tính thông suốt của các đường khí và bởi sự xác nhận rằng phần dẹt loe ra của canun nằm giữa các răng của bệnh nhân hay ở các o răng hay môi (nếu bệnh nhân không có răng).
    • Sau khi đã thiết đặt, phải duy trì nghiêng đầu (head tilt) và nâng cằm (chin lift) và kiểm tra sự thông suốt của đường khí và của sự thông khí bằng cách sử dụng kỹ thuật thông thường nghe, thấy, cảm thấy. Nếu có một sự nghi ngờ thương tổn cổ, phải duy trì sự thẳng hàng và sự bất động của đầu và cổ. Hít dịch thường có thể thực hiện xuyên qua một canun khẩu-hầu, bằng một ông hút có thể uốn được có kích thước nhỏ


    2/ CANUN TỴ-HẦU (CANULES NASO-PHARYNGEES).

    Các canun tỵ hầu được làm bởi plastic mềm và dễ dát (malléable), được vạt mép (biseauté) ở một đầu và được mở rộng đầu kia. Các canun này thường chịu được tốt hơn các canun khẩu hầu nơi những bệnh nhân mất tri giác kém sâu hơn và chúng có thể rất hữu ích thậm chí thiết yếu nơi những bệnh nhân với các hàm bị khẹp lai, bị trismus hay những thương tổn hàm mặt. Phải sử dụng chúng một cách rất thận trọng lúc nghi ngờ một gãy xương đáy sọ, và cần nhớ rằng chúng có thể gây nên chảy máu trong mũi.

    Sự đặt sai canun tỵ hầu đi xuyên qua một chỗ gãy xương đáy sọ vào bên trong hop sọ là có thể xảy ra, mặc dầu rất hiếm. Đứng trước một gãy xương, được biết hay được nghi ngờ, của đáy sọ, một canun khẩu-hầu được ưa thích hơn, nhưng nếu như không thể đặt được, và rằng đường dẫn khi bị tắc, sự thiết đặt thận trọng của một ống tỵ-hầu có thể cứu được mạng sống (khi những lợi ích hơn nhiều các nguy cơ).

    Các canun được khắc thành milimet tùy theo đường kính trong và chiều dài gia tăng tùy theo đường kính. Những phương pháp thông thường để xác định kích thước của các canun tỵ hầu (đo tùy theo kích thước ngón út hay các lỗ mũi trước của bệnh nhân) không tương ứng tốt với cơ thể học của các đường khí và không đáng tin cậy. Các kích thước được dùng nơi người trưởng thành là 6 đến 7 mm Sự thiết đặt có thể gây nên những thương tổn ở niêm mạc mũi và gây nên chảy máu với một tần số có thể đạt đến 30% các truong hợp. Nếu ống quá dài, nó có thể kích thích các phản xạ thanh quản và thiệt-hầu và gây nên co thắt thanh quản hay nôn mửa.

    KỸ THUẬT ĐẶT CANUN TỴ - HẦU.

    • kiểm tra sự mở nơi lỗ mũi phải.
    • vài canun cần đặt một kim găm nơi phần gần để thêm một phương tiện bổ sung nhằm tránh đẩy ống vào quá xa qua các ỗ mũi.
    • bôi trơn ống bằng cách dùng một gel hòa tan trong nước.
    • đưa phần vạt mép (partie biseautée) vào trước, thẳng đứng dọc theo sàn mũi vừa quay nhẹ. Phần cong của vanun phải được hướng về phía chân của bệnh nhân. Nếu gặp tắc, hãy lấy ống đi và thử lỗ mũi trái.
    • Một khi đã được thiết đặt, kiểm tra sự thông suốt của đường hô hấp và sự hiệu quả của thông khí bằng kỹ thuật nghe, thấy, cảm thấy. Để duy trì sự thẳng hàng đúng đắn của đầu và cổ, các kỹ thuật nâng cằm hay đấy hàm có thể vẫn cần thiết. Nếu có nghi ngờ thương tổn cột sống cổ, duy trì sự thẳng hàng và bất động đầu và cổ.


    VI/ OXYGENE

    Phải luôn luôn cho oxy nếu có sẵn,. Một mặt nạ loại Venturi có thể cấp một nồng độ oxy từ 24 đến 60% tùy theo mặt nạ được lựa chọn. Một mặt nạ oxy chuẩn có thể mang lại đến 50% oxy, miễn là lưu lượng oxy được cấp đầy đủ. Lúc đầu, phải cấp nồng độ oxy cao nhất : một mặt nạ có một réservoir có thể đảm bảo một nồng độ oxy thở vào 85% đối với một lưu lượng 10-15 L/ phút. Phải theo dõi độ bảo hòa oxy bằng một pulseoxymètre (Sp02) hay bằng khí máu động mạch để sau đó định chuẩn nồng độ oxy được thở vào.

    VII/ HÚT.

    Các máy hút, với một ống hút (sonde d’aspiration) lớn và cứng (loại Yankauer), phải được sử dụng để lấy đi các chất dịch (máu, nước miếng và các chất trong dạ dày) nằm trong đường hô hấp tren. Phải hút một cách thận trọng nếu bệnh nhân còn giữ một phản xạ hầu (gag reflex) nguyên vẹn bởi vì điều đó có thể gây mửa. Một ống hút mảnh và gấp được có thể cần thiết nơi những bệnh nhân mà sự mở miệng bị hạn chế. Những ống hút này có thể được đưa vào xuyên qua những canun khẩu
  • hay tỵ-hầu.

    VIII/ THÔNG KHÍ.

    Đối với mọi bệnh nhân mà sự thông khí tự nhiên (ventilation spontanée) không thích đáng hay vắng mặt, phải bắt đầu một thông khí nhân tạo (ventilation artificielle) càng nhanh càng tốt. Sự thông khí bằng khí thở ra(thông khí “ cứu miệng-miệng ”, ventilation de “ sauvetage par bouche-à-bouche ”) tỏ ra hiệu quả nhưng nồng độ oxy được thở ra bởi người cứu chỉ 16-17% và vì vậy phải thay thế nó ngay khi nào có thể được bằng một thông khí với khí giàu oxy. Thông khí miệng-miệng (ventilation au bouche-à-bouche) có ưu điểm to lớn là không cần dụng cụ nào, nhưng kỹ thuật của nó không được ưa thích về mặt thẩm mỹ, nhất là khi có các chất nôn mửa và máu hiện diện, và người sơ cứu có thể do dự khi phải tiếp xúc mật thiết với một nạn nhân thường là không quen biết.

    Chỉ có một số rất nhỏ các trường hợp những người đã bị lây nhiễm sau khi đã thực hiện một RCP, thí dụ bởi bệnh lao hay SARS. Sự truyền của virus HIV trong lúc thực hiện hồi sinh đã không bao giờ được báo cáo. Để tránh những vấn đề này, có các đồ phụ tùng đơn giản cho phép tránh một sự tiếp xúc trực tiếp giữa ngươi cứu và nạn nhân. Vài trong số những phụ tùng này cũng cho phép làm giảm nguy cơ nhiễm trùng được truyền từ người này qua người kia.

    Một thiết bị thường được sử dụng là mặt nạ bỏ túi (masque de poche hay pocket mask). Mặt nạ này tương tự với một mặt nạ được sử dụng trong gây mê và cho phép sự thông khí được thực hiện từ miệng vào mặt nạ. Nó có một van một chiều (valve unidirectionnelle), cho phép khí được thở ra bởi nạn nhân được làm lệch hướng ra ngoài người cứu, như vậy cho phép hai đường khí (nạn nhân và người cứu) hoàn toàn được tách biệt. Mặt nạ trong suốt, điều này cho phép nhìn thấy các chất mửa và máu từ bệnh nhân. Vài mặt nạ có một van để buộc một nguồn oxy. Van này một chiều (oneway valve) để cho không bị rò trong trường hợp nguồn oxy không được nối vào. Cũng có thể cho oxy bổ sung bằng các mặt nạ không có van thích ứng này : chỉ cần đặt một đầu của ống oxy dưới mặt nạ và sau đó đảm bảo mặt nạ được áp kín đầy đủ. Khó khăn chính lúc sử dụng các mặt nạ này là duy trì một khả năng áp kín đủ giữa mặt nạ và mặt của bệnh nhân. Một kỹ thuật dùng hai bàn tay rất được khuyến nghị.

    Những áp suất tăng cao có thể được phát sinh trong các đường khí của nạn nhân nếu thổi vào những thể tích lưu thông (volume courant) hay lưu lượng thở vào (flux inspiratoire) quá quan trọng, điều này khiến dạ dày bị thổi phồng và do đó tạo một nguy cơ quan trọng trào ngược (régurgitaion) và hít dịch vào phổi (aspiration pulmonaire). Khi sự căng dạ dày xảy ra, độ dẻo của phổi (compliance pulmonaire) lại còn bị giảm, điều này làm cho sự thông khí càng khó khăn hơn.

    Nguy cơ làm căng dạ dày và do đó gây ợ được làm gia tăng bởi :

    • đầu và cổ không được thẳng hàng và tắc các đường khí.
    • bất túc cơ vòng thực quản dưới (xảy ra nơi những bệnh nhân ngừng tim).
    • các áp suất thổi vào tăng cao.

    Mặc dầu cần các thể tích lưu thông khá quan trọng (khoảng 10 ml/kg) trong lúc thông khí bằng khí thở ra (ventilation par air expiré) (thông khí miệng-miệng), khi oxy bổ sung được sử dụng, những thể tích thấp hơn khoảng 400-600 ml (6-7 ml/kg) đảm bảo một sự cấp oxy và thông khí thích đáng, điều này cho phép làm giảm sự căng trướng dạ dày. Nếu lưu lượng thở vào quá thấp, thời gian thở vào sẽ bị kéo dài ra và thời gian cần để xoa bóp ngục bị giảm bớt. Phải thực hiện mỗi thông khí trong 1 giây, và cho một thể tích gây nên một cử động có thể thấy được của thành ngực ; điều này là một thỏa hiệp giữa sự việc cho một thể tích đầy đủ, giảm thiểu nguy cơ làm căng dạ dày, và cho phép một thời gian đầy đủ để thực hiện xoa bóp tim. Trong khi làm RCP với các đường khí không được bảo vệ, phải cho hai thông khí sau mỗi chu kỳ 30 xoa bóp ngực.

    1/ KỸ THUẬT THÔNG KHÍ MIỆNG MẶT NẠ (VENTILATION BOUCHE-A-MASQUE).


    • Đặt bệnh nhân nằm ngửa, với đầu ở tư thế “ sniffing position ”, nghĩa là với cổ hơi gấp với một chiếc gối đặt dưới đầu, còn đầu thì ưỡn (được đẩy ra sau) so với cổ.
    • Áp mặt nạ lên mặt của nạn nhân bằng cách sử dụng các ngón cái của hai bàn tay.
    • Áp dụng thủ thuật đẩy hàm (jaw thrust).
    • Nâng hàm dưới lên về phía trong của mặt nạ bằng các ngón tay kia, đồng thời đè ép vào phía sau của các góc của xương hàm dưới (jaw thrust). Đồng thời, áp mặt nạ lên mặt với những ngón cái để thực hiện một sự kín tốt.
    • Thổi xuyên qua van thở vào (valve inspiratoire) và nhìn cử động của lồng ngực.
    • Ngừng thổi vào và nhìn ngực hạ xuống.
    • Mọi rò khí giữa mặt và mặt nạ có thể được làm giảm bớt bằngcách điều chỉnh sự đè ép, hoặc bằng cách làm biến đổi vị trí của các ngón tay và các ngón cái, hoặc bằng cách làm gia tăng thủ thuật đẩy hàm.
    • nếu có oxy, phải được gắn vào van với lưu lượng 10 L/phút.


    2/ BALLON AUTO-GONFLABLE (BÓNG BƠM PHỒNG TỰ ĐỘNG).

    Bóng bơm phồng tự động (ballon auto-gonflable, self-inflating bag) này có thể được nối hoặc với một mặt nạ mặt (masque facial), một ống khí quản (tube trachéal), hay một thiết bị cho phép một giải pháp thay thế trong sự xử lý đường khí, như mặt nạ thanh quản hay Combitube. Khi quả bóng bị nén, dung lượng của nó được đưa vào phổi và khi quả bóng được thả ra, khí thở ra được chuyển hướng ra không khí chung quanh qua van một chiều. Sau đó quả bóng tự làm đầy một cách tự động nhờ một lỗ mở nằm ở phía đối diện. Được sử dụng không cho thêm oxy, hệ thống bóng-van-mặt nạ cho phép thông khí bệnh nhân chỉ bằng không khí chung quanh với một nồng độ oxy thở vào 21%. Điều này có thể được làm gia tăng khoảng 45% bằng cách nối một nguồn oxy với lưu lượng 5-6 L/phút trực tiếp vào quả bóng, kế cận chỗ vào của khí. Nếu một hệ thống réservoir được buộc vào và nếu lưu lượng oxy được gia tăng khoảng 10 L/phút, một nồng độ oxy được thở vào có thể gần 85%. Khi ballon nở ra lại, nó được làm đầy bởi oxy đến đồng thời từ réservoir và từ luồng khí liên tục đến từ ống nguồn oxy.

    Mặc dầu bóng bơm phồng tự động (ballon autogonflable) cho phép một sự thông khí với những nồng độ oxy cao, việc sử dụng nó chỉ với một người đòi hỏi một năng lực đáng kể. Khi được sử dụng với mặt nạ mặt, thường khí không bị rò giữa mặt nạ và mặt của bệnh nhân. Cũng khó thực hiện đồng thời một sự đặt thẳng hàng đầu và cổ nhờ thủ thuật đẩy hàm với chỉ một bàn tay, đồng thời bóp bóng với bàn tay kia. Một rò khí sẽ sinh ra một sự giảm thông khí và nếu đường dẫn khí không thông thương, không khí có thể bị chuyển lệch mạnh về phía dạ dày. Điều này sẽ còn làm giảm thêm sự thông khí và làm gia tăng mạnh nguy cơ hít dịch và ợ. Có một khuynh hướng tự nhiên cố bù lại sự rò khí bằng cách bóp thêm quả bóng, điều này tạo nên những đỉnh cao áp suất trong đường dẫn khí và lại còn đẩy khí thêm vào trong dạ dày. Vài quả bóng có những cơ chế làm hạn chế lưu lượng, như thế làm giới hạn những đỉnh cao áp suất trong đường khí nhằm làm giảm sự căng trướng dạ dày. Thủ thuật đè sụn nhẫn có thể cho phép làm giảm nguy cơ này nhưng cần sự hiện diện của một người thứ ba được đào tạo. Một thủ thuật đè sụn nhẫn không được thực hiện đúng đắn lại còn có thể làm cho sự thông khí phổi của bệnh nhân còn khó khăn hơn.

    Nêu sự thông khí phải được tiếp tục với ballon, một kỹ thuật bởi hai người được ưa thích hơn. Một người giữ mặt nạ vào mặt bằng cách đặt hai bàn tay như để giữ pocket mask (kỹ thuật đẩy hàm) và một người khác thông khí bằng cách bóp quả bóng. Với cách như thế, có thể có một khả năng kín tốt hơn, thủ thuật đẩy hàm được duy trì một cách hiệu quả hơn và bệnh nhân có thể được thông khí một cách tốt hơn và an toàn hơn.

    Quote:
    NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU

    • Việc xử lý đường hô hấp và thông khí phổi là một giai đoạn thiết yếu của hồi sinh tim-phổi.
    • Những thủ thuật đơn giản để khai thông đường khi, được bổ sung với hoặc không những thiết bị cơ bản, thường sẽ cho phép đạt được sự thông thương đường khí.
    • Phải cho oxy với lưu lượng cao nơi tất cả các bệnh nhân cho đến khi mức độ bảo hòa oxy được biết.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (18/1/2011)

    Reference : Advanced Life Support 2009
    European Resuscitation Council


    =================================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #7 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:44:43 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 6

    XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI
    (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH


    NHỮNG MỤC TIÊU

    Gồm có :

    • Những nguyên nhân của một tắc đường khí và biết cách nhận biết nó.
    • Những kỹ thuật quản lý đường khí lúc bắt đầu thủ thuật hồi sinh.
    • Sử dụng những dụng cụ đơn giản để duy trì đường khí thông thương
    • Sử dụng những dụng cụ đơn giản để thông khí phổi


    PHẦN II

    CÁC GIẢI PHÁP THAY THẾ CHO CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN QUẢN LÝ ĐƯỜNG KHÍ
    (ALTERNAIVES AUX TECHNIQUES DE BASE DE GESTION DE L’AIRWAY)

    NHỮNG MỤC TIÊU

    Gồm có :
    • Thiết đặt mặt nạ thanh quản và những thiết bị trên thanh môn khác trong Hồi sinh tim phổi.


    I/ NHẬP ĐỀ.

    Sự sử dụng hiệu quả bóng và mặt nạ cần một mức độ rất cao về năng lực và kinh nghiệm. Sự sử dụng bởi nhân viên thiếu kinh nghiệm sẽ có thể dẫn đến sự cung cấp một thể tích lưu thông (volume tidal) không có hiệu quả và một sự trướng dạ dày, với nguy cơ trào ngược (régurgitation) và hít dịch vào phổi (aspiration pulmonaire). Mặt nạ thanh quản (LMA, masque laryngé) và những thiết bị thay thế trên thanh môn khác, khi được đặt trên thanh quản, là những vật phụ (accessoire), so với ballon và mặt nạ, có thể làm giảm nguy cơ giãn dạ dày và cho phép một sự thông khí tốt hơn.

    Không được đào tạo và không có kinh nghiệm, tỷ lệ các biến chứng lúc thử nội thông khí quản là cao, một cách không thể chấp nhận được. Một nội thông thực quản (intubation oesophagienne) không được nhận biết là tai hại và những lần thử nội thông khí quản kéo dài đều có hại : việc ngừng xoa bóp tim trong thời gian này sẽ làm phương hại sự thông máu động mạch vành và não. Những phương tiện thay thế cho sự quản lý đường hô hấp có thể được sử dụng nếu nội thông khí quản đã thất bại hay nếu không có nhân viên có khả năng để thực hiện nội thông.

    Mặt nạ thanh quản (LMA), Combitube và ống thanh quản (TL : tube laryngé) là những thiết bị thay thế đường hô hấp đã được khảo sát trong RCP, nhưng không có một nghiên cứu nào bao gồm đủ các bệnh nhân để cho phép xác định ảnh hưởng của chúng lên tỷ lệ sinh tồn của các bệnh nhân. Hầu hết các công trình nghiền cứu chủ yếu liên hệ đến tỷ lệ thành công của sự thiết đặt và sự thông khí bởi các thiết bị này.

    II/ MẶT NẠ THANH QUẢN.

    Mặt nạ thanh quản gồm có một ống lớn (une large tube) với, ở đầu xa (extrémité distale), một quả bóng có thể bơm phồng (bourrelet ou cuff gonflable) dạng hình ellipse, nhằm che phủ lỗ mở của thanh quản. Mặt nạ thanh quản đã được đưa vào trong thực hành gây mê vào giữa những năm 80 và đã tỏ ra là một phương tiện đáng tin cậy và chắc chắn, có thể được thiết đặt dễ dàng với một tỷ lệ thành công cao sau một thời kỳ đào tạo ngắn. Mặt nạ thanh quản không đảm bảo một sự bảo vệ đường khí, nhưng sự hít dịch vào phổi (aspiration pulmonaire) thường ít xảy ra. Miễn là nếu tránh các áp suất thổi vào(pression d’insufflation) cao (>20 cm nước), thì sự gian dạ dày chỉ ở mức độ tối thiểu. Khi một LMA có thể được thiết đặt không trì chậm, tốt hơn là tránh hoàn toàn việc sử dụng ballon nối với mặt nạ mặt : nguy cơ căng trướng dạ dày và ợ như thế được thu giảm. Mặc dầu không có sự đảm bảo tuyệt đối về khả năng bảo vệ của đường khí, một sự hít dịch vào phổi (aspiration pulmoanire) xảy ra khi sử dụng mặt nạ thanh quản là ít xảy ra. LMA dường như bảo vệ chống lại những nguồn hít dịch phát xuất ở một mức trên thanh quản. Việc đặt mặt nạ thanh quản không cần những cử động quá mức để làm đầu và cổ thẳng hàng, mặt nạ thanh quản có thể là kỹ thuật lựa chọn khi nghi ngờ thương tổn cổ. Mặt nạ thanh quản đã tỏ ra hữu ích trong những hồi sức được thực hiện bởi nhân viên điều dưỡng, y tá và bác sĩ. Cũng như đối với nội thông khí quản, bệnh nhân cần phải mất tri giác sâu. LMA đặc biệt hữu ích nếu cố gắng nội thông khí quản bởi nhân viên được huấn luyện đã bị thất bại và nếu sự thông khí bằng mặt nạ và bóng không thể thực hiện (kịch bản không thể thông khí, không thể nội thông khí quản) (ne sais pas ventiler, ne sait pas intuber).

    Mặt nạ thanh quản quy ước (LMA Classic) được dự kiến để có thể được tái sử dụng đến 40 lần sau khi sát trùng. Một loại chỉ dùng một lần duy nhất (LMA à usage unique) giờ đây đã được sản xuất và chủ yếu được dành cho sử dụng tiền bệnh viện. Một vài trong số những LMA dùng một lần duy nhất có thể được chế tạo bằng một vật liệu khác và có thể có một design hơi khác với LMA Classic và tính hiệu quả của chúng có thể không hoàn toàn giống nhau.

    1/ KỸ THUẬT ĐẶT MẶT NẠ THANH QUẢN.

    UserPostedImage


    • Một mặt nạ thanh quản kích thước thích hợp phải được lựa chọn và quả bóng (ballon) phải được hoàn toàn làm xẹp hơi. Một kích thước số 5 thường là đúng đắn nơi phần lớn đàn ông và một kích thước số 4 nơi phần lớn phụ nữ. Phải bôi trơn mặt ngoài của vùng có thể thổi phồng (zone gonflable) (phần không tiếp xúc với thanh quản) bằng một gel hòa tan trong nước.
    • Bệnh nhân được đặt nằm với đầu và cổ thẳng hàng. Phải hơi gập cổ và ưỡn đầu bệnh nhân (cố gắng giữ vị trí trung lập của cổ nếu có nghi ngờ thương tổn cột sống cổ). Nếu không thể tiếp cận với bệnh nhân từ phía sau, mặt nạ thanh quản có thể được đưa vào bằng cách đứng đối diện với bệnh nhân.
    • Cầm ống như cầm một stylo và đưa vào trong miệng với lỗ xa (orifice distal) hướng về phía chân bệnh nhân. Đầu ống được đẩy vào phía sau các răng cửa của hàm trên với mặt trên áp vào khẩu cái cho đến khi đạt đến thành sau của hầu. Khi đó mặt nạ được đẩy ra sau và xuống dưới theo đường cong của hầu cho đến khi cảm thấy một sức đề kháng khi mặt nạ đã đạt đến đáy của hạ hầu (hypopharynx). Nếu có thể, yêu cầu một người phụ tá thực hiện một thủ thuật đẩy hàm (jaw thrust) sau khi đã đưa LMA vào trong miệng, điều này làm gia tăng không gian ở hầu sau và làm dễ việc thiết đặt đúng đắn.
    • Ống tiêm để bơm phồng quả bóng (inflating seringue) được nối vào và quả bóng được bơm phồng với một lượng khí được xác định trước tùy theo kích thước của mặt nạ thanh quản được sử dụng (40ml đối với LMA kích thước số 5 và 30ml đối với một LMA kích thước số 4). Nêu sự thiết đặt đúng đắn, ống sẽ hơi lên trở lại ra ngoài miệng 1-2 cm khi quả bóng nằm ở vị trí đúng đắn và thanh quản được đẩy về phía trước.
    • Nếu sau 30 giây, không thể thiết đặt được LMA, hãy cho trở lại bệnh nhân oxy với pocket mask hay bag-valve-mask trước khi thử đặt trở lại LMA.
    • Sự xác nhận một đường khí thông suốt được xác định bằng cách nghe những cử động hô hấp lúc thổi vào và ghi nhận những cử động hai bên của lồng ngực. Nếu có thể nghe một chỗ rò lớn, điều này gợi ý ống bị đặt không đúng chỗ, nhưng miễn là cử động lồng ngực đầy đủ, một lỗ rò nhỏ là điều có thể chấp nhận được.
    • Sau đó phải thiết đặt một thiết bị để ngăn cản sự đóng hàm và cố định ống với một bandage.


    2/ NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LMA


    • Trước một sức cản tăng cao của các đường khí hay một độ dẻo phổi (compliance pulmonaire) kém (phù phổi, bệnh phổi tắc mãn tính, co thắt phế quản), có một nguy cơ rò quan trọng quanh quả bóng, đưa đến giảm thông khí. Mặc dầu khí rò quanh quả bóng thường thoát ra qua miệng, nhưng vẫn có thể xảy ra một sự giãn dạ dày nào đó.
    • Không có những dữ kiện đầy đủ để xác định xem có hay không một sự thông khí đúng đắn có thể được thực hiện bởi LMA mà không làm gián đoạn sự xoa bóp lồng ngực. Những đè ép ngực không gián đoạn ít nhất có thể gây nên một nguồn rò khí khả dĩ nơi cuff của LMA khi sự thông khí được thực hiện. Trước hết phải thực hiện sự xoa bóp lồng ngực liên tục, nhưng phải từ bỏ điều này nếu ta ghi nhận một sự rò khí tồn tại mãi và một sự giảm thông khí.
    • Có một nguy cơ lý thuyết hít chất dịch dạ dày bởi vì LMA không được đưa vào trong thanh quản như ống thông khí quản ; tuy nhiên, biến chứng này đã không được xác nhận một cách rõ ràng trong thực tế lâm sàng.
    • Nếu như bệnh nhân không mất tri giác một cách đầy đủ, bệnh nhân có thể phản ứng lại với việc đưa mặt nạ thanh quản vào bằng cách ho, chống trả hay phát triển một co thắt thanh quản. Điều này không xảy đến nơi những bệnh nhân ngừng tim-hô hấp.
    • Nếu, sau khi đặt không đúng, các đường dẫn khí không được thông thương, ống tức thời phải được lấy đi, với quả bóng được xả hơi, và một lần thứ mới bằng cách đặt thẳng hàng lại đầu và cổ và bằng cách sử dụng một cách nghiêm túc kỹ thuật đặt đúng đắn.
    • Đôi khi một sự tắc đường khí có thể xảy ra khi nắp thanh quản bị đẩy về phía dưới và che lỗ mở thanh quản. Ống phải được lấy đi, với quả bóng được xả hơi, và phải thử đưa vào lại.


    Trở nên khéo léo trong sự thiết đặt một mặt nạ thanh quản cần một sự huấn luyện thực hành trên các bệnh nhân và lý tưởng được thụ đắc dưới sự giám sát của một thầy thuốc gây mê trong phòng mổ.

    III/ LMA PROSEAL

    UserPostedImage

    LMA ProSeal là một kiểu biến đổi (version modifiée) của LMA nguyên thủy. Nó có thêm một vòng đệm có thể bơm phồng ở sau (un bourrelet gonflable postérieur) và một ống thông dẫn lưu dạ dày. Thiết bị đã được nghiên cứu lâu dài nơi những bệnh nhân được gây mê, nhưng còn có quá ít công trình nghiên cứu về vai trò và tính hiệu quả của nó trong RCP. Nó có nhiều đặc điểm, trên lý thuyết, làm cho nó thích hợp hơn LMA nguyên thủy để sử dụng trong một RCP : một sự khớp sít (congruence) với thanh quản được cải thiện, cho phép một sự thông khí với những áp suất cao hơn trong đường khí (thường thường lên đến 35-40 cm nước), đưa vào một ống hút dạ dày cho phép loại bỏ các chất dịch bị ựa lên từ phần trên thực quản cũng như sự thiết đặt một ống dạ dày để hút các dịch chứa trong dạ dày, và đưa vào một blocage để ngăn cản bệnh nhân khỏi cắn vào thiết bị. Những áp suất gây khớp sít (pression de congruence) cao hơn có được với ProSeal có thể cho phép những thể tích thông khí được duy trì trong khi xoa bóp ngực không bị gián đoạn. Những nhược điểm khả dĩ của LMA Proseal với tự cách là thiết bị quản lý đường hô hấp trong RCP là hơi khó thiết đặt hơn so với LM nguyên thủy, hiện không có loại chỉ dùng một lần, phí tổn tương đối cao và nguy cơ tắc ống hút dạ dày bởi các chất rắn chứa trong dạ dày được ựa lên. Các dữ kiện về tính hiệu quả của nó trong RCP đang được chờ đợi.

    IV/ NHỮNG THIẾT BỊ QUẢN LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP KHÁC.

    1/ COMBITUBE

    UserPostedImage

    UserPostedImage

    Đó là một ống hai nòng (un tube à deux lumières) được đưa mù (à l’aveugle) vào trên lưỡi và cho đến tận hầu. Nó có mục đích là cho phép thông khí, dầu ống được đặt trong khí quản hay trong thực quản. Ống thông khí quản (sonde trachéale) có một lỗ ở phần xa (ouverture distale) trong khi ống thực quản (sonde oesophagienne) không có lỗ xa nhưng có vài lỗ bên (trous latéraux) vài cm trước đầu mút của nó, giữa hai quả bóng nhỏ (ballonnet). Thật vậy có hai quả bóng nhỏ có thể bơm phồng, một quả bóng nhỏ ở xa (bollonet distal) và một quả bóng lớn (100 ml) ở gần hơn (ballonnet proximal) nhằm được bơm phồng ở mức hầu.

    Lợi ích của sự sử dụng combitube là, khi ống được đưa vào mà không nhìn, nếu ống vào trong thực quản (điều này thường xảy ra, khoảng 95% các trường hop), bệnh nhân có thể được thông khí bằng ống thực quản (tube oesophagien) qua các lỗ bên (ouverture latérale), lý tưởng nằm ở mức hay trên thanh quản. Khí được thổi vào không thể đi vào trong thực quản vì lẽ đầu mút của ống thông thực quản không được đục lỗ và sự hiện diện của quả bóng nằm đúng ở mức này. Quả bóng trong hầu có mục đích ngăn ngừa một sự rò khí phát xuất từ miệng.

    Trái lại, nếu ống đi vào trong khí , sự thông khi được thực hiện qua lỗ khí quản cho đến tận đâu dưới có đục lỗ của nó.

    NHỮNG HẠN CHẾ CỦA COMBITUBE.


    • Ông thông khá đắc tiền.
    • Cũng như đồi với nội thông khí quản và đối với LMA, cần phải mở miệng dày đủ và có khả năng không thể đưa ống vào nếu mức độ mất tri giác của bệnh nhân không đủ.
    • Khác với LMA, Combitube không thể đặt một cách dễ dàng khi một minerve semi-regide nằm tại chỗ.
    • Ballon có thể bị thương tổn trong lúc đưa ống vào qua răng.
    • Với những thể tích thổi phồng quan trọng và do tính chất tương đối lớn và cứng của ống, những thương tổn của cảc mô mềm đã được mô tả ; điều này có thể gây nên khí thủng dưới da và vỡ thực quản.
    • Trong một công trình nghiên cứu, đầu combitube đặt không đúng được sử dụng để thông khí trong 3,5% các trường hợp. Sự thông khí bằng ống đặt sai có thể gây giãn dạ dày và điều này có thể gây nên ựa hay hít dịch vào phổi.


    2/ ỐNG THANH QUÂN (TUBE LARYNGE).

    UserPostedImage

    Ống thanh quản là một trong nhiều thiết bị trên thanh môn mới mới được phát triển gần đây. Đó là một ống có một nòng duy nhất (tube à lumière unique) với hai quả bóng nhỏ có thể bơm phồng, một thực quản và một hầu (pharyngien). Một guide cho phép bơm phồng đồng thời hai quả bóng và có nhiều kích thước khác nhau. Ty lệ đặt đúng và các áp suất sinh ra trong đường khí giống với LMA khi ống thanh quản được sử dụng bởi những người không chuyên khoa gây mê. Có những trường hợp cá biệt được mô tả về sự sử dụng ống thanh quản trong RCP và trong một công trình nghiên cứu, ống thanh quản được đặt bởi các y tá, sau một đào tạo ngắn ngủi, nơi 30 bệnh nhân ngừng tim ngoài bệnh viện.

    NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU


    • LMA và Combitube là những thiết bị thay thế cho quả bóng với mặt nạ mặt.
    • Những thiết bị này co thể được sử đúng thay cho ống khí quản khi sử nội thông thất bại hay không thể thực hiện được do nhân viên thiếu kinh nghiệm.
    • Có vài thiết bị mới trên thanh món. Ít có dữ kiện để khuyến nghi sử dụng chúng một cách thường quy trong bối cảnh ngừng tim-hô hấp.



    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (23/1/2011)

    Reference : Advanced Life Support 2009
    European Resuscitation Council

    =================================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, August 18, 2012 9:45:30 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #8 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:47:40 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 6

    XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI
    (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH


    NHỮNG MỤC TIÊU

    Gồm có :

    • Những nguyên nhân của một tắc đường khí và biết cách nhận biết nó.
    • Những kỹ thuật quản lý đường khí lúc bắt đầu thủ thuật hồi sinh.
    • Sử dụng những dụng cụ đơn giản để duy trì đường khí thông thương
    • Sử dụng những dụng cụ đơn giản để thông khí phổi


    PHẦN III

    NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ MỞ SỤN NHẪN-GIÁP
    (INTUBATION TRACHEALE ET CRICOTHYROIDOTOMIE)

    NHỮNG MỤC TIÊU

    Gồm có :

    • Những ưu điểm và nhược điểm của nội thông khí quản trong hồi sức tim-phổi.
    • Vài phương tiện đơn giản để giúp nội thông
    • Vài phương pháp để xác nhận vị trí đúng đắn của ống thông khí quản
    • Vai trò của thủ thuật mở sụn nhẫn-giáp bằng kim và ngoại khoa (cricothyroidotomie à l’aiguille et chirurgicale)


    I/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

    Có quá ít dữ kiện để áp đặt hay từ chối kỹ thuật chuyên môn này hay kia để duy trì đường dẫn khí thông suốt và thông khí một bệnh nhân bị ngừng tim-phổi. Tuy nhiên, nội thông khí quản vẫn luôn luôn được xem như là phương pháp tốt nhất để đảm bảo và duy trì đường dẫn khí thông suốt và an toàn. Tuy nhiên, nội thông khí quản chỉ có thể được chỉ định khi có nhân viên có đủ năng lực và kinh nghiệm để thực hiện thủ thuật. Công trình nghiên cứu duy nhất so sánh nội thông khí quản với thông khí mặt nạ và bóng (ventilation au masque avec ballon) đã được thực hiện nơi các trẻ em cần một xử trí đường hô hấp ngoài bệnh viện. Trong công trình nghiên cứu này không có sự khác nhau đối với tỷ lệ sống sót lúc xuất viện.

    Những ưu điểm của nội thông khí quản đối với thông khí bằng bóng và mặt nạ gồm có :

    • sự duy trì đường dẫn khí thông suốt ;
    • bảo vệ khỏi bị hít những chất chứa trong dạ dày hay máu từ khẩu hầu,
    • khả năng cung cấp một thể tích lưu thông đầy đủ một cách an toàn ngay cả khi xoa bóp ngực được thực hiện không gián đoạn.
    • khả năng giải phóng các bàn tay của những người cứu để thực hiện những công việc khác
    • khả năng hút các dịch tiết trong đường dẫn khí ;
    • một đường cho thuốc ;


    Sự sử dụng bóng và mặt nạ (ballon avec masque) có nhiều nguy cơ gây nên một căng trướng dạ dày hơn, theo lý thuyết làm gia tăng những nguy cơ ựa và hít dịch. Tuy nhiên, nguy cơ lý thuyết này phải luôn luôn được chứng minh trong những công trình nghiên cứu lâm sàng.

    Những bất lợi của nội thông khí quản so với sự thông khí với bóng và mặt nạ gồm có nguy cơ đặt sai chỗ ống khí quản và không được phát hiện (cho đến 17% các trường hợp trong vài công trình nghiên cứu về các ngừng tim ngoài bệnh viện), thời hạn nội thông kéo dài, trong đó ta không xoa bóp ngực khi thử nội thông và một tỷ lệ thất bại tương đối cao hơn. Phí tổn của sự đào tạo nhân viên tiền bệnh viện trong sự thực hiện nội thông cũng phải được xét đến. Nhân viên y tế chỉ được phép thực hiện nội thông trong một chương trình có cấu trúc và được kiểm tra, với một sự học tập đặt trọng tâm vào năng lực cần thụ đắc và với khả năng đều đặn ôn lại những những kỹ thuật.

    Trong vài trường hợp, soi thanh quản (laryngoscopie) và cố gắng nội thông có thể tỏ ra không thực hiện được hay dẫn đến một sự suy thoái đe dọa tình trạng của bệnh nhân. Những tình huống như thế bao gồm những trường hợp viêm nắp thanh quản cấp tính (épiglottite aigue), bệnh lý hầu, chấn thương sọ (các phản xạ ho và những cử động vật lộn làm gia tăng áp suất trong sọ) hay những bệnh nhân với thương tổn của cột sống cổ. Trong những trường hợp này, những năng lực chuyên môn có thể cần thiết, như việc nhờ đến những thuốc gây mê hay soi thanh quản bằng ống soi mềm quang học (laryngoscopie par fibroscopie optique). Việc sử dụng những kỹ thuật này cần đến những năng lực và một sự huấn luyện thích đáng.

    Nhân viên y tế có liên quan phải cân nhắc những nguy cơ và những lợi ích của nội thông khí quản đối với sự cần thiết thực hiện đè ép ngực. Nội thông khi quản cần ngùng xoa bóp tim nhưng, một khi ống khí quản đã được thiết đặt, sự thông khí phổi sẽ không còn cần một gián đoạn nào trong xoa bóp ngực nữa. Những người có kinh nghiệm trong sự quản lý cao cấp đường dẫn khí phải có khả năng thực hiện soi thanh quản mà không phải ngừng các xoa bóp ngực (một sự ngừng nghỉ ngắn có thể cần thiết khi ống phải được đưa vào giữa các đậy thanh âm). Đôi khi để tránh mọi sự gián đoạn trong đè ép ngực, nội thông khí quản có thể được trì hoãn cho đến khi tuần hoàn tự nhiên trở lại. Một lần thử nội thông khí quản không thể kéo dài trên 30 giây : nếu nội thông khí quản không được thực hiện trong thời hạn này, phải tiếp tục thông khí bằng mặt nạ và bóng. Sau nội thông khí quản, vị trí của ống phải được xác nhận và ống phải được cố định một cách đúng đắn. Nếu có chút ít nghi ngờ về vị trí đúng đắn của ống, phải lấy ống đi và cấp oxy trở lại cho bệnh nhân trước khi thực hiện một lần thứ mới.

    1/ NHỮNG TRANG BỊ THIẾT YẾU ĐỂ NỘI THÔNG


    • Một ống soi thanh quản (laryngoscope) và thường nhất với một lưỡi cong (lame courbe) loại Macintosh. Có nhiều kích thước nhưng đối với hầu hết các bệnh nhân, một kích thước 3 sẽ là thích đáng. Đèn và batterie phải được kiểm tra đều đặn để đảm bảo về tình trạng hoạt động đúng đắn và phải có sẵn ngay những bộ phận thay thế.
    • Các ống khí quản (sondes trachéales) với quả bóng nhỏ (ballonnet). Phải có sẵn những ống với các cỡ khác nhau. Một ống đường kính trong 8 mm là đúng đắn đối với một người trưởng thành nam và một ống 7mm đối với một người trưởng thành nữ.
    • Những kích thước 6, 7 và 8 nói chung sẽ thỏa mãn những nhu cầu tức thời của các người lớn. Sự khả dụng của những ống khí quản nhỏ hơn sẽ hữu ích với những bệnh nhân bị những tình trạng gây nên một sự hẹp của các đường hô hấp trên.
    • Một ống tiêm để bơm phồng quả bóng.
    • Cũng cần có sẵn :

      • gel bôi trơn
      • một pince de Magill
      • các introducteur loại ống nong đàn hồi (bougie élastique) hay que thăm cứng (sylet rigide).
      • một phương tiện để cố định bằng băng hay sparadrap hay mọi loại khác.
      • một ống nghe để xác nhận sự đặt đúng đắn của ống khí quản.
      • một máy hút hoạt động tốt với các ống hút ngắn và uốn được.
      • một máy để phát hiện CO2 thở ra hay một máy phát hiện thực quản (détecteur oesophagien) để xác nhận vị trí đúng đắn của ống khí quản. Máy phát hiện thực quản đáng tin cậy hơn trong một ngừng tim.

    2/ NHỮNG THỦ TỤC SAU NỘI THÔNG


    • Sau khi nội thông khí quản thành công, phải nối ống khí quản (tube trachéal) (qua một raccord nếu cần) với thiết bị thông khí, thí dụ một ballon autogonflable và thông khí với nồng độ oxy cao nhất có thể có.
    • Bơm phồng ballonnet của ống khí quản chỉ vừa đủ để ngăn cản một sự rò khí lúc thở vào.
    • Quan sát những cử động của lồng ngực và kiểm tra rằng hai lá phổi được thông khí. Ở mỗi phía của ngực, chủ yếu ta nghe trên đường nách giữa (ligne médioaxillaire), hơn là ở phía trước. Nếu chỉ phía phải được thông khí, điều đó có thể chỉ cho thấy rằng ống đã được đưa vào quá xa và đã đi vào trong cuống phổi phải. Quả bóng phải được xả xì và sau đó ống được rút lùi vài cm và sự thông khí phải được kiểm tra lại. Sử dụng một máy phát hiện CO2 thở ra (détecteur du CO2 expiré) và/hoặc một máy phát hiện thực quản (détecteur oesophagien) để xác nhận sự đặt đúng đắn của ống khí quản.
    • Tiếp tục sự thông khí với một lưu lượng oxy cao.
    • Ống phải được cố định tại chỗ, tốt nhất với một bandage hay một cordon. Các sparadrap không đáng tin cậy nến bệnh nhân đang hay trở nên bị ướt hay chảy mồ hồi.
    • Một canun Guedel khẩu hầu có thể được nhét vào bên cạnh ống và có thể cho phép giữ nó đúng đắn tại chỗ đồng thời ngăn ngừa các thương tổn của ống khi bệnh nhân cắn vào ống lúc tỉnh trở lại sau khi hồi sức thành công.


    XÁC NHẬN VỊ TRÍ ĐÚNG ĐẮN CỦA ỐNG KHÍ QUẢN

    Sự xác nhận vị trí nội khí quản của ống nhờ một bộ dò thực quản (détecteur oesophagien) hay nhờ đo CO2 thở ra (ET CO2 : end-tidal CO2) hẳn cho phép làm giảm nguy cơ một nội thông thực quản (intubation oesophagienne) không được nhận biết. Tuy nhiên không một kỹ thuật nào trong hai kỹ thuật này có thể phân biệt giữa việc đặt trong cuống phổi hay là đặt đúng trong khí quản.

    Bộ dò thực quản (détecteur oesophagien) tạo nên một lực hút ở đầu khí quản (extrémité trachéale) của ống nội thông, hoặc bằng cách hút nhờ một ống tiêm cỡ lớn, hoặc bằng cách phóng thích một ballon flexible, trước đó đã bị nén. Khí được hút dễ dàng từ các đường hô hấp dưới nếu ống khí quản thật sự nằm ở trong khí quản, cấu trúc này rất cứng nhờ giá sụn của nó. Trái lại khi ống nằm trong thực quản, không thể hút không khí được bởi vì thực quản, cấu trúc mềm, xẹp đi khi hút. Bộ dò thực quản nói chung đáng tin cậy nơi những bệnh nhân có một nhịp tim với thông máu thích đáng hay không thích đáng, nhưng có thể gây nhầm lẩn nơi những bệnh nhân béo phì bệnh hoạn, thai nghén giai đoạn cuối, hen phế quản nặng hay khi có các dịch tiết khí quản rất quan trọng ; trong những tình trạng này, khí quản có thể bị xẹp khi động tác hút được thực hiện.

    Máy phát hiện CO2 (détecteur de CO2) đo nồng độ CO2 thở ra bởi hai lá phổi. Sự tồn tại của CO2 thở ra sau 6 lần thông khí chỉ rõ vị trí của ống ở trong khí quản hay cuống phổi. Sự xác nhận vị trí trên cựa khí quản (carina) đòi hỏi thính chẩn ngực hai bên, ở trên các đường giữa nách (ligne médio-axillaire). Nơi những bệnh nhân với tuần hoàn tự nhiên, sự vắng mặt của CO2 thở ra chỉ cho thấy rằng ống được đặt trong thực quản. Trong một ngừng tim, lưu lượng máu phổi có thể thấp đến độ không có đủ CO2 được thở ra để cho phép máy có thể phát hiện được và do đó có thể xác định vị trí đúng đắn của ống nội thông. Khí CO2 được phát hiện trong một ngừng tim, điều này chứng tỏ một cách chắc chắn rằng ống được đặt trong khí quản hay cuống phổi, nhưng nếu không có CO2, sự đặt đúng trong khí quản được xác nhận một cách lý tưởng bởi một bộ dò thực quản (détecteur oesophagien). Hiện có nhiều loại máy, để dùng trong bệnh viện và tiền bệnh viện, ít tốn kém và đơn giản, thuộc loại so màu (colorimétrique).

    3/ NHỮNG VẤN ĐỀ KHẢ DĨ TRONG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.

    Những biến thể cơ thể học và bệnh lý có thể làm phức tạp nội thông hay làm không thể thực hiện được, ví dụ một xương hàm dưới lùi vào (rétrognathisme), một cái cổ ngắn, những chiếc răng cửa nhô ra, lỗ mở của miệng hẹp lại, một khẩu cái nằm lên cao, gáy cứng và răng siết chặt (trismus). Nếu không nhìn thấy được dây thanh âm, không nên đưa ống vào một cách mù quáng với hy vọng có được một nội thông may mắn do tình cờ. Thường một ống nong đàn hồi (bougie élastique) có thể được đặt lúc khởi đầu và dễ dàng hơn vào trong thanh môn và sau đó ống khí quản có thể được hướng dẫn và được chuồi vào bằng phương tiện này cho đến tận trong khí quản. Một mandrin d’intubation có thể được sử dụng để làm cứng và tạo trước đường cong của ống và hướng dẫn nó vào trong thanh quản. Những vấn đề trong lúc nội thông có thể được gây nên bởi :


    • Bỏng ở mặt và chấn thương. Có thể không thể sử dụng những kỹ thuật BLS hay không thể nội thông bệnh nhân trong trường hợp thương tổn mặt nghiêm trọng hay bỏng đường hô hấp trên. Trong trường hợp này, có thể cần thực hiện một đường ngoại khoa như mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie).
    • Bệnh lý đường hô hấp trên. Thí dụ các khối u, nhiễm trùng, phù nề do phản vệ...
    • Sự hiện diện của những răng bị thương tổn hay của răng giả. Các thương tổn răng có thể xảy ra nếu răng bị những đè ép không thích đáng. Một kỹ thuật nội thông tốt là đảm bảo tốt nhất để tránh vấn đề này.
    • Sự trào ngược dịch dạ dày. Luôn luôn sẵn sàng một hệ thống hút hoạt động cũng như những ống hút thích đáng. Động tác đè lên sụn nhẫn có thể hữu ích và có thể giúp ngăn ngừa sự trào ngược thụ động và sự hít dịch vào phổi.
    • Siết chặt răng (trismus). Trong những giai đoạn sớm của hồi sức tim phổi (RCP), một thủ thuật hồi sinh cơ bản (BLS) có chất lượng tốt đôi khi có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của một sự sụt giảm sâu của tình trạng tri giác cần thết để nội thông khí quản. Nếu là như vậy phải trở lại những kỹ thuật cơ bản quản lý đường hô hấp và thông khí.
    • Nội thông thực quản : nói chung nội thông thực quản sẽ được phát hiện nếu theo một protocole thích đáng, nhất là vị trí khí quản của nội thông được xác nhận bằng bộ dò thực quản và/hoặc bằng máy phát hiện CO2 thở ra. Trong trường hợp nghi ngờ, rút ống ra và cấp oxy cho bệnh nhân trở lại bằng ballon và mặt nạ.
    • Khả năng thương tổn cột sống cổ. Thương tổn này phải được nghi ngờ nơi mọi bệnh nhân có một bệnh sử chấn thương, nhất là khi có chấn thương trên các xương đòn. Phải dùng tay giữ bất động đầu và cổ và đảm bảo rằng nội thông được thực hiện bởi một người thao tác có kinh nghiệm.


    4/ ĐỘNG TÁC ĐÈ SỤN NHẪN

    Thủ thuật này có thể được thực hiện bởi một người phụ tá được huấn luyện, trong lúc nội thông hay trong lúc thông khí bằng bóng và mặt nạ. Mục đích là để ngăn ngừa chất dịch trong dạ dày khỏi bị ựa lên và do đó dịch không bị hít vào phổi. Sụn nhẫn được xác định vị trí ngay dưới sụn giáp (pomme d’Adam), nơi đây nó tạo thành một vòng hoàn toàn ở phần trên của khí quản. Một áp lực khoảng 3kg được đè lên theo trục trước sau, đẩy toàn bộ vòng nhẫn về phía sau để đè thực quản vào thân của đốt sống cổ thứ sáu. Phải duy trì động tác đè cho đến khi ống khí quản đã được đặt xuyên qua các dây thanh âm và cho đến khi quả bóng được bơm phồng. Người chịu trách nhiệm nội thông kiểm soát thủ thuật và phải chỉ rõ khi nào có thể thôi đè. Không nên thực hiện đè sụn nhẫn trong trường hợp đang mửa : điều đó có thể gây nên vỡ thực quản. Nếu đè sụn nhẫn được thực hiện không đúng hay với một lực quá mức, sự thông khí bằng quả bóng với mặt nạ và nội thông khí quản có thể trở nên khó khăn hơn. Nếu không thông khí cho bệnh nhân được, phải thu giảm áp lực đè lên sụn nhẫn hay hủy bỏ nó hoàn toàn.

    5/ NHỮNG THIẾT BỊ HỖ TRỢ NỘI THÔNG

    a/ Những thay thế cho lưỡi (lame) của dèn thanh quản.

    Lưỡi Macintosh là lưỡi sử dụng chung và lưỡi số 3 thích ứng với voi hầu hết những người trưởng thành. Đôi khi một lưỡi số 4 dài hơn có thể được sử dụng cho những bệnh nhân béo phì hay với một chiếc cổ dài một cách bất thường. Laryngoscope à levier de McCoy có một đầu di động có thể nang nắp thanh môn len hơn nữa và như thế biến đổi một thông khí khó thành một thông khí để hơn bằng cách cải thiện tầm nhìn lúc soi thanh quản.

    b/ Các introducteur.

    Nếu việc nhìn thấy thanh quản khó khăn, một ống nong uốn được (bougie flexible) có thể giúp hướng dẫn ống khí quản vào trong thanh quản. Lý tưởng, introducteur được đưa vào trong thanh quản một cách riêng rẻ và sau đó ống khí quản được đưa vào trong introducteur cho đến tận khí quản. Khi được đặt đúng đắn, sự đi qua tự do của bougie bị chận lại bởi đường kính nhỏ hơn của các đường khí nhỏ ở cây khí quản ; một bougie được đặt trong thực quản có thể được đưa vào một cách hoàn toàn, không bị sức cản rõ rệt. Biện pháp cuối cùng, khi sự thông khí và sự nội thông không thực hiện được và khi một giải pháp thay thế, ví dụ LMA, không hiệu quả, có thể cần tạo một lối vào ngoại khoa (abord chirurgical) với mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie). Mặc dầu những kỹ thuật cao cấp xử trí đường dẫn khí đã được mô tả, nhưng những mô tả này không có mục đích thay thế một sự thực hành trên mannequin hay trên những bệnh nhân được gây mê, dưới sự chỉ đạo của một thầy thuốc gây mê được đào tạo, trong phòng mổ. Một nội thông khí quản trong một ngừng tim chỉ có thể được thực hiện bởi một người thao tác được luyện tập đều đặn.

    6/ HÚT

    Một máy hút phải được sử dụng để lấy đi tất cả các chất dịch (máu, nước miếng và các chất chứa trong dạ dày) hiện diện trong đường hô hấp trên. Điều đó được thực hiện một cách tối ưu khi được nhìn thấy trực tiếp trong lúc nội thông, nhưng không thể làm trì hoãn một nội thông thành công với sự bảo vệ chắc chắn đường dẫn khí.

    Hút nội khí quản phải được thực hiện trong thời gian càng ngắn càng tốt và phải thông khí bệnh nhân với oxy 100% ngay trước và ngay sau thủ thuật. Phải sử dụng những ống hút mềm và cỡ nhỏ để hút khí quản và phải đưa chúng trực tiếp vào bên trong ống khí quản.

    II/ MỞ SỤN NHẪN-GIÁP (CRICOTHYROIDOTOMIE).

    Đôi khi, có thể không thể thông khí một bệnh nhân ngừng thở bằng ballon và mặt nạ hay đưa vào một một ống khí quản hay thực hiện một phương tiện xử lý đường hô hấp khác. Điều này có thể xảy ra nơi những bệnh nhân với chấn thương mặt quan trọng hay trong trường hợp tắc thanh quản gây nên bởi phù nề, ví dụ trong trường hợp phản vệ hay vật lạ. Trong những trường hợp này, có thể cần tạo nên một đường ngoại khoa vào đường dẫn khí dưới mức tắc. Một mở khí quản cấp cứu (trachéostomie en urgence) không được khuyến nghị xét vì thời gian cần thiết và những khả năng ngoại khoa quan trọng mà thủ thuật đòi hỏi. Một sự xuất huyết đôi khi quan trọng thường xảy ra. Mở sụn nhẫn-giáp bằng kim (cricothyroidotomie à l’aiguille) hay ngoại khoa là kỹ thuật cấp cứu được lựa chọn, bởi vì nó ít nguy hiển hơn, nhanh hơn và cần một trang bị đơn giản.

    1/ Mở sụn nhẫn-giáp bằng kim (cricothyroidotomie à l’aiguille).

    Thủ thuật :

    • Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với đầu ưỡn vừa phải.
    • Người ta nhận diện màng nhẫn-giáp (membrane cricothyroidienne), hoặc khoảng nằm giữa sụn giáp (pomme d’Adam) và sụn nhẫn (cartilage cricoide) nằm ngang.
    • Màng nhẫn-giáp được chọc thẳng đứng bằng cách sử dụng một canule tĩnh mạch cỡ lớn hay, được ưa thích hơn, một canule de cricothyroidienne đặc biệt dành cho thủ thuật này, được gắn vào một ống tiêm. Sự hút khí ra xác nhận vị trí đúng đắn của canule trong khí quản.
    • Canule được đẫy vào (hướng về phía chân của bệnh nhân) theo một góc 45 độ. Kim được lấy đi, người ta xác nhận sự hút khí không có sự đề kháng và canule được gắn vào một nguồn oxy có áp suất cao.
    • Phổi của bệnh nhân được cấp oxy bằng cách đóng đầu hở của một connecteur hình Y hay một van 3 chiều, trong một giây hay cho đến khi ngực được nâng lên và sau đó giãn ra trong một thời gian đủ để cho phép thở ra. Sự thở ra phải xảy ra xuyên qua thanh quản và các đường hô hấp trên. Kỹ thuật này không thể được sử dụng nếu có một sự tắc hoàn toàn lúc thở ra theo đường này. Nếu thanh quản chỉ tắc một phần, một thời gian thích đáng phải được dành cho thời kỳ thở ra, nếu không những áp suất trong ngực sẽ gia tăng, điều này sẽ làm giảm sự hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim, và cũng có thể gây nên những thương tổn phổi như một barotraumatisme.
    • Nếu một connecteur hình chữ Y hay một van 3 đường (valve à 3 voies) không có sẵn, có thể trổ một lỗ trong tuyau d’oxygène và lỗ này có thể được bít lại một cách đoạn hồi bằng một ngón tay để cho phép thông khí.


    Các biến chứng của mở sụn nhẫn-giáp bằng kim (cricothyroidotomie à l’aiguille) gồm có sự đặt sai canule ngoài khí quản gây nên emphysème ngoại khoa, xuất huyết hay thủng thực quản.

    2/ Mở sụn nhẫn-giáp ngoại khoa (cricothyroidotomie chirurgicale).

    Khác với mở sụn nhẫn-giáp bằng kim (cricothyroidotomie à l’aiguille), kỹ thuật ngoại khoa cho phép có được đường dẫn khí được bảo vệ bởi một sonde với ballonnet. Có thể sinh ra những áp suất cao hơn trong đường dẫn khí và có thể hút bằng đường khí quản. Thủ thuật mở sụn nhẫn-giáp ngoại khoa cho phép thông khí phổi mặc dầu tắc hoàn toàn đường dẫn khí ở mức, hay ở trên thanh môn.

    Thủ thuật :

    • Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với đầu ưỡn vừa phải.
    • Người ta nhận diện màng nhẫn-giáp (membrane cricothyroidienne), hoặc khoảng năm giữa sụn giáp (pomme d’Adam) và sụn nhẫn (cartilage cricoide) nằm ngang.
    • Người ta xẻ da ở màng này và mở rộng đường xẻ xuyên qua màng nhẫn-giáp. Ta thực hiện một đường xẻ thẳng đứng ở da và một đường xẻ nằm ngang qua màng nhẫn-giáp ; điều này cho phép tránh động mạch nhẫn-giáp (artère crico-thyroidienne) nằm hơi về phía trên hơn.
    • Sử dụng cán dao mổ hay một pince để mở đường xẻ ở màng nhẫn-giáp.
    • Đưa một ống khí quản kích thước thích ứng vào trong khí quản và thổi phồng quả bóng. Đừng đưa ống sonde vào quá xa trong khi quản : cựa khí quản (carina) không ở quá xa, hơi thấp hơn mức của đường xẻ.
    • Thông khí phổi với một quả bóng có thể tự bơm phồng (ballon auto-gonflable) được buộc vào một nguồn oxy có lưu lượng cao. Sự thở khí ra xảy ra trực tiếp xuyên qua ống khí quản và sự hút khí quản cũng có thể thực hiện được.


    NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU

    • Nội thông khí quản lúc được thực hiện bởi người thao tác có năng lực và có kinh nghiệm là kỹ thuật hiệu quả nhất để xử trí đường dẫn khí trong ngừng tim-hô hấp.
    • Trong tay những người không có kinh nghiệm, những gián đoạn kéo dài của động tác xoa bóp ngực và nguy cơ thất bại và/hoặc biến chứng (như một nội thông thực quản không được nhận biết) làm những cố gắng nội thông có tiềm năng nguy hiểm.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (27/2/2011)

    Reference : Advanced Life Support 2009
    European Resuscitation Council

    =================================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #9 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:50:17 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 6

    XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI
    (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH


    PHẦN IV

    THÔNG KHÍ CƠ HỌC CĂN BẢN
    (LA VENTILATION MECANIQUE DE BASE)

    NHỮNG MỤC TIÊU

    Gồm có :
    Sự thiết đặt các máy thở tự động trong thời kỳ sau ngừng tim.


    Có rất ít công trình nghiên cứu xét đến những khía cạnh đặc hiệu của thông khí phổi trong lúc thực hiện những thủ thuật hồi sinh cao cấp. Vài dữ kiện chỉ rõ rằng các tần số thông khí được thực hiện bởi nhân viên y tế trong lúc ngừng tim là quá mức. Có những loại máy thở tự động, cỡ nhỏ và có thể mang theo và có thể được sử dụng trong lúc hồi sinh. Nói chung chúng được cung cấp bởi một nguồn oxy. Tuy nhiên, không nên quên rằng nếu oxy này được cung cấp bởi một bonbonne có dung lượng nhỏ, bình oxy này sẽ hết sạch rất mau. Phần lớn các máy thở tự động đảm bảo một lượng không thay đổi khí đến bệnh nhân trong lúc thở vào ; (một thời gian dài hơn có nghĩa là một thể tích lưu thông lớn hơn). Vì lẽ áp suất trong các đường khí gia tăng trong lúc thở vào, nên những kỹ thuật này thường bị hạn chế về áp suất để bảo vệ phổi chống lại một barotrauma. Sự thở ra thường xảy ra một cách thụ động trong không khí chung quanh.

    Một máy thở tự động lúc khởi đầu phải được điều chỉnh để cấp một thể tích lưu thông từ 6 đến 7 ml/kg, với một tần số 10 thông khí mỗi phút. Vài máy thở được thích ứng dể cho phép một sự điều chỉnh nhanh chóng và dễ dàng đối với những bệnh nhân có tầm vóc khác nhau và một vài có cả khả năng mang lại những kiểu hô hấp phức tạp. Khi tuần hoàn xảy ra một cách tự nhiên, sự điều chỉnh đúng đắn của máy thở sẽ được xác định bởi phân tích khí huyết động mạch của bệnh nhân. Nếu một ống khí quản, một LMA hay một combitude không ở tại chỗ, các đè ép ngực không được thực hiện trong giai đoạn thở vào. Một khi bệnh nhận được nội thông khí quản hay nếu LMA hay một combitube nằm tại chỗ, khi đó không còn cần làm đồng bộ sự thông khí với những đè ép ngực nữa.

    Các máy thở tự động mang lại vài ưu điểm so với những phương pháp thông khí khác :

    • nơi những bệnh nhân được nội thông, chúng cho phép người cứu được giải phóng để lo những công tác khác ;
    • nơi những bệnh nhân không được nội thông, người cứu có thể rảnh hai tay để có thể giữ vững mặt nạ tốt hơn và duy tri một sự thẳng hàng tốt hơn của đường dẫn khí
    • chúng cho phép cấp một tần số hô hấp xác định ;
    • nếu bệnh nhân được nội thông, chúng cho phép cấp một thể tích lưu thông chính xác và tương đối hằng định.

    Vài nhân viên y tế tuyến đầu (pompier, secouriste, cảnh sát) có thể sử dụng những máy thở đơn giản và tự động sau một đào tạo đặc biệt về loại máy được sử dụng.
    NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU

    Các máy thở tự động là một hỗ trợ hữu ích trong hồi sức tim-mạch, mặc dầu ta có ít dữ kiện về việc sử dụng chúng. Sự sử dụng đúng đắn các máy thở cần một sự luyện tập thích đáng.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (27/2/2011)

    Reference : Advanced Life Support 2009
    European Resuscitation Council

    =================================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, August 18, 2012 9:51:31 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #10 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:53:32 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP

    CHƯƠNG 7
    MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT NHỊP TIM.
    (MONITORING CARDIAQUE, ELECTROCARDIOGRAPHIE, RECONNAISSANCE DU RYTHME)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH



    Quote:
    NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH :

    Gồm có :

    • Các chỉ định của monitoring
    • Các kỹ thuật của monitoring điện tâm đồ
    • Sự giải thích điện tâm đồ
    • Tầm quan trọng của ghi điện tâm đồ
    • Các nhịp tim gặp trong ngừng tim
    • Làm sao nhận diện những rối loạn khác của nhịp tim


    I/ NHẬP ĐỀ

    Khi gặp một trường hợp ngừng tim, sự nhận diện nhịp sẽ cho phép xác định điều trị thích đáng. Do đó phải thực hiện một monitoring tim (monitoring cardiaque) càng nhanh càng tốt khi ngừng tim.

    Vài bệnh nhân có nguy cơ phát triển một loạn nhịp có thể đưa họ đến một ngừng tim hay những suy thoái nghiêm trọng khác của tình trạng lâm sàng. Một sự phát hiện sớm và điều trị những loạn nhịp này có thể ngăn ngừa ngừng tim nơi vài bệnh nhân và ngăn ngừa sự chuyển nặng quan trọng nơi những bệnh nhân khác. Thí dụ, những bệnh nhân có nguy cơ là những bệnh nhân với đau ngực, giảm trạng thái tri thức, suy tim, hồi hộp hay choáng. Phải thực hiện một monitoring tim nơi tất cả các bệnh nhân với nguy cơ bị một loạn nhịp nghiêm trọng.

    Khi một loạn nhịp hiện diện, một monitoring đơn giản chỉ với một chuyển đạo có thể lôi kéo sự chú ý nhưng sẽ không luôn luôn cho phép thiết lập một cách chính xác loại loạn nhịp nào hiện diện ; mỗi khi có thể được, phải thực hiện một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo để xác nhận loạn nhịp.

    Một monitoring chỉ với một chuyển đạo không phải là một kỹ thuật đáng tin cậy để phát hiện một thiếu máu cục bộ cơ tim (sự hạ xuống của đoạn ST). Phải thực hiện một đường 12 chuyển đạo nơi những bệnh nhân có cơn đau ngực gợi ý một hội chứng động mạch vành cấp tính.

    Đứng trước một ngừng tim, sự nhận biết một rung thất và một tim nhịp nhanh không mạch, như là nhịp cần một sốc điện, là mấu chốt để thực hiện điều trị hiệu quả. Các máy khử rung ngoài (défibrillateur externe) tự động hay bán tự động có thể nhận diện những nhịp này một cách chính xác nhờ một sự phân tích điện tử. Nếu hiện diện một nhịp cần một sốc điện, máy khử rung sẽ tự nạp năng lượng thích hợp và sẽ cho người thao tác chỉ thị rằng cần một sốc điện. Sự đưa vào các máy khử rung ngoài tự động (DEA) đã cho phép sự hồi sinh các bệnh nhân bị rung thất/tim nhịp nhanh thất được thực hiện bởi nhân viên không có khả năng nhận biết nhịp, ở ngoài bệnh viện cũng như trong bệnh viện.

    Sự phân tích đúng đắn các bất thường của rối loạn nhịp tim cần đến kinh nghiệm và trình độ chuyên môn ; tuy nhiên một người không phải chuyên môn có thể giải thích phần lớn các nhịp một cách đủ để xác định một điều trị thích hợp. Ưu tiên chính là nhận biết rằng nhịp là bất thường và rằng tần số tim là chậm hoặc nhanh một cách không thích đáng. Phải sử dụng một phương pháp tiến hành có cấu trúc (une démarche structurée) để giải thích nhịp, như được mô tả trong chương này, để tránh những sai lầm. Nhu cầu của một điều trị tức thời sẽ được xác định chủ yếu bởi những tác dụng của loạn nhịp lên bệnh nhân hơn là bởi tính chất của loạn nhịp. Khi có một loạn nhịp, trước hết phải khám bệnh nhân, và sau đó giải thích nhịp một cách chính xác chừng nào có thể được. Phải điều trị bệnh nhân, chứ không phải điện tâm đồ !

    II/ NHỮNG KỸ THUẬT MONITORING CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ

    A/ NHỮNG MÁY MONITORING TIM

    Những máy theo dõi tim (appareil de monitoring cardiaque) cho thấy điện tâm đồ trên một màn ảnh en temps réel. Tín hiệu (signal) thu được từ các điện cực dính (électrode adhésive) được đặt trên da của bệnh nhân và được truyền đến moniteur hoặc nhờ các sợi dây hoặc bằng télémétrie. Phần lớn các moniteur có những đặc điểm khác, như khả năng in đường điện tâm đồ (tracé ECG) hay tích trữ các đường khác nhau. Phần lớn các máy mới đây cũng có khả năng chỉ tần số và có có những bộ phận báo động (alarme), có thể được được lên chương trình để cho một tín hiệu khi tần số tim ở trên hay dưới những giới hạn được xác lập trước. Phần lớn có một monitoring đối với những tham số khác ví dụ như huyết áp, và độ bảo hòa oxy, điều này quan trọng để đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ.

    LÀM SAO BUỘC MONITEUR

    Các điện cực được gắn vào bệnh nhân bằng cách sử dụng những vị trí được biểu hiện trên hình. Điều này sẽ cho phép monitoring trong những “ chuyển đạo ngoại biên được biến đổi ” I, II hay III. Phải đảm bảo rằng da được khô ráo, không quá ướt (ta có thể dùng một tampon với cồn và/hoặc một compresse khô để lau) và nên đặt các điện cực trên một bề mặt da tương đối không có lông, hay phải cạo thật nhiều lông. Tốt hơn là đặt các điện cực trên các bề mặt xương hơn là trên cơ, nhằm giảm thiểu các giao thoa do các artefact cơ lên tín hiệu điện tâm đồ. Những vị trí được biến đổi có thể được sử dụng nếu cần (thí dụ nếu chấn thương, vừa mới được mổ, bệnh ngoài da...)

    Thường nhất, các điện cực có một màu sắc đặc biệt để giúp đặt đúng đắn. Các vị trí cổ điển là :

    • Đỏ ở tay phải
    • Vàng ở tay trái
    • Lục ở cẳng chân trái (được đặt ở bụng hay thành ngực dưới trái).


    Ta bắt đầu monitoring trong những chuyển đạo được biến đổi II bởi vì thường thường chính chuyển đạo này cho các sóng P biên độ tốt nhất và một biên độ tốt của các phức hợp QRS, nhưng có thể biến đổi theo một chuyển đạo khác nếu cần có được một tín hiệu điện tâm đồ tốt hơn. Phải cố gắng làm giảm thiểu những artefact cơ và những artefact liên kết với các cử động bằng cách giải thích với bệnh nhân monitoring là gì và giữ cho bệnh nhân được ấm và trong trạng thái thư giãn.

    B/ MONITORING CẤP CỨU

    Trong tình huống cấp cứu, như đứng trước một bệnh nhân bị ngã qụy, phải đánh giá nhịp tim càng nhanh càng tốt. Có hai phương pháp :

    1/ Các électrode auto-adhésive loại compresse.

    Các điện cực này có thể được sử dụng để monitoring và cũng để cho trực tiếp các sốc điện (hands free), mà không phải cầm các compresse này. Phải đặt các điện cực theo vị trí quy ước của các palette, một dưới xương đòn phải và một trên thành ngực trái. Ta có thể sử dụng những vị trí thay thế trước và sau nếu các vị trí cổ điển không thể được sử dụng (thí dụ pacemaker thường trực ở vị trí ngực phải, nếu chấn thương ngực trái).

    2/ Quick-look paddles.

    Phần lớn các máy khử rung cho phép rằng đường điện tâm đồ thấy được bởi các palette được đặt trên thành ngực. Điều này chỉ thuận tiện cho một “ quick look ” hay một cái nhìn nhanh chóng và nhất thời của nhịp tim. Không nên ngừng các xoa bóp ngực để dành vài giây đánh giá nhịp. Khi monitoring được thực hiện bởi các palette, phải giữ chứng để tránh các artefact quá quan trọng liên kết với các cử động. Sau đó phải thực hiện monitoring bằng cách sử dụng các điện cực dính (électrode adhésive) và những chuyển đạo cổ điển càng nhanh càng tốt.

    III/ CHẨN ĐOÁN TỪ MỘT MONITOR TIM

    Việc nhìn và in từ một monitoring tim chỉ có thể được sử dụng để nhận biết chứ không phải để phân tích những đoạn ST hay một sự giải thích phức tạp hơn của điện tâm đồ. Khi một loạn nhịp được phát hiện bởi một moniteur, phải ghi một tracé của nhịp mỗi khi có thể được.

    Nếu một loạn nhịp tồn tại đủ lâu, phải dự kiến một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Không thể luôn luôn có thể nhận diện một loạn nhịp trên một đường điện tâm đồ chỉ với một chuyển đạo duy nhất. Trái tim là một cơ quan 3 chiều (un organe tridimensionnel) và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho phép xem xét những tín hiệu điện đến từ tim trong 3 chiều. Đôi khi, những dữ kiện cho phép nhận diện chính xác một nhịp tim có thể thấy được trên chỉ một hay hai chuyển đạo của đường điện tâm đồ hoàn toàn và việc xem xét chỉ một chuyển đạo không cho phép thực hiện điều đó.

    Việc ghi điện tâm đồ có thể giúp giải thích nhịp vào lúc đó nhưng cũng hữu ích để chẩn đoán sau này và giúp xác định điều trị lâu dài. Do đó sự xử trí đúng đắn một loạn nhịp tim, gồm cả một loạn nhịp liên kết với ngừng tim, hàm ý một sự ghi có chất lượng tốt cũng như một sự giải thích và một điều trị đúng đắn vào lúc ghi điện tâm đồ.

    Những thông tin thiết yếu về bản chất và nguồn gốc của một loạn nhịp nhanh cũng có thể thu được lúc quan sát và ghi sự đáp ứng với điều trị (thí dụ sau khi xoa bóp các xoang cảnh hay sau khi cho adénosine). Mỗi khi có thể được, đáp ứng đối với những can thiệp chẩn đoán hay điều trị này phải được ghi bởi một điện tâm đồ liên tục, nếu có thể bằng nhiều chuyển đạo.

    IV/ ABC CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ.

    Trong lúc nghỉ ngơi, các tế bào cơ tim và cả sợi dẫn truyền được khử cực, một hiệu số điện thế khoảng 90 milivolt xuất hiện giữa nội tế bào (được tích điện âm) và khoang ngoài tế bào. Một sự đi qua nhanh của calcium và/hoặc sodium xuyên qua màng tế bào làm phát khởi sự khử cực, điều này phát sinh tín hiệu điện, sẽ lan tràn xuyên qua toàn bộ mô dẫn truyền và sẽ làm phát khởi sự co thắt của những tế bào cơ tim.

    Trong một nhịp xoang (rythme sinusal) bình thường, sự khử cực được khởi phát trong một nhóm các tế bào “ tạo nhịp” được biet hóa, được gọi là nút xoang-nhĩ (noeud sino-auriculiare), định vị gần chỗ nối của tâm nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Một làn sóng khử cực lan tràn từ nút xoang-nhĩ xuyên qua cơ tâm nhĩ, điều này được thấy trên điện tầm đồ bởi một sóng P. Sự co tâm nhĩ là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện này.

    Sự lan tỏa về sau của sự khử cực của cơ tâm thất xảy ra bắt đầu từ mô dẫn truyền biệt hóa.

    Trước hết có một sự dẫn truyền chậm xuyên qua nút nhĩ-thất, tiếp theo sau bởi một sự dẫn truyền nhanh ở toàn bộ tâm thất bởi các sợi biệt hóa của mô dẫn truyền (các sợi Purkinje). Bó His mang các sợi này từ nút nhĩ-thất và sau đó chia thành một nhánh phải và một nhánh trái, các nhánh này sau đó phân bố trong các tâm thất lần lượt phải và trái. Sự dẫn truyền nhanh xuyên qua các sợi này cho phép các tâm thất co bóp một cách điều hòa.

    Sự khử cực của bó His, của các nhánh của nó và của cơ tâm thất thấy được trên điện tâm đồ bởi phức hợp QRS. Sự co tâm thất là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện này. Giữa sóng P và phức hợp QRS có một đoạn ngắn đẳng điện, biểu thị thời hạn dẫn truyền xuyên qua nút nhĩ-thất. Chuỗi bình thường khử cực tâm nhĩ, tiếp theo bởi sự khử cực tâm thất (sóng P tiếp theo bởi phức hợp QRS) biểu thị nhịp xoang.

    Sóng T, tiếp theo phức hợp QRS, biểu thị sự phục hồi của điện thế nghỉ ở các tế bào của hệ dẫn truyền (tái khử cục tâm thất).

    Xét vì hệ His-Purkinje truyền xung động điện khử cực rất nhanh xuyên qua các tâm thất, nên phức hợp QRS có thời gian tương đối ngắn (bình thường < 0,12 giây)

    Khi một nhánh cửa bó His bị thương tổn hay thoái hóa, sự dẫn truyền nhanh ở tâm thất liên hệ bị cản trở. Các xung động khử cực bình thường lưu thông nơi bó His nguyên vẹn cho đến tâm thất liên hệ và sau đó xuyên qua mô cơ tâm thất chậm hơn nhiều. Trong tình huống bloc nhánh này, sự khử cực hoàn toàn của hai tâm thất cần một thời hạn dài hơn, điều này làm gia tăng thời gian của phức hợp QRS ở điện tâm đồ lên quá 0,12 giây bình thường. Một phức hợp QRS có thời gian gia tăng này được gọi là phức hợp rộng.

    V/ LÀM SAO GIẢI THÍCH MỘT ĐƯỜNG NHỊP ĐIỆN TÂM ĐỒ ?

    Một phân tích đúng đắn của đường nhịp (tracé du rythme) cần một kinh nghiệm nào đó, nhưng việc áp dụng vài nguyên tắc căn bản có thể cho phép giải thích phần lớn các nhịp được gặp và đưa đến một chẩn đoán mà một điều trị thích đáng sẽ dựa vào.

    Chuỗi hệ thống sau đây thành 6 giai đoạn có thể được áp dụng cho tất cả các đường nhịp :
    [list type=decimal]
    [li]Có một hoạt động điện không ?[/li]
    [li]Tần số của nhịp thất là gì ? [/li]
    [li] Nhịp của các QRS đều hay không đều ?[/li]
    [li]Bề rộng của phức hợp QRS bình thường hay gia tăng ?[/li]
    [li]Có một hoạt động nhĩ không ?[/li]
    [li] Mối liên hệ nào giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ? [/li]
    [/list]

    1/ Có một hoạt động điện hay không ?

    Nếu không có một hoạt động điện nào, sự kiểm soát acquisition nơi monitoring phải được kiểm tra nhằm đảm bảo rằng nó không quá yếu và phải đảm bảo rằng các điện cực và các dây cable đúng là được nối đồng thời vào bệnh nhân và vào moniteur.

    Khám bệnh nhân để kiểm tra xem có mạch hay không ? Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu không có một hoạt động điện nào trên điện tâm đồ, khi đó chẩn đoán là một vô tâm thu (asystolie). Thông thường nhất, một vô tâm thu nhĩ và thất cùng hiện diện, điều này làm cho đường điện tâm đồ là một đường không có một chút lệch (déflection) nào. Đường này thường hơi bị điều biến (modulé) bởi những giao thoa điện (interférence électrique), những cử động hô hấp hay những thủ thuật hồi sức. Một đường hoàn toàn thẳng thường nhất gợi ý rằng một chuyển đạo của monitoring bị tách ra.

    Một hoạt động nhĩ, (thường nhất dưới dạng các sóng P nhưng đôi khi các sóng rung nhĩ hay các sóng cuồng động nhĩ), có thể tồn tại trong một thời gian ngắn sau khi xuất hiện một vô tâm thu thất. Điện tâm đồ khi đó cho thấy những sóng P riêng rẻ không được đi kèm theo bởi một QRS nào cả (vô tâm thu với các sóng P). Việc nhận biết các sóng P này là quan trọng bởi vì nó có nghĩa là các tâm thất có thể đáp ứng với pacing và tạo nên một lưu lượng tim trong tình huống này.

    Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu một hoạt động điện hiện diện, phải nhìn xem ta có thể nhìn thấy những phức hợp QRS có thể được nhận biết hay không. Nếu không có một phức hợp QRS nào và nếu điện tâm đồ cho thấy một hoạt động nhanh, kỳ lạ và có hình dạng không đều xảy ra với một biên độ và một tần số có dạng vẻ hoàn toàn không đều, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là một rung thất. Trong trường hợp rung thất, mọi hoạt động điện được phối hợp (activité électrique coordonnée) bị mất, và không còn có một co thắt tâm thất nào hiệu quả và không có một lưu lượng tim nào nữa.

    Rung thất đôi khi được xếp loại thành rung thất mắt lớn (FV à grandes mailles) hay rung thất mắt nhỏ (FV à petites mailles), tùy theo biên độ của các phức hợp. Nếu có một nghi ngờ không biết đó là một vô tâm thu hay một rung thất mắt nhỏ, không nên thử khử rung ; trái lại, phải tiếp tục xoa bóp ngực và thông khí. Một rung thất mắt nhỏ sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu, có ít khả năng có thể đáp ứng với một sốc điện và tạo nên một nhịp với thông máu hiệu quả. Sự tiếp tục một RCP có chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của rung thất và cải thiện những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau, như thế tạo nên một nhịp với sự thông máu hiệu quả. Cho các sốc điện liên tiếp trong mục đích khử rung cái điều được nghĩ là một rung thất mắt nhỏ có thể làm gia tăng các thương tổn cơ tim trực tiếp bởi dòng điện và đồng thời gián tiếp bởi những gián đoạn trong luồng máu động mạch vành.

    Nếu một hoạt động điện hiện diện và nếu có những phức hợp có thể được nhận biết, tiếp tục phân tích với giai đoạn tiếp theo.

    Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu có những phức hợp có thể nhận biết trên điện tâm đồ và nếu ta có thể dự kiến chúng sinh ra mạch, khi đó, đó là hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls) và điều này cần một RCP tức thời. Không nên trì hoãn RCP trong khi nhịp được phân tích.

    2/ Tần số tâm thất

    Tần số tâm thất bình thường lúc nghỉ ngơi nằm giữa 60 và 100 mỗi phút. Một tần số dưới 60 được gọi là tim nhịp chậm (bradycardie) ; trong khi một tần số trên 100 được gọi là tim nhịp nhanh (tachycardie).

    Giấy điện tâm đồ chuẩn được phân cỡ (calibré) thành mm, với một đường rõ nét hơn mỗi 5mm. Tốc độ trải ra (déroulement) của giấy bình thường là 25mm/giây và với tốc độ này, 5 ô vuông lớn (hay 25 ô vuông nhỏ) biểu hiện một giây.

    Phương pháp nhanh nhất để xác định nhịp thất là đếm số các ô vuông lớn (5mm) giữa hai phức hợp liên tiếp và sau đó chia 300 bởi con số này. Thí dụ, nếu có 4 ô lớn giữa hai phức hợp QRS tiếp theo nhau : nhịp là 300 : 4 = 75/phút.

    Kỹ thuật này ít hữu ích hơn đối với những nhịp không đều bởi vì các khoảng cách giữa các phức hợp QRS không hằng định.

    Phương pháp không thể áp dụng được khi khoảng cách giữa các phức hợp QRS không tương ứng với một con số chính xác các ô vuông lớn. Trong tình huống này, phải đếm số các ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS kế cận và chia 1500 bởi số này.Thí dụ, nếu có 20 ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS tiếp theo nhau, khi đó nhịp là 1500 : 20 = 75/phút.

    Một cách khác, ta có thể đếm số các chu kỳ tim trong một thời kỳ giây xác định và sau đó tính tần số mỗi phút. Thí dụ, nếu 8 chu kỳ tim xảy ra trong 30 ô vuông lớn (6 giây), hay 4 chu kỳ trong 15 ô vuông lớn (3 giây), khi đó tần số là 80/phút.

    3/ Nhịp đều hay không đều ?

    Mặc dầu điều này dường như có vẻ dễ dàng giải quyết, nhưng vấn đề có thể xuất hiện trước những nhịp rất nhanh, bởi vì sự thay đổi từ phức hợp này đến phức hợp khác đối với một nhịp không đều trở nên ít rõ ràng hơn. Vài nhịp có thể không đều ở vài nơi nhưng những biến thiên đoạn hồi trong khoảng R-R có thể làm chúng không đều.

    Một sự so sánh chăm chú các khoảng R-R của những phức hợp kế cận ở những nơi khác nhau của đường ghi điện tâm đồ sẽ cho phép phát hiện một nhịp không đều. Các compa là rất hữu ích để so sánh các khoảng R-R. Một cách khác, vị trí của hai điểm y hệt kế cận nhau của chu kỳ tim (như các đỉnh của các sóng R) có thể được đánh dấu trên một mảnh giấy ; mảnh giấy này sau đó có thể được xê dịch đến một phần khác của đường điện tâm đồ. Nếu nhịp đều các điểm mốc sẽ thẳng hàng một cách chính xác đối với mỗi cặp sóng R được xem xét.

    Khi nhịp QRS không đều, phải nhìn xem :

    • Phải chăng nó hoàn toàn không đều, và không có một sự đều đặn nào có thể được nhận biết của khoảng R-R ?
    • Phải chăng nhịp cơ bản là đều với một sự không đều đoạn hồi ?
    • Phải chăng có một sự thay đổi tái phát chu kỳ trong các khoảng R-R ?


    Khi có một dạng vẻ chu kỳ, mối liên hệ giữa các sóng QRS và các sóng P phải được phân tích kỹ lưỡng, như được mô tả sau này. Nếu khoảng PR hoàn toàn không đều (không đều một cách không đều) và nếu các phức hợp QRS có một hình thái không đổi, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là rung nhĩ.

    Một nhịp cơ bản hoàn toàn đều đặn có thể được cảm nhận không đều do sự hiện diện của các ngoại tâm thu (extrasystole) (những phức hợp lạc chỗ). Những ngoại tâm thu sinh ra từ các tâm nhĩ hay tấm thất, và nơi hay ổ (foyer) từ đó chúng phát xuất sẽ xác định hình thái của chúng trên điện tâm đồ.

    Nếu phức hợp QRS của những co lạc chỗ (contractions ectopiques) này là hẹp (dưới 0,12 giây), phức hợp có nguồn gốc ở một mức trên cơ tâm thất (phát xuất từ các tâm nhĩ hay nút nhĩ-thất).

    Các phức hợp lạc chỗ có thể có nguồn gốc tâm thất hay nguồn gốc trên thất khi có sự hiện diện của bloc nhánh.

    Các ngoại tâm thu nhĩ (extrasystole auriculaire) đôi khi có thể được nhận diện bởi một sóng P lạc chỗ (onde P ectopique) đi trước. Những ngoại tâm thu thất (extrasystole ventriculaire) có thể được kèm theo bởi một sóng P xuất hiện hơi sau QRS, được dẫn ngược từ các tâm thất về phía các tâm nhĩ.

    Một ngoại tâm thu xuất hiện sớm, nghĩa là trước lúc mà sự co xoang (contraction sinusale) đều đặn tiếp theo phải xảy ra được gọi là ngoại tâm thu sớm (extrasystole précoce).

    Khi một co có nguồn gốc ở nút xoang nhĩ (noeud sino-auriculaire) hay cơ tâm thất sau một ngừng nghỉ kéo dài, thí dụ sau một tim nhip nhanh xoang hay sau một ngừng xoang, khi đó ta nói là co thoát (contraction d’échappement). Điều này hàm ý rằng ở nút nhĩ-thất hay tâm thất sinh ra co bóp này tác dụng như một pacemaker de réserve, bởi vì chức vụ bình thường của pacemaker sinusal là quá chậm hay không có. Các ngoại tâm thu có thể xảy ra một cách riêng rẻ hay từng cặp (couplets) hay từng bộ ba (triplets). Khi trên 3 phức hợp lạc chỗ xảy ra kế tiếp nhanh, điều này tạo nên loạn nhịp nhanh (tachyarythmie).

    Những đợt của bất cứ loạn nhịp nào xảy ra một cách đoạn hồi, được xen kẽ bởi những thời kỳ nhịp xoang bình thường, được mô tả như là kịch phát.

    Khi các ngoại tâm thu xảy ra một cách luân phiên với các co xoang trong một thời kỳ nào đó, ta nói là bigéminisme. Ta có thể nói bigéminisme auriculaire hay ventricualire, tùy theo ngoại tâm thu có gốc tâm nhĩ hay tâm thất.

    4/ Phức hợp QRS có bề rộng bình thường hay kéo dài ?

    Giới hạn trên đối với thời gian bình thường của phức hợp QRS là 0,12 giây (3 ô vuông nhỏ). Nếu QRS có một bề rộng dưới mức này, nhịp có nguồn gốc trên chĩa của các nhánh His và do đó có thể phát xuất từ nút nhĩ thất, tâm nhĩ hay bất cứ nơi nào ở chỗ nối nhĩ-thất, nhưng không phải ở cơ tim. Nếu thời gian của QRS là 0,12 giây hay hơn, nhịp có thể phát xuất từ cơ tâm thất hay có thể đó là một nhịp trên thất với một dẫn truyền bất thường (thí dụ bloc nhánh).

    5/ Có một hoạt động nhĩ hay không ?

    Sau khi đã xác định nhịp theo tần số, tính đều đặn và bề rộng của phức hợp QRS, một đường điện tâm đồ kéo dài phải được xem xét tỷ mỉ để phát hiện một hoạt động nhĩ. Điều này có thể khó khăn hoặc không có thể nhận diện, hoặc bởi vì sóng P không thể thấy được hoặc bởi vì hoạt động nhĩ bị che khuất một phần hay hoàn toàn bởi các phức hợp QRS hay những sóng T. Không nên suy đoán hay cho là bạn đã nhận diện được một hoạt động nhĩ trừ khi hoàn toàn tin chắc điều đó.

    Tùy theo loại loạn nhịp và chuyển đạo được sử dụng, các sóng P có thể hiện diện như những déflection dương, âm hay hai pha. Khi chúng hiện diện, các sóng U có thể bị nhầm lẩn và có thể được cho là sóng P hay có thể che khuất hoạt động nhĩ. Các sóng P có thể là nguyên nhân của một sự méo (distorsion) hay của một sự biến thiên trong hình dạng của các phức hợp QRS, của các đoạn ST hay của sóng T. Mỗi khi có thể được, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể cho phép nhận diện các sóng P ở chuyển đạo này hay chuyển đạo kia, mặc dầu chúng không xuất hiện trong chuyển đạo được thấy lúc đầu. Chuyển đạo V1 thường hữu ích để chứng minh rõ ràng một hoạt động nhĩ nào đó, nhất là các sóng P và các sóng của rung nhĩ. Các sóng xoang P thường được thấy rõ ràng trong chuyển đạo DII.

    Những loại hoạt động nhĩ khác có thể hiện diện. Trong trường hợp cuồng động nhĩ, hoạt động nhĩ được thấy bởi các sóng flutter (các sóng hoàn toàn đều đặn và lập lại thành dạng răng cưa với một tần số khoảng 300/phút. Thường nhất những sóng này được nhận diện rõ nhất dễ nhất nơi các chuyển đạo dưới (II,III, aVF).

    Khi rung nhĩ, các đường vòng (circuit) và các sóng khử cực xuất hiện một cách bấp bênh trong các tâm nhĩ. Không có sóng P. Các sóng rung nhĩ có thể được nhất bởi những dao động nhanh của đường cơ bản về biên độ và thời gian, thường được quan sát tốt nhất ở V1. Đôi khi, những sóng này có thể có một biên độ thấp đến độ không có một hoạt động nhĩ nào dường như hiện diện.

    Trong một tim nhịp nhanh kéo dài, một hoạt động nhĩ có thể không thể thấy được. Nếu nhịp có nguồn gốc nhĩ (thí dụ một cuồng động nhĩ hay một rung nhĩ), có thể phát hiện hoạt động nhĩ bằng cách làm chậm nhịp tâm thất đồng thời ghi điện tâm đồ lý tưởng trong nhiều chuyển đạo. Thí dụ, khi một nhịp nhanh đều 150/phút do một cuồng động nhĩ với bloc 2/1, có thể không có thể nhận diện một cách chắc chắn các sóng cuồng động nhĩ. Một sự gia tăng tạm thời của phong bế nhĩ-thất bằng kích thích phế vị hay bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp adénosine có thể xác định các sóng cuồng động nhĩ và cho phép nhận diện nhịp một cách chính xác.

    Hình dạng của các sóng P có thể giúp xác định nhịp. Thí dụ, các sóng P xoang dương trong các các chuyển đạo DII và aVF. Nếu một hoạt động ngược dòng (rétrograde) của tâm nhĩ xảy ra từ nút nhĩ-thất (nếu đó hoặc là một nhịp nối hoặc một nhịp thất), các sóng P thường sẽ đảo ngược trong những chuyển đạo này bởi vì sự khử cục tâm nhĩ theo đường ngược lại với hướng bình thường.

    Tần số và tính chất đều đặn của các sóng P (và các sóng cuồng động nhĩ) được đánh giá theo cùng cách với các phức hợp QRS.

    6/ Sự liên hệ giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ?

    Nếu có một khoảng thời gian không đổi giữa mỗi sóng P và phức hợp QRS gần nhất, có thể rằng sự dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất là nguyên vẹn và rằng sự khử cục tâm thất được phát khởi bởi sự khử cực của tâm nhĩ. Phải xem xét một đoạn khá dài của đường điện tâm đồ để đảm bảo rằng những biến thiên nhỏ của khoảng PR không phải là không được nhận biết. Đôi khi sự dẫn truyền giữa các tâm nhĩ và tâm thất đảo ngược lại (sự khử cực tâm thất được theo sau bởi một sự dẫn truyền ngược dòng xuyên qua nút nhĩ-thất và sau đó một khử cực tâm nhĩ) ; sóng P xuất hiện sau mỗi QRS. Đôi khi khó phân biệt tình huống này với một đường điện tâm đồ với khoảng PR rất dài.

    Trong những trường hợp khác, một sự phân tích tỉ mỉ sẽ không cho phép phát hiện mối liên hệ giữa timing của các sóng P và các phức hợp QRS. Điều này sẽ có nghĩa là sự khử cực tâm nhĩ và tâm thất xảy ra độc lập với nhau, điều này có nghĩa là một sự phân ly nhĩ-thất (dissociation auriculo-ventricualire).

    Vài thí dụ :

    • Một bloc hoàn toàn (độ 3), trong đó một nhịp xoang đều đặn trong các tâm nhĩ được kèm theo một tim nhịp chậm đều phát xuất dưới nút nhĩ- thất .
    • Vài thí dụ tim nhịp nhanh thất trong đó các phức hợp QRS đều và rộng hiện diện đồng thời với những sóng P đều có một nhịp khác hẳn, chậm hơn, không en phase với các phức hợp QRS.


    Những khó khăn có thể có khi sự liên hệ giữa các sóng P và các phức hợp QRS thay đổi một cách tái diễn. Điều này có thể được giải thích nhầm như là một phân ly nhĩ-thất. Những thay đổi theo chu kỳ này thường nhất được tìm thấy trong một dạng bloc nhĩ thất độ II (được gọi là bloc Mobitz I hay Wenkebach). Phải xem xét một đoạn đường điện tâm đồ khá dài để tìm thấy một profil tái diễn và đo và so sánh timing của các sóng và của các phức hợp QRS. Lúc bloc nhĩ thất hoàn toàn, nhịp của QRS thường nhất là đều.

    Trong trường hợp rung nhĩ, hoạt động nhĩ hoàn toàn không đều, đến độ không có một liên hệ nào có thể được nhận diện giữa hoạt động nhĩ và nhịp thất không đều đi tiếp theo sau. Nếu rung nhĩ được kèm theo bởi một nhịp thất chậm hoàn toàn đều, có thể điều đó được gây nên bởi một bloc nhĩ-thất hoàn toàn liên kết với một rung nhĩ ở các tâm nhĩ.

    Đối với một cuồng động nhĩ, có thể có một liên hệ hằng định giữa các sóng flutter và các phức hợp QRS, gây nên một dẫn truyền loại 1/1, 2/1, 3/1...Đôi khi mới liên hệ liên tục thay đổi, điều này gây nên một nhịp QRS không đều ; khi đó đó là một cuồng động nhĩ với bloc nhĩ thất biến thiên (flutter auriculaire avec bloc AV variable).

    VI/ NHỮNG NHỊP CỦA NGỪNG TIM

    Các nhịp liên kết với ngừng tim là :

    • Rung thất và vài trường hợp tim nhịp nhanh thất.
    • Vô tâm thu thất (asystolie ventriculaire).
    • Hoạt động điện vô mạch (PEA : pulseless electrical activity).

    Một loạn nhịp chậm cực kỳ (bradycardie extrême) và hiếm hơn một loạn nhịp nhanh trên thất (tachyarythmie supraventriculaire) rất nhanh cũng có thể gây nên một sự sụt giảm nghiêm trọng của lưu lượng tim và gây nên ngừng tim.

    1/ RUNG THẤT (FIBRILLATION VENTRICULAIRE).

    Dạng đặc trưng của rung thất thường dễ nhận biết. Khi một monitoring dường như cho thấy một rung thất, phải kiểm tra ngay bệnh nhân để xác định xem đó đúng là một rung thất cần khử rung tức thời hay không, hay đúng hơn là một dạng gây nên bởi artefacts. Nếu bệnh nhân có mạch thì nhịp không phải là một rung thất.

    Tuy nhiên, hai nhịp bất thường có thể bị lầm lẩn với một rung thất trong vài trường hợp, bởi vì hai nhịp này gây nên một nhịp nhanh, không đều, có phức hợp rộng.

    Trước hết đó là một tim nhịp nhanh thất đa hình thái (TV polymorphe). Bởi vì tim nhịp nhanh thất này có thể gây nên ngừng tim, nên điều trị tức thời cũng sẽ giống với rung thất, và như vậy sự không nhận biết nhịp này tức thời sẽ không đưa đến một trị liệu không thích đáng. Tuy nhiên, điều quan trọng là cần nhận biết một tim nhịp nhanh thất đa hình thái xảy ra sau sự phục hồi tức thì của ngừng tim, cũng như những nguyên nhân đã làm phát khởi nhịp này có thể được nhận diện và điều chỉnh và điều trị thích hợp có thể được thiết đặt để ngăn cản tái phát.

    Nguồn thứ hai có thể gây nhầm lẩn là rung nhĩ với sự hiện diện của một đường phụ dẫn truyền (voie accessoire de conduction) nối các cơ tâm nhĩ và tâm thất (Hội chứng WPW). Một vài trong những bó phụ (faisceau accessoire) này có thể dẫn truyền rất nhanh, đưa đến sự truyền những xung động nhĩ vào các tâm thất, đôi khi với một tốc độ có thể đạt đến 300/ phút.

    Điều này tạo nên một tim nhịp nhanh không đều có phức hợp rộng, có thể bị lầm lẫn với một rung thất hay một tim nhịp nhanh thất đa hình thái. Nếu không được điều trị, điều này có thể dẫn đến một tim nhịp nhanh thất hay rung thất gây nên ngừng tim. Nếu một rung nhĩ với WPW gây nên một ngừng tim lâm sàng, thì điều trị đúng đắn nhất sẽ là thử thực hiện một khử rung, như đối với các tim nhịp nhanh th ất không mạch có phức hợp rộng, đó là lý do tại sao một lần nữa một sự giải thích không đúng thành tim nhịp nhanh thất hay rung thất sẽ không đưa đến một điều trị không đúng hay quên điều trị. Tuy nhiên, một lần nữa cần nhấn mạnh về sự cần thiết ghi nhịp này và chẩn đoán nó đúng để đảm bảo rằng bệnh nhân nhận một thái độ xử trí chuyên môn tức thời để thiết lập một điều trị thích đáng để giảm thiểu nguy cơ tái phát của loạn nhịp có tiềm năng nguy hiểm này.

    2/ TIM NHỊP NHANH THẤT

    Tim nhịp nhanh thất có thể gây nên một sự giảm quá sức của lưu lượng tim, đưa đến một tình trạng ngừng tim, nhất là với những tần số cao hay trước sự hiện diện của một chức năng tâm thất trái bị biến đổi (loạn năng tâm thất trái, phì đại nghiêm trọng của tâm thất trái, hẹp van động mạch chủ). Một tim nhịp nhanh thất có thể đột ngột thoái biến thành rung thất. Một tim nhịp nhanh thất vô mạch được xử trí như rung thất, bằng một khử rung tức thời.

    Trước sự hiện diện của một luu lượng tím có hiệu quả, điều trị của tim nhịp nhanh thất phải theo algorithme điều trị các tim nhip nhanh phức hợp rộng.

    Hình thái của các phức hợp QRS có thể đơn hình thái (monomorphe) hay đa hình thái (polymorphe).Đối với những tim nhịp nhanh thất đơn hình thái (TV monomorphe), nhịp đều (hay gần như đều). Tần số trong tim nhịp nhanh thất có thể thay đổi giữa 100 và 300 phút, nhưng hiếm khi vượt quá trị số này. Một hoạt đông tâm nhĩ thường có thể tiếp tục một cách độc lập với hoạt động tam thất và việc nhận diện những sóng P, phân ly với những phức hợp QRS, cho phép nhận diện nhịp như một tim nhịp nhanh thất. Đôi khi những co bóp tâm nhĩ này có thể được dẫn đến các tâm thất, điều này cho những complexe de capture hay de fusion. Một complexe de capture sinh ra một phức hợp QRS dạng bình thường trong một tim nhịp nhanh thất đơn hình thái, nhưng không làm gián đoạn tim nhịp nhanh thất. Đối với một complexe de fusion, một sóng khử cực, lan tràn thấp hơn từ nút nhĩ thất, xuất hiện đồng thời với một sóng khử cực lan tràn từ ổ tâm thất, nguồn gốc của loạn nhịp. Điều này dẫn đến một phức hợp lai (un complexe hybride) do sự “ fusion ” giữa một phức hợp QRS bình thường với một phức hợp của tim nhịp nhanh thất đơn hình thái.

    Trước sự hiện diện của một bloc nhánh, một tim nhịp nhánh trên thất sẽ có dạng một tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng. Sau một nhồi máu cơ tim, nguồn gốc của mội tim nhịp nhanh phức hợp rộng sẽ hầu như luôn luôn là một tim nhịp nhanh thất. Thái độ an toàn nhất là xem mọi tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng xảy ra trong bối cảnh này như là một tim nhịp nhanh thất, trừ phi hay cho đến khi được chứng tỏ là không phải như thế.

    Một loại quan trọng của tim nhịp nhanh thất đa hình thái là xoắn đỉnh (torsade de pointes), trong đó trục của hoạt động điện thay đổi theo vòng tròn, vì thế dạng của điện tâm đồ trên một đường ghi sinh ra một dạng sinusoide. Loạn nhịp này nói chung xảy ra nơi những bệnh nhân với QT dài. Mặc dầu điều này có thể xảy ra trong vài gia đình dưới dạng một bất thường di truyền, nhưng thường nhất sự kéo dài của QT được gây nên bởi các loại thuốc, kể cả vài thuốc chống loạn nhịp. Nhiều bệnh nhân với xoắn đỉnh bị giảm kali-huyết và/hoặc giảm magie-huyết. Điều quan trọng là phải nhận biết tim nhip nhanh thất gây nên bởi xoắn đỉnh vì lẽ một điều trị hiệu quả (để ngăn ngừa những đợt tái phát) sẽ cần phải điều chỉnh tất cả những yếu tố làm dễ (đặc biệt là thuốc), cần cho magnésium và điều chỉnh bất cứ bất thường điện giải nào. Điều trị có thể cần đến một overdrive với pacing. Những tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh tự chúng có thể gây ngừng tim (sẽ được điều tri bằng một khử rung) và cũng có thể thoái biến thành rung thất.

    3/ VÔ TÂM THU.

    Hình dạng của một vô tâm thu đã được mô tả trước đây.Tuy nhiên, sự lẩn lộn có thể có khi muốn biết nhịp được quan sát là một vô tâm thu và một rung thất có mắt rất nhỏ (FV à très petites mailles). Trong tình huống này, điều trị tức thời là thực hiện một RCP có chất lượng tốt và tiếp tục đánh giá. Nếu một rung thất có mắt nhỏ (FV à fines mailles) hiện diện, một RCP hiệu quả có thể làm gia tăng biên độ và tần số của rung thất, làm cho chẩn đoán rõ ràng hơn và làm gia tăng khả năng của một khử rung có hiệu quả.

    4/ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH

    Một hoạt động điện vô mạch không tương ứng với một nhịp tim nào đó. Nó xác dịnh một tình huống trong đó có một sự vắng mặt lâm sàng lưu lượng tim mặc dầu một hoạt động điện đúng ra bình thường sinh ra một tuần hoàn có hiệu quả. Hoạt động điện vô mạch nói chung có một tiên lượng xấu, chủ yếu khi nó được liên kết với một nhồi máu cơ tim lan rất rộng. Những tình huống khác có thể là một huyết khối nghẽn mạch phổi lan rộng (thromboembolie pulmonaire massive), một tràn khí màng phổi dưới áp lực, một chèn ép tim hay một tình trạng kiệt máu (exsanguination)

    VII/ NHỮNG LOẠN NHỊP ĐƯA ĐẾN NGỪNG TIM

    Những loạn nhịp này được xác định tùy theo tần số tim (loạn nhịp chậm, loạn nhịp nhanh hay loạn nhịp với một tần số bình thường), bởi vì chính tham số này sẽ xác định điều trị ban đầu. Đối với một bệnh nhân không ổn định, phải tập trung vào một điều trị ban đầu nhằm ngăn ngừa một sự thoái hóa, hơn là cố gắng một cach keo dài nhận diện một cách chính xác nhịp.

    A/ LOẠN NHỊP CHẬM (BRADYARYTHMIES)

    Một tim nhịp chậm (bradycardie) xảy ra khi tần số tâm thất dưới 60/phút. Tim nhịp chậm cũng có thể là một trạng thái sinh lý nơi những người hết sức khỏe mạnh hay trong giấc ngủ, hoặc nó có thể do một điều trị bởi beta-bloquant. Một tim nhịp chậm bệnh lý có thể gây nên bởi một loạn năng của nút xoang (dysfonction du noeud sinusal) và/hay bởi một sự chậm dẫn truyền (retard de conduction) hay do một bloc ở nút nhĩ-thất. Vài bệnh nhân có thể cần một sự tạo nhịp thường trực (pacing permanent) nhờ một pacemaker.

    Điều trị cấp cứu phần lớn các tim nhịp chậm là atropine, sự tạo nhịp tim (pacing cardiaque) hay các thuốc sympatico-mimétiques. Nhu cầu điều trị tùy thuộc vào những hậu quả huyết động của loạn nhịp tim (điều này hiếm trong trường hợp các tần số tim 40/phút hoặc hơn) và vào nguy cơ phát triển vô tâm thu (asystolie), hơn là sự xếp loại chính xác của tim nhịp chậm trên điện tâm đồ. Một tim nhịp chậm quá mức có thể đi trước ngừng tim nhưng một điều trị thích hợp có thể ngăn ngừa điều này. Loạn nhịp chậm quan trọng nhất là bloc tim hoàn toàn mắc phải.

    1/ BLOC TIM

    a/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 1

    Khoảng PR biểu hiện thời gian giữa lúc bắt đầu sóng P và lúc bắt đầu phức hợp QRS (dầu phức hợp này bắt đầu bằng một sóng Q hay một sóng R). Khoảng PR bình thường là 0,12 - 0,20 giây. Một bloc nhĩ thất cấp 1 được đặc trưng bởi một khoảng PR trên 0,2 giây và là một khám phá thông thường. Bloc nhĩ thất độ 1 biểu hiện sự chậm dẫn truyền ở bộ nối nhĩ thất (jonction AV bao gồm nút nhĩ-thất và bó His). Đôi khi có thể là sinh lý (ví dụ nơi những vận động viên tập luyện). Có nhiều nguyên nhân khác của bloc nhĩ - thất cấp 1, gồm có một thương tổn nguyên phát (xơ hóa) của mô dẫn truyền và những thương tổn thiếu máu cục bộ nguồn gốc động mạch vành. Một vài loại thuốc làm chậm dẫn truyền ở nút nhĩ-thất cũng có thể kéo dài khoảng PR.

    b/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 2

    Một bloc cấp 2 hiện diện khi một trong các sóng P không được theo bởi một phức hợp QRS, điều này được thể hiện bởi sự vắng mặt của vài QRS sau vài sóng P. Có hai loại :

    b1/ Mobitz loại I hay bloc de Luciani-Wenckebach.

    Khoảng PR kéo dài dần cho đến khi dẫn truyền nhĩ thất bị phong bế, để lại một sóng P không có QRS kèm theo. Mọi tình huống kéo dài dẫn truyền nhĩ-thất có thể gây nên bloc de Wenckebach. Loại bloc nhĩ thất này là một khám phá tương đối thường xảy ra sau một nhồi máu cơ tim thành dưới (infractus myocardique inférieur), khi sự thiếu máu cục bộ xảy ra nơi mô dẫn truyền. Mặc dầu một bloc de Wenckebach không có triệu chứng không đòi hởi một điều trị tức thời nào trong hầu hết các trường hợp, trái lại sự xuất hiện bloc de Wenckebach chỉ cho thấy nguy cơ một bloc ở mức độ cao hay một vô tâm thu (asystolie) có thể xảy ra.

    b2/ Bloc Mobitz loại II.

    Có một khoảng PR không thay đổi nhưng vài sóng P không được không được theo sau bởi các phức hợp QRS. Điều này có thể xảy ra đột xuất hay được lặp lại một cách đều đặn. Ví dụ, một bloc nhĩ thất 2/1 hiện diện nếu một sóng P trên hai không được theo sau bởi một phức hợp QRS. Nếu đó là một sóng P trên ba bị phong bế, người ta nói đó là bloc nhĩ thất 3/1.

    c/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 3.

    Trong bloc hoàn toàn hay bloc nhĩ thất cấp 3, không có nữa một sự liên hệ nào giữa các sóng P và các phức hợp QRS ; các khử cực tâm nhĩ và tâm thất xảy ra một cách độc lập từ hai cơ quan tạo nhịp khác nhau. Ổ của cơ quan tạo nhịp kích thích các tâm thất sẽ xác định tần số tâm thất. Một cơ quan tạo nhịp nằm gần nút nhĩ-thất hay bó gần của nhánh His có thể có một tần số 40-50/phút hay đôi khi hơn. Một ổ tạo nhịp nằm nơi các sợi xa của nhánh His-Purkinje hay của cơ tâm thất thường sẽ có một tần số 30-40/phút hay ít hơn, và có khả năng hơn ngừng đột ngột, dẫn đến vô tâm thu (asystolie).

    2/ NHỊP THOÁT (RYTHMES D’ECHAPPEMENT).

    Nếu nút dẫn nhịp (pacemaker) tim sinh lý bình thường (nút xoang-nhĩ) không hoạt động nữa hay nếu hoạt động chậm một cách bất bình thường, sự khử cực tim có thể được khởi đầu từ một nút dẫn nhập cấp dưới (pacemaker subalterne) (nút dẫn nhịp thay thế) nằm trong cơ tâm nhĩ, nút nhĩ-thất, các sợi dẫn truyền hay cơ tâm thất. Nhịp thoát (rythme d’échappement) được phát sinh ra như thế thường sẽ chậm hơn nhịp xoang bình thường. Như đã chỉ rõ trên đây, các nút dẫn nhịp cứu (pacemaker de sauvetage) nằm xa hơn trong hệ dẫn truyền và có khuynh hướng sinh ra một nhịp có tần số chậm hơn các nút dẫn nhịp năm gần hơn trong hệ dẫn truyền. Vậy một nhịp thoát tâm thất (rythme d’échappement ventriculaire) nói chung chậm hơn một nhịp nối (rythme jonctionnel) phát xuất từ nút nhĩ-thất hay từ bó His.

    Thuật ngữ nhịp thất tự phát (rythme idioventriculaire) thường được dùng để mô tả một nhịp thoát phát xuất từ cơ tâm thất. Điều này là trường hợp của một nhịp thoát tâm thất với sự hiện diện của bloc nhĩ thất hoàn toàn. Thuật ngữ nhịp thất tự phát gia tốc (rythme idioventriculaire accéléré) được sử dụng để mô tả một một nhịp thất tự phát (rythme idioventriculaire) có tần số bình thường thường nhanh hơn nhịp xoang nhưng không quá chậm để có thể là một tim nhịp nhanh thất). Loại nhịp này khá thường được gặp sau một liệu pháp huyết khối hiệu quả xảy ra sau một nhồi máu cơ tim cấp tính (loạn nhịp tái thông máu : arythmie de reperfusion). Các nhịp thất tự phát gia tốc (rythme idioventriculaire accéléré) không ảnh hưởng lên tiên lượng, trừ phi chúng gây nên một rối loạn huyết động hay nếu chúng được biến đổi thành một tim nhịp nhanh thất nhanh hay một rung thất, điều này tương đối hiếm. Phức hợp QRS của một nhịp thất tự phát sẽ lớn (> hoặc = 0,12 giây) trong khi một nhịp nối (rythme jonctionnel) có thể hẹp hoặc lớn, tùy theo dẫn truyền vào tâm thất diễn ra bình thường hay có một bloc nhánh.

    3/ NHỊP HẤP HỐI (RYTHME AGONIQUE)

    Một nhịp hấp hối xảy ra nơi một bệnh nhân đang chết. Nhịp này được đặc trưng bởi sự hiện diện của những phức hợp tâm thất chậm, không đều, lớn và hình thái thay đổi. Nhịp này thường được quan sát trong những giây phút cuối cùng của một hồi sinh tỏ ra là một thất bại. Các phức hợp chậm lại một cách không cưỡng được và thường trở nên dần dần lớn hơn trước khi mọi hoạt động có thể nhận thấy được biến mất.

    B/ LOẠN NHỊP NHANH (TACHYARYTHMIES)

    Một tim nhịp nhanh bệnh lý có thể xảy ra từ cơ tâm nhĩ, từ nối nhĩ- thất (jonction AV) hay từ cơ tâm thất. Một tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale) không phải là một loạn nhịp tim và thường biểu hiện một đáp ứng với một tình trạng sinh lý hay bệnh lý.

    1/ LOẠN NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (TACHYCARDIES A COMPLEXES FINS)

    Khi một tim nhịp nhanh phát sinh từ các mô nằm trên chĩa của bó His (bifurcation du faisceau de His), nó được gọi là trên thất (supraventriculaire). Các phức hợp QRS sẽ hẹp nếu sự khử cực tâm thất xảy ra bình thường, nhưng sẽ rộng nếu sự dẫn truyền bị chậm lại (ví dụ trong trường hợp bloc nhánh).

    Các phức hợp QRS có thể đều nếu chúng được khởi phát bởi một trung tâm điều nhịp (pacemaker) duy nhất và đơn độc hoặc chúng sẽ không đều khi có các sóng cuồng động nhĩ (ondes de flutter auriculaire) được truyền một cách không đều hay khi có các sóng rung nhĩ (ondes de fibrillation auriculaire). Nói chung, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes QRS fins) có một tiên lượng tương đối thuận lợi. Tuy nhiên, nó có thể gây nên suy tim cấp tính nơi các bệnh nhân bị bệnh tim mãn tính hay nó có thể gây nên một cơn đau thắt ngực nghiêm trọng nơi những bệnh nhân có suy động mạch vành.

    a/ RUNG NHĨ (FIBRILLATION AURICULAIRE)

    Rung nhĩ là loạn nhịp thường được gặp nhất trong thực hành lâm sàng và được đặc trưng bởi một hoạt động điện hoàn toàn bị rối loạn của tâm nhĩ. Không có một sóng P nào được nhận thấy hoặc không có một hoạt động tâm nhĩ được điều hòa nào có thể thấy được trong bất cứ chuyển đạo nào. Đường cơ bản không đều và một hoạt động tâm nhĩ hỗn loạn được thấy rõ nhất nơi những chuyển đạo V1 và V2, ở đây ta có thể phân biệt một sóng hoàn toàn không đều, cả về biên độ lẫn tần số. Các phức hợp QRS không đều và khoảng RR thay đổi thường xuyên một cách không tiên đoán được. Không có một liên hệ rõ ràng nào giữa các phức hợp QRS và hoạt động tâm nhĩ. Tần số tâm thất sẽ tùy thuộc vào thời kỳ trơ của các mô dẫn truyền, nằm trên và dưới nối nhĩ-thất (jonction AV). Không được điều trị hay trường hợp có bệnh trước đây của nút nhĩ thất, tần số tâm thất mà ta sẽ quan sát sẽ nhanh, vì nhiều khử cực tâm nhĩ đến nút nhĩ-thất sẽ được dẫn truyền đến tâm thất. Một tần số tâm thất khoảng 120-160 mỗi phút thường được quan sát.

    Các nguyên nhân của rung nhĩ thường là cao huyết áp, bệnh tim thực thể và uống quá nhiều rượu. Trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ (cardiopathie ischémique), rung nhĩ thường là nguyên nhân của một loạn năng tim (cấp tính hay mãn tính) và không phải là hậu quả trực tiếp của một thiếu máu cục bộ ở cơ tâm nhĩ.

    b/ CUỒNG ĐỘNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE)

    Lúc cuồng động nhĩ, hoạt động tâm nhĩ thường thấy được dưới dạng các sóng cuồng động nhanh với một tần số từ 200-300 mỗi phút. Những sóng cuồng động này được thấy rõ hơn nơi chuyển đạo dưới DII, DIII và AVF, nơi đây nó có dạng răng cưa điển hình (aspect en dent de scie). Tần số tâm thất tùy thuộc dẫn truyền nhĩ-thất nhưng sự dẫn truyền này được thực hiện trên cơ sở một bloc 2/1 hay 3/1 hay 4/1. Nếu bloc hằng định, nhịp tâm thất sẽ đều, nhưng một bloc thay đổi (bloc variable) sẽ gây nên một nhịp tâm thất không đều. Trái với rung nhĩ, cuồng động nhĩ thường được liên kết với một bệnh tim (nhưng không phải luôn luôn). Cuồng động nhĩ thường phát sinh ở tâm nhĩ phải, vì vậy nó thường là biến chứng của những bệnh ảnh hưởng lên tim phải, ví dụ bệnh phổi tắc mãn tính, nghẽn mạch phổi quan trọng, một bệnh tim bẩm sinh phức tạp và suy tim bất cứ nguyên nhân nào.

    2/ LOẠN NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG (TACHYCARDIES A COMLEXES LARGES)

    Một loạn nhịp nhanh phức hợp rộng được gây nên bởi :

    • một tim nhịp nhanh phát xuất trong tâm thất ở một nơi dưới chĩa của bó His : đó là nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire).
    • một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire) với một bất thường dẫn truyền (anomalie de conduction) đến các tâm thất (bloc nhánh phái hay trái).

    Nhũng hậu quả lâm sàng tùy thuộc nhất vào :

    • tần số trong khi loạn nhịp
    • sự hiện diện của một bệnh tim hay của một suy tim.
    • thời gian của tim nhịp nhanh.

    Tim nhịp nhanh thất có thể thoái biến thành rung thất (fibrillation ventriculaire), nhất là khi tim nhịp nhanh thất có tần số 200/phút hoặc hơn, nếu tim không ổn định do một thiếu máu cục bộ cấp tinh hay do một nhồi máu cơ tim, hay khi có một rối loạn các chất điện giải (giảm kali-huyết hay giảm magie-huyết)

    Tất cả các tim nhịp nhanh phức hợp rộng (tachycardies à complexes larges) phải được điều trị như thể là tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire), trừ phi có những lý do đúng đắn nghĩ rằng tim nhịp nhanh này có nguồn gốc trên thất.

    Những bệnh nhân với một hội chứng WPW có những bó phụ (faisceau accessoire) giữa cơ tâm nhĩ và tâm thất. Một sự dẫn truyền nhĩ-thất có thể được thực hiện qua các bó này cũng như qua nút nhĩ-thất. Điều này có thể dẫn đến QRS rộng với một sóng delta. Những bệnh nhân này cũng có thể có những cơn tim nhịp nhanh kịch phát. Với sự hiện diện của một đường dẫn truyền bất thường không đi qua nút nhĩ - thất, một rung nhĩ có thể gây nên một tần số tâm thất nhanh đến độ lưu lượng máu suy sụt một cách tai họa. Dạng điện tâm đồ là dạng của một tim nhịp nhanh phức hợp rộng rất nhanh và rất đều, thường với sự biến thiên trong chiều rộng của những phức hợp QRS. Nhịp này có thể bị lầm với một rung thất hay được giải thích một cách không đúng như là tim nhịp nhanh thất không đều. Thường nhịp này có tổ chức hơn rung thất và thiếu một hoạt động hỗn loạn có biên độ thay đổi.

    VIII/ KHOẢNG QT.

    Khi người ta nhận diện và điều trị những rối loạn nhịp, điều quan trọng là phải nhận biết những nguyên nhân khả dĩ bên dưới có thể ảnh hưởng lên sự lựa chọn một điều trị hiệu quả. Những nguyên nhân này có thể được nhận diện từ thăm khám lâm sàng (nhồi máu cơ tim) hay từ điện tâm đồ. Sự kéo dài của khoảng QT trên điện tâm đồ có thể làm dễ sự xuất hiện của các loạn nhịp thất, đặc biệt là tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh và rung thất.

    Khoảng QT được đo từ chỗ khởi đầu của phức hợp QRS cho đến cuối sóng T. Có thể khó đo nó một cách chính xác, nhất là bởi vì khó nhận diện chỗ cuối của sóng T. Điều này có thể đặc biệt gay go khi có sự hiện diện của một sóng U nhô lên, hòa hợp với phần cuối của sóng T. Các sóng U có thể là biểu hiện của vài bất thường (ví dụ giảm kali-huyết) nhưng có thể hiện diện nơi vài người có sức khỏe tốt với một trái tim ở trạng thái bình thường.

    Chiều dài của khoảng QT cũng có thể biến thiên giữa các chuyển đạo khác nhau của cùng một điện tâm đồ. Điều này một phần có thể phản ảnh những biến thiên về biên độ và chiều hướng của sóng T, làm cho việc đo trong vài chuyển đạo khó hơn trong những chuyển đạo khác. Sự biến thiên trong khoảng QT (dispersion du QT) cũng được xem như là một chỉ dấu nguy cơ gia tăng tử vong nơi một bệnh nhân với một bệnh tim thiếu máu cục bộ được biết, nhưng yếu tố này cho đến nay đã không được sử dụng như là yếu tố được đo lường trong thực hành lâm sàng thông thường.

    Khoảng QT thay đổi theo tuổi, giới tính và nhất là với tần số tim. Khoảng QT giảm khi tần số tim gia tăng. Một sự điều chỉnh có thể được thực hiện đối với sự biến thiên này, bằng cách sử dụng khoảng QT được đo (intervalle QT mesuré) và tần số tim để tính khoảng QT được điều chỉnh (QTc : intervalle QT corrigé). Nhiều máy điện tâm đồ hiện đại đo khoảng QT và tính QT được điều chỉnh một cách tự động. Những trị số đo này chỉ có giá trị nếu sự ghi điện tâm đồ có chất lượng tốt. Phần lớn các điện tâm đồ không thể phân biệt giữa các sóng T và các sóng U. Phải luôn luôn quan sát đường ghi và đảm bảo rằng các trị số đo được không bị lầm lẩn một cách rõ ràng.

    Một bất thường của khoảng QT có thể được tìm thấy trong vài tình huống. Tăng canxi-huyết và digoxine làm ngắn đoạn QT. Giảm kali-huyết, giảm canxi-huyết, hạ thân nhiệt và viêm cơ tim, tất cả có thể kéo dài khoảng QT. Cũng có một danh sách rất dài các loại thuốc có thể kéo dài khoảng QT, gồm có những thuốc chống loạn nhịp classe I và classe III.

    Có vài bất thường di truyền trong đó khoảng QT bị kéo dài và những bất thường khác, trong đó ta tìm thấy một bất thường trong sự tái phân cực của tâm thất (chủ yếu là những hội chứng QT dài và Brugada). Bất thường tái phân cực đặt những bệnh nhân này trong nguy cơ loạn nhịp thất và chết đột ngột. Một vài bất thường cần thiết phải đặt một pacemaker-défibrillateur để bảo vệ họ khỏi bị nguy cơ này. Điều đặc biệt quan trọng là những bệnh nhân có những hội chứng này không được nhận một loại thuốc nào gây nên một sự kéo dài thêm của QT.

    Quote:
    NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :

    • Một phương pháp có hệ thống trong sự phân tích nhịp của điện tâm đồ cho phép một sự đánh giá đúng đắn của nhịp này, và do đó cho phép chọn một điều trị hiệu quả và an toàn.
    • Việc ghi mọi nhịp bất thường bằng điện tâm đồ cho phép sau này mang lại một chẩn đoán và một điều trị đúng đắn lâu dài.
    • Một monitoring đúng đắn của nhịp tim là thiết yếu đối với mọi bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển một loạn nhịp gây tai hoạ (thí dụ trước sự hiện diện của một suy động mạch vành).
    • Monitoring đúng đắn nhịp là thiết yếu đối với xử trí ngừng tim.



    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (4/3/2011)

    Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009
    =================================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #11 Posted : Saturday, August 18, 2012 9:56:13 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 8
    KHỬ RUNG
    (LA DEFIBRILLATION)

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH
    Gồm có :
  • Cơ chế của sự khử rung
  • Các yếu tố xác định sự thành công của khử rung.
  • Cách phát một sốc điện một cách an toàn, hoặc bằng một máy khử rung bằng tay, hoặc bằng một máy khử rung ngoài tự động.


  • PHẦN I


    I/ MỞ ĐẦU

    Tiếp theo sau sự xuất hiện của rung thất hay tim nhịp nhanh thất vô mạch (tachycardie ventriculaire sans pouls), lưu lượng tim suy sụp và những thương tổn não do thiếu oxy xảy ra trong vòng 3 phút. Nếu muốn đạt được một sự hồi phục thần kinh hoàn toàn, một khử rung thành công, với sự trở lại của tuần hoàn tự nhiên, phải được thực hiện một cách nhanh chóng. Sự khử rung là yếu tố chủ yếu trong chuỗi sinh tồn (chaine de vie) và là một trong vài can thiệp đã tỏ ra cải thiện tiên lượng của một ngừng tim bởi rung thất/tim nhịp nhanh thất. Xác suất của một khử rung thành công và sự sống sót lúc ra viện giảm nhanh với thời gian và khả năng thực hiện một khử rung sớm là một trong những yếu tố quan trọng nhất xác định sự sống còn sau một ngừng tim. Đối với mỗi phút trôi qua giữa lúc ngã qụy và lúc thực hiện khử rung, tỷ lệ tử vong gia tăng 7-10% nếu không có một RCP bởi một người chứng. Thời gian giữa lúc bắt đầu của một FV/TV và lúc thực hiện sốc điện càng ngắn, thì những cơ may của một khử rung có hiệu quả và của một sự sống sót càng lớn. Nếu có sự trì hoãn trong lúc chờ đợi máy khử rung, thì phải bắt đầu xoa bóp lồng ngực và thông khí ngay. Khi một RCP được thực hiện bởi một người chứng, sự giảm tỷ lệ sống sót sẽ từ từ hơn và đạt 3-4% mỗi phút giữa lúc ngã qụy và lúc khử rung. RCP có thể tăng gấp đôi hay gấp ba tỷ lệ sống sót sau một ngừng tim trước nhân chứng vào bất cứ lúc nào cho đến khi được khử rung.

    II/ CÁC CƠ CHẾ CỦA KHỬ RUNG.

    Sự khử rung là sự đi qua của một dòng điện có một cường độ đủ xuyên qua cơ tim để làm khử cực đồng thời một khối lượng quan trọng của cơ tim, và như thế cho phép máy tạo nhịp của mô thiên nhiên lấy lại sự kiểm soát. Sự thành công được xác định như là chấm dứt của sự rung tim (fibrillation), chính xác hơn, sự vắng mặt của FV/TV 5 giây sau khi cho sốc điện, mặc dầu mục đích tối hậu là phục hồi lại một hoạt động tim bình thường. Để đạt được điều đó, tất cả các máy khử rung có chung 3 đặc điểm : một nguồn năng lượng có khả năng cấp một onde de courant, một máy phát điện (générateur) có thể được tích điện ở một mức năng lượng được xác định trước và hai điện cực được đặt trên thành ngực của bệnh nhân và xuyên qua đó máy phát điện phóng điện.
    Sự thành công tùy thuộc vào sự phát ra một luồng dòng điện đủ đi xuyên qua cơ tim. Tuy nhiên dòng điện được phát ra khó xác định được bởi vì nó bị ảnh hưởng bởi sức cản xuyên ngực (impédance transthorcique) và vị trí của các điện cực. Ngoài ra phần lớn dòng điện bị chuyển theo những hướng khác với hướng của tim nơi lồng ngực và chỉ một lượng thấp 4% đến được tim. Vài máy khử rung có thể đo sức cản xuyên ngực và làm thích ứng năng lượng của chúng (bù tuy theo sức cản)
    Không có mối liên hệ xác định giữa kích thước của thân thể và những nhu cầu năng lượng để khử rung nơi người trưởng thành. Tuy nhiên, những yếu tố khác như tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân, sự hiện diện của một thiếu máu cục bộ cơ tim và việc đã cho truớc đây các loại thuốc ảnh hưởng lên sự thành công của những khử rung, tuy nhiên chúng thường không thể biến đổi được trong hồi sức tim-phổi.

    III/ NHỮNG YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH SỰ THÀNH CÔNG CỦA KHỬ RUNG.

    1/ SỨC CẢN XUYÊN NGỰC (IMPEDANCE TRANSTHORACIQUE)

    Kỹ thuật khử rung phải được tối ưu hóa để giảm thiểu sức cản xuyên ngực (impédance transthoracique) và làm tối đa hóa tiếp vận dòng điện vào cơ tim. Nơi người trưởng thành, sức cản bình thường là 70-80 ohm, nhưng nếu kỹ thuật không hoàn hảo, sức cản có thể tăng lên 150 ohm, làm giảm một nửa dòng điện được phát ra và như thế làm giảm xác suất của một khử rung có hiệu quả. Sức cản xuyên ngực bị ảnh hưởng bởi sự tiếp xúc giữa da và điện cực, bởi kích thước của các điện cực hay bởi các palettes, bởi mặt phân giới (interface) giữa các palettes và da, bởi lực đặt lên các palettes và bởi giai đoạn của thông khí. Sự hiện diện của một thuốc dán (patch médicamenteux cutané) trên thành ngực của bệnh nhân có thể cản một sự tiếp xúc tốt và có thể gây nên một cung điện (arc électrique) và những vết bỏng nếu các palettes và các điện cực được đặt trên nó ; phải lấy chúng đi và cọ xát để vùng được khô trước khi đặt các điện cực và khử rung.

    a/ CẠO THÀNH NGỰC.

    Thường khó có được một sự tiếp xúc tốt giữa điện cực và da nơi một bệnh nhân với một lồng ngực đầy lông. Điều này làm gia tăng sức cản, làm giảm tính hiệu quả của khử rung và có thể gây bỏng nơi thành ngực của bệnh nhân. Nếu có sẵn dao cạo, phải sử dụng nó để lấy đi lông lá ở nơi các điện cực được đặt. Tuy nhiên sự khử rung không được chậm trễ nếu không có sẵn dao cạo tức thời.

    b/ KÍCH THƯỚC CỦA CÁC ĐIỆN CỰC.

    Tổng số diện tích của các điện cực tối thiểu phải 150 cm2. Những điện cực lớn hơn có những sức cản (impédance) nhỏ hơn, nhưng những điện cực rõ rệt lớn hơn có thể gây nên một sự giảm luồng dòng điện xuyên qua cơ tim. Để thực hiện một khử rung nơi người lớn, ta có thể sử dụng một cách hiệu quả hoặc là những palette cầm trong tay, hoặc là những compresses auto-adhésive có đường kính 8-12 cm.

    c/ CÁC TÁC NHÂN MÔI GIỚI (agents d’interface)

    Nếu ta sử dụng các palette manuelle, thì các compresse de gel được ưa thích hơn là gel và các điện cực bởi vì gel có thế trải ra giữa hai palette, tạo khả năng cho một vòng cung điện (arc électrique). Không nên sử dụng các điện cực khô, không bôi gel, bởi vì điều đó gây nên một sự gia tăng sức cản xuyên ngực và có thể làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của tất cả các vết bỏng da. Không được dùng gel médical hay gel có tính dẫn điện thấp (thí dụ gel để thực hiện siêu âm).

    d/ LỰC TRÊN CÁC PALETTE.

    Nếu ta sử dụng các palette, phải áp chặt chúng vào thành ngực. Điều này làm giảm sức cản xuyên ngực do làm gia tăng sự tiếp xúc điện ở mặt phân giới (interface) các điện cực-da (interface électrodes-peau) và do làm giảm thể tích lồng ngực. Người thực hiện khử rung phải luôn luôn đè chắc lên các palette manuelle, lực tối ưu là 8 kilo nơi người trưởng thành. Một lực 8 kg chỉ có thể đạt được bởi những thành viên costaud nhất của kíp ngừng tim.

    2/ VỊ TRÍ CỦA CÁC ĐIỆN CỰC (POSITION DES ELECTRODES)

    Không có một công trình nghiên cứu trên người nào đã đánh giá vị trí của các điện cực như là yếu tố quyết định cho sự trở lại hoạt động tim ngẫu nhiên hay cho một sự sống còn sau một ngừng tim do Rung thất/ Tim nhịp nhanh thất vô mạch. Dòng điện qua cơ tim trong thời kỳ khử rung có lẽ đạt tối đa khi các điện cực được đặt làm sao cho vùng tim đang rung (fibriller) nằm trực tiếp giữa các điện cực (các tâm thất lúc rung thất/tim nhịp nhanh thất, các tâm nhĩ đối với rung nhĩ). Do đó, vị trí tối ưu của các điện cực có thể không giống nhau đối với loạn nhịp thất và nhĩ.

    Khi muốn khử rung một bệnh nhân đang bị rung thất/tim nhịp nhanh thất, phương thức chuẩn là đặt một điện cực ở phía phải của đầu trên xương ức, dưới xuống đòn. Palette đỉnh tim được đặt trên một đường giữa-nách (ligne médio-axillaire), khoảng mức điện cực điện tâm đồ V6 hay ở mức vú nơi phụ nữ. Vị trí này phải được thoáng khỏi tất cả mô vú. Điều quan trọng là điện cực này được đặt khá đúng phía bên ngực. Mặc dầu các điện cực được đánh dấu dương và âm, nhưng mỗi điện cực có thể được đặt trong bất cứ vị trí nào. Những vị trí khác có thể được chấp nhận của các palette là :
    • sự đặt mỗi điện cực ở các thành bên ngực, một điện cực ở bên phải và điện cực kia ở bên trái (bi-aillaire) ;
    • một điện cực trước (électrode antérieure) ở vùng trước tim trái (précordium gauche) và điện cực kia ở phía sau, sau tim, ngay dưới xương bả vai trái ;
    • các điện cực đỉnh (électrode apicale) dạng bất đối xứng có một sức cản thấp hơn khi được đặt dọc hơn là ngang. Phải hướng trục lớn của palette đỉnh theo hướng đầu-đuôi (direction canio-caudale).

    3/ COMPRESSES DE GEL HƠN LA LES PALETTES.

    Các compresse de défibrillation auto-adhésive mang lại sự an toàn và hiệu quả và được ưa thích hơn những palette standard de défibrillation. Phải dự kiến sử dụng các compresse auto-adhésive trong những tình huống sắp ngừng tim (situations péri-arrêt) và trong những tình huống lâm sàng mà sự lại gần bệnh nhân khó khăn. Các compresse auto-adhésive có một sức cản xuyên ngực tương tự (và như thế có một hiệu quả tương tự) với các palettes manuelles và cho phép người thao tác khử rung bệnh nhân ở một khoảng cách an toàn thay vì phải nghiêng mình lên trên bệnh nhân. Khi chúng được sử dụng để monitoring nhịp lúc khởi đầu, các compresse de gel và các palette cả hai cho phép phát ra nhanh hơn một sốc điện đầu tiên so với các điện cực của điện tâm đồ chuẩn, nhưng các compresse de gel nhanh hơn các palette.

    Khi các compresse đe gel được sử dụng với các palette, gel trở nên bị phân cực và có thể là một chất dẫn tồi sau khử rung. Điều này có thể gây nên một vô tâm thu giả (fausse asystolie), có thể kéo dài trong 3 đến 4 phút khi các palette được sử dụng để monitorinh nhịp, một hiện tượng không được ghi nhận với các compresse auto-adhésive. Khi ta sử dụng một phối hợp compresse de gel-palettes, phải xác nhận chẩn đoán vô tâm thu với các điện cực điện tâm đồ hơn là với các palette.

    4/ CHUỖI 1 SỐC ĐIỆN SO VỚI 3 SỐC ĐIỆN

    Không có công trình nghiên cứu trên người hay động vật được công bố, so sánh một protocole một sốc điện độc nhất với một protocole 3 sốc điện kế tiếp nhau để điều trị một ngừng tim do Rung thất. Các công trình nghiên cứu động vật cho thấy rằng những gián đoạn tương đối ngắn trong những xoa bóp ngực, hoặc để thông khí hoặc để thực hiện một phân tích nhịp, được liên kết với một loạn năng tâm thất sau hồi sức (dysfonction myocardique post-réanimation) và làm giảm tỷ lệ sống còn. Những gián đoạn trong xoa bóp ngoài tim cũng làm giảm những khả năng biến đổi một rung thất thành một nhịp khác. Phân tích chất lượng của RCP được thực hiện trong những ngừng tim trong và ngoài bệnh viện đã cho thấy rằng những gián đoạn đáng kể thường xảy ra.

    Với một tỷ lệ hiệu quả của sốc điện đầu tiên trên 90% đối với các sóng lưỡng pha (ondes biphasiques), sự thất bại của cardioversion hiệu quả của một rung thất gợi ý cần thêm một thời kỳ RCP hơn là một sốc điện bổ sung. Do đó, ngay sau khi đã cho một sốc điện duy nhất mà không phải đánh giá lại nhịp hãy tìm kiếm một mạch, phải tiếp tục RCP (30 đè ép đối với hai thông khí) trong hai phút trước khi cho một sốc điện khác (nếu có chỉ định). Mặc dầu sự khử rung thành công và cho phép tái lập một nhịp với sự thông máu, nhưng hiếm khi một mạch được ấn chẩn ngay sau khi khử rung và thời hạn cần thiết để thử bắt một mạch có thể làm phương hại hơn nữa cơ tim nếu một nhịp với sự thông máu không được tái lập. Nếu một nhịp với sự tái thông máu được tái lập, việc thực hiện những đè ép ngực sẽ không làm gia tăng khả năng tái phát rung thất. Trước sự hiện diện của một vô tâm thu sau sốc điện (asystolie post-choc), các đè ép ngực có thể gây nên một rung thất mới.

    Chiến lược cho một sốc điện duy nhất có thể áp dụng đồng thời đối với những máy khử rung đơn và lưỡng pha (défibrillateurs mono et biphasiques).

    5/ NĂNG LƯỢNG CỦA SỐC ĐIỆN VÀ CÁC SÓNG KHỬ RUNG(ENERGIE DU CHOC ET ONDES DU DEFIBRILLATEUR).

    Mặc dầu các mức năng lượng được chọn lựa để thực hiện khử rung, nhưng chính luồng dòng điện đi xuyên qua cơ tim cho phép sự khử rung. Dòng điện tương quan với sự thành công của défibrillation hay cardioversion. Dòng điện tối ưu để khử rung bằng một máy đơn pha (monophasique) là khoảng 30-40 ampères.

    Nhũng bằng cớ gián tiếp bằng những đo lường được thực hiện trong lúc cardioversion hay défibrillation nhĩ gợi ý rằng dòng điện trong khi khử rung với các sóng hai pha (ondes biphasiques) là vào khoảng 15-20 ampères.

    Liều lượng năng lượng tối ưu cho một khử rung là liều lượng cho phép đạt được một sự khử rung và một hoạt động tim ngẫu nhiên đồng thời gây nên những thương tổn tối thiểu lên cơ tim. Phải sử dụng một liều lượng năng lượng thích đáng để làm giảm số sốc điện lập lại, điều này cuối cùng cho phép giới hạn các thương tổn cơ tim.

    1/ MÁY KHỬ RUNG MỘT PHA (DEFIBRILLATEURS MONOPHASIQUES).

    Các máy khử rung một pha hiện nay không còn được chế tạo nữa mặc dầu vẫn còn nhiều máy được sử dụng. Những máy này phát ra một dòng điện chỉ đi theo một hướng. Có hai dạng chính sóng một pha : một sóng sinusoidale amortie hạ dần xuống 0 và một sóng tronquée lũy tiến hạ tức thời. Trước đây, các sốc điện một pha đầu tiên và thứ hai được sử dụng để khử rung là ở một mức năng lượng thấp (200 joules) và yếu hơn những sốc điện tiếp theo (360 joules). Vì lẽ tính hiệu quả của một sóng một pha thấp hơn so với một sóng hai pha, nên năng lượng khởi đầu được khuyến nghị đối với sốc điện đầu tiên bởi một máy khử rung đơn pha bây giờ là 360 joules. Mặc dầu những năng lượng ở mức cao hơn có nguy cơ gây nên những thương tổn cơ tim lớn hơn, nhưng những lợi ích của một sự biến đổi (conversion) sớm hơn thành một nhịp mang lại sự tưới máu vẫn là cơ bản. Việc sử dụng các sốc điện riêng rẽ hơn là 3 sốc điện liên tiếp cũng làm quan trọng hơn sự kiện đạt tối đa tính hiệu quả của sốc điện đầu tiên. Nếu sốc điện đầu tiên không có hiệu quả, hãy cho sốc thứ hai và những sốc tiếp theo ở mức 360 joules.

    2/ MÁY KHỬ RUNG HAI PHA (DEFIBRILLATEURS BIPHASIQUES).

    Các sóng hai pha (ondes biphasiques) phát ra một dòng điện đi theo một hướng dương tính trong một khoảng thời gian xác định trước khi theo hướng ngược lại trong suốt thời gian còn lại của phóng điện (décharge électrique). Có hai loại sóng hai pha : onde exponentielle biphasique tronquée (BTE) và onde biphasique rectilinéaire (RLD).

    Hiệu quả của sốc điện đầu tiên đối với một FV/TV kéo dài là ưu việt hơn đối với một sóng hai pha (86-98%) so với sóng một pha (54-91%) và chính vì vậy sự sử dụng các máy khử rung hai pha được khuyến nghị mỗi khi có thể được. Một khử rung hai pha cần ít năng lượng hơn và do đó những máy này có những máy phát điện nhỏ hơn, cần một batterie ít mạnh hơn, và dạng sóng của chúng có thể được kiểm soát bởi những circuits không cần inducteur. Do đó, máy nhỏ hơn, nhẹ hơn và dễ mang.

    Không có bằng cớ rằng một dạng đặc biệt sóng hai pha hay một máy là hiệu quả hơn so với một sóng hay máy khác. Tuy nhiên, năng lượng ban đầu của một sốc điện hai pha không được dưới 120 J đối với một sóng loại RLB và 150 J dối với một sóng loại BTE ; Người ta khuyến nghị rằng sốc điện hai pha khởi đầu ít nhất là 150 J dầu cho dạng sóng là gì.

    Nếu người cho sốc điện không hay biết những giới hạn hiệu quả của máy, phải sử dụng một liều 200J đối với sốc điện đầu tiên. Năng lượng 200 J này đã được chọn lựa bởi vì nó nằm trong những vùng liều lượng được chọn lựa được báo cáo có hiệu quả đồng thời đối với sốc điện đầu tiên và những sốc điện hai pha tiếp theo và bởi vì năng lượng này có thể được phát ra bởi mọi máy khử rung hai pha được sử dụng bằng tay hiện có.

    Nếu sốc điện đầu tiên không có hiệu quả, sốc điện thứ hai và những sốc điện tiếp theo có thể được phát ra theo một năng lượng cố định, hoặc một năng lượng có cường độ tăng dần (150-360J), tùy theo loại máy được sử dụng. Nếu người dùng máy không được thông báo về những giới hạn hiệu quả của máy hai pha và nếu một liều 200J đã được cho đối với sốc điện đầu tiên, phải sử dụng một liều hoặc bằng, hoặc lớn hơn đối với sốc điện thứ hai và những sốc điện tiếp theo, tùy theo các khả năng của máy.

    3/ RUNG THẤT TÁI DIỄN

    Nếu một nhịp cần sốc điện xuất hiện trở lại sau một khử rung có hiệu quả (có hay không có sự trở lại của một hoạt động tim hiệu quả), phải cho những sốc điện tiếp theo với mức năng lượng vốn trước đây đã có hiệu quả.

    IV/ AN TOÀN (SECURITE)

    Những cố gắng khử rung phải được thực hiện mà không tạo nên nguy cơ cho các thành viên của kíp hồi sức. Phải thận trọng với một môi trường và các quần áo ướt (lấy nước khỏi thành ngực của bệnh nhân trước khi khử rung). Không có bộ phận nào của bất cứ người nào có thể tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với bệnh nhân. Không nên cầm các tiêm truyền tĩnh mạch hay brancard của bệnh nhân trong khi thực hiện sốc điện. Người sử dụng máy khử rung không thể sờ bất cứ phần nào của bề mặt các điện cực và gel không thể được phân tán trên khắp bề mặt của thành ngực. Các compresses ngấm gel làm giảm nguy cơ này và phải sử dụng chúng chừng nào có thể được.Người thực hiện sốc điện phải đảm bảo rằng tất cả mọi người ở một khoảng cách an toàn đối với bệnh nhân trước khi cho sốc điện.

    1/ SỬ DỤNG AN TOÀN OXY TRONG KHI KHỬ RUNG.

    Trong một bầu không khí giàu oxy, một cung điện từ các palettes của máy khử rung được đặt không phải lúc có thể gây nên các ngọn lửa. Có một vài báo cáo về các đám cháy gây nên bởi phương cách này và phần lớn gây nên những vết bỏng đáng kể nơi bệnh nhân. Nguy cơ của các ngọn lửa trong khi khử rung có thể được giảm thiểu bởi vài thận trọng :
    • Lấy đi mọi nguồn oxy, được cho qua mặt nạ hay một canun mũi, và đặt nó cách xa thành ngực ít nhất 1 m.
    • Để yên quả bóng thông khí (ballon de ventilation) được nối với ống khí quản hay với bất cứ thiết bị khác của đường khí. Khi một quả bóng thông khi được để nối với ống khí quản, không có sự gia tăng nồng độ oxy trong vùng khử rung, ngay cả với lưu lượng oxy 15L/phút. Một cách khác, ta có thể tách rời quả bóng thông khí khỏi ống khí quản (hay bất cứ thiết bị nào khác như mặt nạ thanh quản, combitube hay ống thanh quản) và đặt xa nó ít nhất 1 m khỏi đường khí của bệnh nhân trong lúc khử rung.
    • Nếu bệnh hân được nối với máy thở, thí dụ ở phòng mổ hay trong một phòng điều trị tăng cường, hãy để ống của máy thở (tuyau du respirateur) (circuit de ventilation) nối với ống nội thông khí quản trừ phi những đè ép ngực cản trở máy thở phát ra một thể tích lưu thông thích đáng. Trong trường hợp này, máy thở thường được thay thế bằng một ballon với mặt nạ thông khí, có thể để nối hoặc tách ra và đặt xa một khoảng cách ít nhất 1 mét. Nếu circuit thông khí được tách ra, hãy đảm bảo rằng nó được giữ cách bệnh nhân ít nhất 1 mét hay tốt hơn ngắt máy thở ; những máy thở hiện đại sinh ra một lưu lượng oxy rất quan trọng khi chúng bị tách ra. Khi sử dụng bình thường, khi máy thở được nối với ống nội thông khí quản, oxy cua một máy thở ở phòng điều trị tăng cường được thông khí ngoài máy thở chính đủ xa vùng khử rung. Những bệnh nhân ở đơn vị hồi sức tăng cường có thể phụ thuộc một áp suất dương tính cuối kỳ thở vào (PEEP) để duy trì oxygénation thích đáng ; trong cardioversion, khi sự tuần hoàn tự nhiên chỉ cho phép máu vẫn được oxy hóa một cách khó khăn, điều đặc biệt quan trọng là giữ bệnh nhân trong tinh trạng nguy kich này nối với máy thở trong khi phát sốc điện.
    • Giảm thiểu nguy cơ cung điện (arc électrique) trong khi khử rung. Theo lý thuyết, những compresse tự dính dùng để khử rung ít có khả năng gây một cung điện hơn những palette cầm tay.

    2/ SỰ AN TOÀN KHI DÙNG CÁC PALETTES CỦA MÁY KHỬ RUNG.

    Phải nạp điện một máy khử rung bằng tay chỉ khi các palettes nằm trên thành ngực. Khi các palettes được đặt trên ngực của bệnh nhân, phải thông báo các thành viên cua đội là các palettes sẽ được nạp điện hay chúng chỉ được sử dụng để monitoring nhịp tim. Nếu máy khử rung được nạp điện, những sốc điện không còn được chỉ định nữa, những thiết bị hiện đại cho phép loại bỏ nạp điện một cách an toàn bằng cách biến đổi mức năng lượng.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (28/3/2011)
    Reference : Advanced Life Support 2009
    European Resuscitation Council

    ===============================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Monday, August 27, 2012 7:13:46 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #12 Posted : Saturday, August 18, 2012 10:03:03 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 8
    KHỬ RUNG
    (LA DEFIBRILLATION)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    PHẦN II


    V/ DEFIBRILLATEURS EXTERNES AUTOMAIQUES (DEA)

    Các máy khử rung ngoài tự động (DEA : défibrillateur externe automatique) là những máy phức tạp, với một support informatique quan trọng và đáng tin cậy, sử dụng giọng nói và những hướng dẫn thị giác để cho phép một cứu thương viên hay một nhân viên y tế thực hiện một khử rung an toàn nơi một nạn nhân ngừng tim. Các tiến bộ công nghệ học, chủ yếu sự cải thiện của điện dung của batterie và software phân tích loạn nhịp, đã cho phép sản xuất hàng loạt các máy khử rung tương đối rẻ tiền, đáng tin cậy, và có thể mang theo và dễ dùng. Các máy khử rung khuyến nghị sốc điện, có khả năng phân tích điện tâm đồ nhưng chúng có thể được sử dụng một cách tự nguyện bởi các cứu thương viên có khả năng xác định nhịp.

    1/ Phân tích nhịp tự động.

    Các máy khử rung ngoài tự động có các microprocesseur để phân tích vài phần của điện tâm đồ, bao gồm tần số và biên độ. Vài DEA được chương trình hóa để phát hiện những cử động ngẫu nhiên của bệnh nhân hay những cử động khác. Những công nghệ học tiên tiến chẳng bao lâu nữa sẽ cho phép DEA cung cấp những thông tin về tần số và độ sâu của những xoa bóp ngực trong RCP, điều này có thể cải thiện hiệu năng của hồi sức được thực hiện bởi tất cả các cứu thương viên.

    Các DEA đã được trắc nghiệm một cách quan trọng đối với rất nhiều loại nhịp khác nhau được ghi và có nhiều công trình nghiên cứu nơi những người trưởng thành và các trẻ em. Các DEA rất chính xác trong sự phân tích nhịp. Mặc dầu DEA không được chế tạo để phát những sốc điện dồng bộ (chocs synchrones), tất cả những DEA được trắc nghiệm đã khuyến nghị những sốc điện đối với những tim nhịp nhanh thất nếu tần số và hình thái của sóng R vượt quá những trị số được xác định trước.

    Hầu như không có thể cho một sốc một cách không thích đáng với một DEA. Các cử động thường được phát hiện, điều này làm cho các artefact de mouvement có ít nguy cơ được giải thích như là một nhịp cần sốc điện. Huấn luyện sử dụng một DEA dễ dàng hơn nhiều so với huấn luyện sử dụng một máy khử rung bằng tay (défibrillateurs manuels). Tính chất tự động của DEA đã cho phép việc khử rung có thể thực hiện được đối với một bộ phận lớn hơn nhiều của nhân viên y tế, nursing và paramédiacal, và ngay cả đối với những người làm việc trong lãnh vực công cộng, thí dụ như cảnh sát hay những cứu thương viên, “ khử rung bởi người cứu thương viên đầu tiên ” (défibrillation par le premier secouriste).

    2/ Sử dụng DEA trong bệnh viện.

    Hai công trình nghiên cứu về ngừng tim người lớn trong bệnh viện, với những nhịp cần một sốc điện, đã cho thấy những tỷ lệ sống sót cao hơn lúc ra viện khi sự khử rung được thực hiện bởi một DEA hơn là bởi một sự khử rung bằng tay (défibrillateur manuel) riêng rẻ.

    Một sự chậm trễ trong khử rung có thể xảy ra khi các bệnh nhân bị một ngừng tim trong những giường bệnh viện không được monitoring và trong những vùng ngoại trú. Trong những vùng này, nhiều phút có thể xảy ra giữa lúc kíp hồi sức đến với máy khử rung và sự phát các sốc điện. Mặc dầu có ít những bằng cớ khoa học, các DEA phải được xem như là một phương tiện của bệnh viện để thực hiện sự khử rung càng nhanh càng tốt (thường nhất là trong vòng 3 phút sau khi bệnh nhân ngã qụy), đặc biệt là trong những vùng mà nhân viên hiện diện không có khả năng nhận biết một nhịp hay khi họ ít thường xuyên sử dụng một máy khử rung bằng tay. Một hệ thống huấn luyện và đào tạo liên tục phải được thiết đặt. Nhân viên phải được huấn luyện với số lượng đủ để cho phép thực hiện mục tiêu cần đạt được, nghĩa là cho sốc điện đầu tiên trong vòng 3 phút tiếp theo sau ngã qụy bất cứ ở đâu trong bệnh viện.

    Sự huấn luyện sử dụng những máy này có thể được thực hiện nhanh hơn nhiều và dễ dàng hơn so với một máy khử rung bằng tay. Những trang bị tự động này đã cho phép làm cho sự khử rung có thể sử dụng được bởi một số lớn hơn nhiều những người làm công tác y tế, các y tá, paramédical và public (cảnh sát và cứu thương viên-defibrillation first responders). Những người hành nghề y tế buộc phải thực hiện RCP phải được huấn luyện, trang bị và được phép thực hiện một khử rung. Một khử rung được thực hiện bởi cứu thương viên đầu tiên hiện diện có tính chất sinh tử, bởi vì thời hạn để cho sốc điện đầu tiên là yếu tố quyết định chính của sự sống còn lúc ngừng tim.

    Tầm quan trọng của xoa bóp ngực không gián đoạn.

    Tầm quan trọng của các xoa bóp ngực ngoài sớm và không gián đoạn được nhấn mạnh xuyên qua cuốn sách này. Người cứu thương viên thực hiện xoa bóp ngực chỉ được gián đoạn các xoa bóp ngực để phân tích nhịp và phát sốc điện và phải sẵn sàng để bắt đầu lại xoa bóp ngực ngay khi sốc điện đã được phát ra. Khi hai cứu thương viên hiện diện, người cứu thương viên sử dụng DEA phải đặt các điện cực trong khi RCP đang được tiến hành. Chỉ nên gián đoạn RCP khi điều đó cần thiết để đánh giá nhịp và phát sốc điện. Người thao tác DEA phải sẵn sàng phát một sốc điện ngay sau khi phân tích đã được thực hiện và khuyên cho sốc điện, đồng thời đảm bảo rằng tất cả các cứu thương viên không được tiếp xúc với nạn nhân. Chỉ có cứu thương viên phải thực hiện một sự phối hợp giữa RCP và sự sử dụng DEA có hiệu quả.

    3/ Chương trình khử rung bởi công chúng (PAD : public access defibrillation).

    Một sự khử rung bởi công chúng (PAD : défibrillation accessible au public) và những chương trình DEA dành cho những người sơ cứu đầu tiên có thể cho phép làm gia tăng số các nạn nhân nhận một RCP bởi một nhân chứng và một sự khử rung sớm (défibrillation précoce), và như thế cho phép cải thiện tỷ lệ sống còn sau một ngừng tim ngoài bệnh viện. Những chương trình này cần một đáp ứng có tổ chức và hiệu quả với những cứu thương viên được đào tạo và được trang bị để nhận biết những cấp cứu, khởi động système des services médicaux d’urgence, thực hiện một RCP và sử dụng DEA. Các chương trình DEA dành cho công chung với những đáp ứng cực kỳ nhanh trong các phi trường, trong các máy bay hay trong các casino cũng như vài công trình nghiên cứu không được kiểm tra với các cảnh sai viên như là những người sơ cứu đầu tiên, đã cho phép báo cáo nhưng tỷ lệ sống sót lên cao đến 49-74%.

    Những yếu tố được khuyến nghị đối với chương trình PAD gồm có :
    • lmột đáp ứng được lên kế hoạch và khả dĩ trên thực tiễn.
    • một chương trình huấn luyện các cứu thương viên tiềm tàng để thực hiện RCP và sử dụng DEA.
    • một liên hệ với système 112 địa phuơng.
    • một chương trình audit continuel

    Những chương trình khử rung dành cho quần chúng có nhiều khả năng cải thiện tỷ lệ sống còn của một ngừng tim nếu chúng được thiết đặt trong những nơi ở đó ngừng tim với nhân chứng khả dĩ xảy ra. Những nơi được dự kiến là những nơi mà một ngừng tim có khả năng xảy ra ít nhất một lần mỗi hai năm (các phi trường, casino, các cấu trúc hạ tầng thể thao). Khoảng 80 % các ngừng tim ngoài bệnh viện xảy ra ở nhà hay ở những nơi tư nhân ; sự kiện này hạn chế một cách không tránh được tác động chung mà một chương trình PAD có thể có trên các tỷ lệ sinh tồn

    4/ Các giai đoạn kế tiếp sử dụng một DEA hay một máy khử rung bán tự động.

    Algorithme để xử trí ngừng tim với một DEA

    UserPostedImage

    1. Hãy đảm bảo sự an toàn của nạn nhân, của những người hiện diện và của chính bạn.
    2. Nếu nạn nhân không trả lời và không thở một cách bình thường : Hãy gọi một người nào đó tìm kiếm một DEA và gọi xe cứu thương hay một kíp hồi sức.
    3. Hãy bắt đầu RCP theo guidelines.
    4. Ngay khi máy khử rung đến :
    • Mở máy khử rung và buộc các điện cực. Nếu có hơn một cứu thương viên, RCP phải được tiếp tục trong khi điều này được thực hiện.
    • Theo nhưng chỉ dẫn bằng lời hay bằng mắt.
    • Đảm bảo rằng không ai sờ nạn nhân trong khi máy phân tích nhịp.

    5A. Nếu một sốc điện được chỉ định :
    • Đảm bảo rằng không ai được đụng nạn nhân.
    • An lên nút sốc điện (bouton de choc) như được khuyến nghị(một DEA hoàn toàn tự động để phát ra sốc điện một cách tự động).
    • Tiếp tục theo những khuyến nghị bằng lời hay bằng mắt.

    5B. Nếu một sốc điện không được chỉ định :
    • Tái tục ngay RCP theo nhịp 30 bóp ngực cho mỗi 2 thông khí
    • Tiếp tục theo những khuyến nghị bằng lời hay bằng mắt.

    6. Tiếp tục theo những chỉ thị của DEA cho đến khi :
    • một người trợ giúp có năng lực (xe cứu thương hay kíp hồi sức) đến và đảm nhiệm hồi sức.
    • nạn nhân thở một cách tự nhiên ;
    • anh quá mệt


    VI/ KHỬ RUNG BẰNG TAY (DEFIBRILLATION MANUELLE)

    Các máy khử rung bằng tay có vài ưu điểm so với DEA. Chúng cho phép người thao tác chẩn đoán nhịp và phát sốc điện nhanh chóng mà không phải chờ đợi sự phân tích nhịp. Điều này làm giảm thiểu thời gian gián đoạn xoa bóp ngực. Các máy khử rung bằng tay thường có những option bổ sung, như là khả năng cho những sốc điện đồng bộ (chocs synchrones) và khả năng thực hiện một pacing externe. Bất tiện chính của những máy này là người sử dụng phải được dào tạo để nhận biết các nhịp của điện tâm đồ ; chính vì vậy, so với DEA, một đào tạo bổ sung là cần thiết.

    CHUỖI SỬ DỤNG ĐỐI VỚI MỘT MÁY KHỬ RUNG BẰNG TAY.

    • Xác nhận ngừng tim, đồng thời kiểm tra sự hô hấp cũng như mạch và/hoặc những dấu hiệu sống.
    • Xác nhận rung thất từ monitoring ECG hay từ các compresses adhésives hay từ palettes của máy khử rung.
    • Đặt các compresses auto-adhésives hay gel của máy khử rung lên thành ngực: một dưới xương đòn phải, một ở vị trí V6 trên đường giữa nách (ligne médio-axillaire). Nếu có hơn một cứu thương viên, RCP phải được tiếp tục trong lúc đặt các điện cực.
    • Nếu sử dụng các palettes của máy khử rung, phải đặt chúng vững chắc trên gel.
    • Chọn lựa mức năng lượng đúng đắn : 150-200 J nếu hai pha (360 J nếu một pha) đối với sốc điện đầu tiên và 150-360 J nếu hai pha (360 J nếu một pha) đối với những sóc điện tiếp theo.
    • Đảm bảo rằng oxy lưu lượng cao không xuyên qua vùng khử rung.
    • Bảo mọi người “ Đứng xa ra ” và tích điện các compresse auto-adhésive hay các palette của máy khử rung.
    • Đưa mắt kiểm soát nhanh để đảm bảo rằng mọi người đều an toàn.
    • Kiểm tra monitoring đối với FV/TV và cho một sốc điện.
    • Giảm thời gian giữa lúc ngừng đè ép ngực và lúc thực hiện sốc điện : thời gian này không thể trên 10 giây.
    • Nếu ta sử dụng các palette của máy khử rung, đặt chúng lại trong máy.
    • Không cần đánh giá lại nhịp hay tìm kiếm một mạch, hãy bắt đầu RCP theo nhịp 30-2, bằng cách bắt đầu những xoa bóp ngực.
    • Tiếp tục CRP trong hai phút, sau đó nghỉ một lúc ngắn để kiểm tra monitoring.
    • Nếu FV/TV, hãy lập lại những điểm từ 4 den 12 trên đây và cho một sốc điện thứ hai.
    • Tiếp tục RCP trong 2 phút, sau đó nghỉ một lúc ngắn để kiểm tra monitoring.
    • Nếu FV/TV tồn tại, cho adrénaline 1 mg TM tiếp theo bởi một sốc điện thứ ba và 2 phút RCP.
    • Lập lại chuỗi nếu FV/TV tồn tại.
    • Cho adrénaline bổ sung 1mg sau mỗi 2 sốc điện (khoảng mỗi 3-5 phút)
    • Sau 3 sốc điện, xét cho amiodarone 300mg TM.
    • Nếu một hoạt động điện có tổ chức (une activité électrique organisée) được thấy trong lúc nghỉ để kiểm tra monitoring, hãy tìm kiếm một mạch :
      • Nếu một mạch hiện diện, hãy bắt đầu điếu trị sau hồi sinh.
      • Nếu mạch không ấn chẩn được, tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme của một nhịp không thể cho sốc điện.

    • Nếu thấy một vô tâm thu, hãy tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme “ nhịp không cần một sốc điện ”.


    VII/ KHỬ RUNG TIỀN BỆNH VIỆN (DEFIBRILLATION PREHOSPITALIERE).

    Mặc dầu các chỉ thị trước đây đã khuyến nghị một khử rung tức thời đối với tất cả các nhịp cần một chốc điện, nhưng những nghiên cứu mới đây về ngừng tim trước bệnh viện (arrêt cardiaque préhospitalier) gợi ý rằng một thời kỳ RCP trước khi khử rung có thể có lợi sau khi ngả gục kéo dài.

    Nhân viên khoa cấp cứu phải thực hiện một thời kỳ khoảng 2 phút RCP trước khi khử rung một bệnh nhân đã bị gục ngã kéo dài (hơn 5 phút). Thời gian ngã gục thường khó ước tính được một cách chính xác và có thể đơn giản hơn là nhân viên sơ cứu nhận được chỉ thị thực hiện thời kỳ RCP này trước khi khử rung, trước tất cả mọi ngừng tim đã không xảy ra trước nhân chứng.

    Một nhân chứng hay một cứu thương viên sử dụng một DEA phải buộc may càng nhanh càng tốt và theo những chỉ thị. Khòng một nghiên cứu lâm sàng nào cho phép khuyến nghi một cách lập tức hay trì hoãn RCP trước khi thực hiện khử rung khi một ngừng tim xảy ra trong bệnh viện. Vậy, trong trường hợp ngừng tim trong bệnh viện, phải cho một sốc điện càng nhanh càng tốt.

    VIII/ CONVERSION SYNCHRONE.

    Nếu một cardioversion électrique được sử dụng để biến đổi một loạn nhịp nhanh nhĩ hay thất, sốc điện phải được đồng bộ để xảy ra với sóng R của điện tâm đồ hơn là với sóng T. Bằng cách tránh thời kỳ trơ tương đối, nguy cơ gây nên rung thất được giảm thiểu. Phần lớn các máy khử rung tay bao gồm một bộ phận đổi điện (switch), cho phép sốc điện được kích thích bởi sóng R của điện tâm đồ. Các điện cực được đặt trên thành ngực và cardioversion được thực hiện theo cùng cách với một khử rung (défibrillation) nhưng người thao tác phải dự kiến một thời hạn ngắn ngủi giữa lúc ấn nút và lúc phóng sốc điện vào lúc sóng R tiếp theo. Các điện cực của máy khử rung không được di động trong thời kỳ này nếu không phức hợp QRS sẽ không phát hiện được.

    Sự đồng bộ hóa (synchronosation) có thể khó khăn trong trường hợp tim nhịp nhanh thất vì lẽ những phức hợp rộng và hình dạng thay đổi trong loạn nhịp thất này. Nếu sự đồng bộ hóa thất bại, phải cho những sốc điện không đồng bộ đối với một bệnh nhân không ổn định với tim nhịp nhanh thất để tránh kéo dài những thời hạn trước khi phục hồi nhịp xoang. Một rung thất hay một tim nhịp nhanh thất vô mạch cần những sốc điện không đồng bộ. Những bệnh nhân tỉnh táo phải được gây mê hay an thần trước khi thử một khử rung đồng bộ (cardioversion synchrone).

    Với vài máy khử rung, mode đồng bộ phải được áp dụng lại nếu cần một sốc điện thứ hai. Những máy khác vẫn ở kiểu đồng bộ (mode synchrone) ; phải xem chừng đừng để mode synchrone ở vị trí ON sau khi sử dụng bởi vì điều đó có thể ngăn cản sự phóng điện của máy khử rung khi sử dụng lần đến để điều trị một FV/TV.

    IX/ PACEMAKER CARDIAQUE ET DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE.

    Nếu một bệnh nhân có một pacemaker tim hay một pacemaker défibrillateur implantable, phải thận trọng khi ta đặt các điện cực. Mặc dầu các pacemaker hiện đại có một circuit de protection, đường đi của dòng điện có thể được thực hiện dọc theo sonde de pacemaker hay của một máy khử rung implantable và gây nên bỏng khi đầu của các điện cực tiếp xúc với cơ tim. Điều này có thể làm gia tăng sức cản ở điểm tiếp xúc và dần dần làm gia tăng ngưỡng của pacing trong một thời gian đáng kể. Phải đặt các điện cực của máy khử rung cách máy của pacmaker tối thiểu từ 12 đến 15 cm để làm giảm thiểu nguy cơ. Nếu sự hồi sinh có hiệu quả sau một khử rung, phải kiểm tra đều đặn ngưỡng của pacemaker trong 2 tháng tiếp theo.

    Quote:
    NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :

    • Đối với một bệnh nhân rung thất, một khử rung sớm là phương tiện duy nhất có hiệu quả để phục hồi một tuần hoàn tự nhiên.
    • Khi sử dụng một máy khử rung, phải thu giảm tối đa những kỳ ngừng đè ép ngực.
    • Máy khử rung hiện đại hai pha có một tính hiệu quả cao lúc sốc điện lần thứ nhất, phải sử dụng những sốc điện duy nhất cách nhau 2 phút RCP với một tần số 30/2.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (18/4/2011)


    Reference : Advanced Life Support 2009
    European Resuscitation Council

    ===============================
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, August 18, 2012 10:03:37 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #13 Posted : Sunday, August 26, 2012 3:21:25 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 9

    CHO THUỐC TRONG KHI HỒI SINH
    (ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS DURANT LA REANIMATION)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH


    Gồm có :
    • Những lý do biện minh vì sao phải có một đường tĩnh mạch trong khi hồi sinh.
    • Dụng cụ sẵn sàng để có được đường vào tĩnh mạch này.
    • Những ưu điểm và nhược điểm của những đường tĩnh mạch ngoại biên và trung tâm.
    • Kỹ thuật đặt đường tiêm truyền tĩnh mạch trung tâm
    • Những biến chứng tiềm tàng có thể xảy ra trong khi thiết đặt đường tĩnh mạch.
    • Sự sử dụng các đường khí quản và trong xương để cho thuốc.

    I/ NHẬP ĐỀ

    Trong hồi sinh tim-phổi, một đường tĩnh mạch là cần thiết để có thể :
    • cho thuốc
    • cho các dịch
    • thực hiện lấy máu
    • cho phép đưa qua da sonde de pacemaker.

    Đường tĩnh mạch là được sử dụng nhất trong các thủ thuật hồi sinh cao cấp, nhưng khi không thể có được đường tĩnh mạch, việc cho thuốc có thể được thực hiện bằng đường nội khí quản hay trong xương.

    II/ ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.

    Đường tĩnh mạch (voie intraveneuse) là đáng tin cậy nhất để cho thuốc trong các thủ thuật hồi sinh. Nếu một đường tĩnh mạch đã được thiết đặt và thông suốt, đường này phải được sử dụng đầu tiên. Khi một sự tiêm truyền cần thiết, việc lựa chọn giữa một đường tĩnh mạch ngoại biên và trung tâm được xác định bởi kinh nghiệm và sự khéo léo của người thao tác và sự sẵn sàng sử dụng của dụng cụ. Khi sự hồi sinh đang được tiến hành, thời gian lưu thông từ các huyết quản trung ương (tĩnh mạch dưới đòn hay cảnh trong), giữa tim và động mạch đùi là khoảng 30 giây, so với 5 phút khi một đường ngoại biên được sử dụng. Vậy, nếu một đường tĩnh mạch trung tâm đã ở tại chỗ, chính đó là đường lý tưởng và phải dùng ưu tiên để cho thuốc. Nếu không có đường trung tâm, sự thiết đặt một đường ngoại biên sẽ dễ dàng và nhanh hơn ; tuy nhiên nếu một tĩnh mạch ngoại biên được sử dụng để cho thuốc, phải cho tiếp sau khi cho thuốc một flush dịch bằng tĩnh mạch (10 đến 20 ml huyết thanh sinh lý cho một cách nhanh chóng) và sau đó nâng chi lên để gia tốc sự đi đến của thuốc trong tuần hoàn trung tâm.

    A/ DỤNG CỤ

    Nhiều dụng cụ khác nhau có thể được sử dụng để có được một đường tĩnh mạch. Đường kính của những dụng cụ khác nhau này có thể được xếp thành hai loại :
  • Standard Wire Gauge (SWG) : thường được gọi đơn giản hơn Gauge : đường kính của cathéter tĩnh mạch gia tăng khi cỡ Gauge giảm
  • French Gauge (FG) : đường kính của cathéter tĩnh mạch gia tăng khi cỡ Gauge gia tăng.
    Chiều dài của các cathéter thường gia tăng với sự gia tăng của đường kính.

    1/ CATHETER TRÊN KIM

    Phương tiện phổ thông này để có được một đường tĩnh mạch có sẵn với rất nhiều cỡ và có thể được sử dụng để đặt đường tĩnh mạch ngoại biên và trung ương. Tất cả các cathéter có một đầu chuẩn loại Luer-lock để có thể thích ứng trousse à perfusion và vài cathéter có valve để tiêm trực tiếp các loại thuốc.

    2/ LOẠI SELDINGER

    Thiết bị này được sử dụng chủ yếu để đặt cathéter vào trong tĩnh mạch trung tâm. Một kim tương đối mảnh được sử dụng để chọc tĩnh mạch và cho phép đưa vào một mandarin flexible không gây chấn thương. Sau khi nong giãn, một cathéter có đường kính lớn hơn sau đó được thiết đặt trên mandrin này cho đến tận trong tĩnh mạch. Phương pháp này cho phép đưa vào một catheter có đường kính lớn (12-14G, 7-8,5G) mà không phải sử dụng một kim có đường kính lớn, và do đó ít nguy cơ gây thương tổn tĩnh mạch hay những cơ quan nằm kế cận khác hơn. Một dụng cụ tương tự nhưng nhỏ hơn có sẵn để thiết đặt đường tĩnh mạch ngoại biên.

    B/ CÁC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN

    Các đường tĩnh mạch thường được sử dụng nhất là những tĩnh mạch ngoại biên nông của các chi trên. Nếu không thể tiếp cận được, tĩnh mạch cảnh ngoài (veine jugulaire externe) ở cổ thường được thấy rõ ở các bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim và có thể được sử dụng như là một giải pháp thay thế tuyệt hảo. Tĩnh mạch đùi cũng có thể đảm bảo một sự cung cấp thuốc về tim nhanh chóng hơn phần lớn các tĩnh mạch ngoại biên.

    Kích thước của cathéter được sử dụng tùy thuộc vào mục tiêu tìm kiếm. Một đường kính lớn là cần thiết để cho nhanh dịch. Phải cố định một cách đúng đắn cathéter vì nó có thể bị thoát ra trong khi thực hiện hiện thủ thuật hồi sinh. Phải luôn luôn tôn trọng những biện pháp thận trọng cổ điển (chủ yếu là gant tay) lúc thiết đặt. Sau đó phải nhanh chóng đặt các kim được sử dụng vào trong một container thích ứng.

    1/ TĨNH MẠCH CẢNH NGOÀI

    Ở cổ, tĩnh mạch cảnh ngoài được nhận diện và tiếp cận dễ dàng. Tĩnh mạch cảnh ngoài đi qua sau và trước góc hàm dưới và đi qua dưới điểm giữa của xương đòn. Tĩnh mạch tương đối nông, chỉ được phủ duy nhất bởi một lớp cơ mỏng (phlatysma), các cân mạc và da.

    Đặt cathéter tĩnh mạch cảnh ngoài

    Đặt cathéter tĩnh mạch cảnh ngoài tương đối dễ :
    • tư thế đầu hơi nghiên về phía sau (khoảng 15 độ) có thể giúp làm căng tĩnh mạch.
    • khi đó tĩnh mạch có thể được làm căng ra bằng cách đè nó với một ngón tay ngay trên xương đòn ; điều này cho phép ngăn cản không cho máu trong tĩnh mạch bị tháo sạch ;
    • kỹ thuật Seldinger có thể có những cơ may thành công tốt hơn là sử dụng một cathéter trên kim.

    2/ TĨNH MẠCH ĐÙI

    Tĩnh mạch đùi nằm ngay trong động mạch đùi. Trong một ngừng tim, sự vắng mặt của mạch đùi có thể làm cho việc định vị tĩnh mạch khó hơn và có một nguy cơ đáng kể tiêm thuốc vào động mạch.

    3/ CÁC BIẾN CHỨNG

    Có những biến chứng sớm và muộn khác nhau do việc thiết đặt một cathéter tĩnh mạch qua da. May mắn thay phần lớn những biến chứng này tương đối nhẹ.

    a/ NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM
    • Đặt cathéter tĩnh mạch thất bại : nếu có thể tốt nhất là luôn luôn thử đặt đường tĩnh mạch ở phần xa nhất của chi nếu có thể được, và nếu cần, đi ngược lên ở phần gần. Với cách này, nếu cần những lần thử khác, các chất dịch hay các loại thuốc sẽ không tràn ra từ những điểm chọc trước.
    • Máu tụ : xảy ra do đặt cathéter tĩnh mạch thất bại gây thủng tĩnh mạch.
    • Sự thoát ra của chất dịch hay các loại thuốc ; tầm quan trọng của những thương tổn ở mô phía dưới tùy thuộc vào tính chất của dịch thoát ra
    • Những thương tổn cấu trúc tại chỗ khác.
    • Nghẽn tắc khí (embolie gazeuse) : xảy ra khi áp lực trong tĩnh mạch thấp hơn áp lực của tim phải và khi khí đi vào, hay khi khí được tiêm vào do tai nạn. Điều đó có nhiều cơ may xảy ra hơn sau khi đặt cathéter tĩnh mạch cảnh ngoài hay những tĩnh mạch trung tâm.
    • Rách cathéter : điều này cho phép các mảnh của cathéter đi vào trong tuần hoàn và thường do thử đưa vào lại kim trong cathéter sau khi cathéter đã được lấy đi. Động tác an toàn nhất là lấy toàn bộ cathéter và thử ở một vị trí khác.

    b/ NHỮNG BIẾN CHỨNG MUỘN
    • viêm tĩnh mạch (viêm huyết khối tĩnh mạch) : tương ứng với thời gian sử dụng tĩnh mạch và sự kích thích gây nên bởi các chất được truyền. Những thuốc có nồng độ cao, những chất dịch với pH quá cao hay quá thấp hay có osmolalité cao thường nhất là nguyên nhân của biến chứng này.
    • viêm da vùng kế cận (cellulite) : thường do kỹ thuật ban đầu ít vô trùng, một sự sử dụng kéo dài hay rò từ tĩnh mạch.

    C/ CÁC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

    Nếu sự xẹp tĩnh mạch làm cho việc đặt cathéter ngoại biên khó hay không thể thực hiện được, một đường tĩnh mạch trung tâm có thể dễ dàng hơn ; ngoài ra, các thuốc được cho qua một tĩnh mạch trung tâm đến tim nhanh hơn. Tuy nhiên những tĩnh mạch trung tâm là những cấu trúc sâu hơn những tĩnh mạch ngoại biên và chúng thường rất gần những động mạch chính, những dây thần kinh và những cấu trúc sinh tử khác, có thể dễ dàng bị thương tổn bởi những cố gắng ít thận trọng khi đặt cathéter tĩnh mạch. Ngoài ra kỹ thuật đặt cathéter tĩnh mạch là khó, cần nhiều kinh nghiệm và thực hành và nói chung buộc phải đình chỉ những thủ thuật hồi sinh khi thực hiện động tác này. Do đó, những kỹ thuật được mô tả dưới đây không được khuyến nghị như là đường đặt tĩnh mạch đầu tiên đối với người thao tác không có kinh nghiệm. Khi không có đường tĩnh mạch trung tâm, một tĩnh mạch ngoại biên có cỡ tốt là hoàn toàn có thể chấp nhận được.

    Những tĩnh mạch trung tâm thường được sử dụng nhất là tĩnh mạch cảnh trong (veine jugulaire interne) và tĩnh mạch dưới đòn. Mới đây, ở Anh, NICE (National Institute for Clinical Excellence) đã khuyến nghị sử dụng siêu âm để giúp xác định vị trí của tĩnh mạch trung tâm. Điều đó ít thực tiễn trong một hồi sinh tim phổi, nhưng có thể tỏ ra hữu ích khi một người thao tác có kinh nghiệm thử thiết đặt đường trung tâm sau khi tuần hoàn tự nhiên đã được tái lập. Những khuyến nghị sử dụng siêu âm định vị trí (échographie de repérage) chưa được áp dụng trong tất cả các nước.

    1/ GIẢI PHẪU HỌC CÁC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

    a/ TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
    • ở cổ, tĩnh mạch cảnh trong nằm ở vị trí ngoài so với động mạch cảnh chung (artère carotide commune).
    • tĩnh mạch đi qua tam giác được tạo thành bởi nhánh ức (chef sternal) và nhánh đòn (chef claviculaire ) của cơ ức đòn chũm ;
    • tĩnh mạch cảnh trong tận cùng bằng cách nối với tĩnh mạch dưới đòn, ở phía sau chỗ nối ức-đòn (jonction sterno-claviculaire) để tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu (veine brachiocéphalique).
    • các dây thần kinh sọ IX và XII và dây thần kinh hoành là rất sát với tĩnh mạch cảnh trong ở cổ.

    b/ TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN

    Tĩnh mạch dưới đòn nằm ở sau 1/3 giữa của xuơng đòn và phía trước động mạch dưới đòn mà nó được phân cách bởi cơ cơ bậc thang trước (scalène antérieur). Tĩnh mạch dưới đòn tận cùng bằng cách kết nối với tĩnh mạch cảnh trong.

    2/ DỤNG CỤ

    Có thể được sử dụng một cathéter trên một kim dài hơn kim được sử dụng để đặt cathéter ngoại biên. Tuy nhiên kỹ thuật phổ biến nhất là kỹ thuật Seldinger :
    • Một kim bằng kim loại mảnh đường kính nhỏ được đặt trong tĩnh mạch được chọn lựa. Chọc thành công được xác nhận bởi sự hút máu ra dễ dàng ở ống tiêm gắn vào kim.
    • Ống tiêm được lấy đi và một guide métallique flexible được đưa qua kim vào trong tĩnh mạch.
    • Kim được lấy đi nhưng vẫn để guide tại chỗ.
    • Dùng dao mổ thực hiện một đường xẻ nhỏ và chú ý đừng cắt guide.
    • Một dilatateur được chuồi vào trong guide để tách da và mô dưới da và sau đó được lấy đi.
    • Cathéter được đặt trên guide vào trong tĩnh mạch.
    • Guide được lấy đi và để lại cathéter trong tĩnh mạch.

    Những cathéter một đường (à voie unique) hay nhiều đường (à voies multiples), cỡ 14 đến 16 G, dài 15 cm, cho phép theo dõi áp lực trung tâm và cho thuốc. Những cathéter ngắn cỡ 7,5 – 8,5 FG được sử dụng một cách lý tưởng để làm đầy nhanh dịch.

    3/ NHỮNG KỸ THUẬT

    Có nhiều đường tiếp cận đối với tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn. Nên tham khảo nhiều référence sẵn có để được nhiều giải thích hơn. Sau đây chỉ là một tóm lược ngắn.

    Dầu tĩnh mạch được chọn lựa là gì :
    • Một cách lý tưởng, một kỹ thuật với một vô trùng hoàn hảo phải được sử dụng. Nếu điều đó không thể thực hiện một cách hoàn toàn, người thao tác ít nhất phải mang gant vô trùng.
    • Tất cả các kim phải được loại bỏ một cách thận trọng trong những thiết bị thích ứng.

    Bệnh nhấn được đặt vị trí đầu hạ 10 đến 15 độ để cho phép một sự căng tĩnh mạch tốt hơn.

    a/ TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
    • Đầu bệnh nhân xoay nhẹ về phía đối diện với vị trí chọc.
    • Nơi chọc được nhận diện ở mức đỉnh tam giác được tạo thành bởi hai nhánh của cơ ức đòn chũm.
    • Nếu có thể, động mạch cảnh phải được ấn chẩn phía trong chỗ chọc.
    • Tĩnh mạch nằm khá nông (1-2 cm chiều sâu) và có thể chọc bằng cách hướng kim hơi về phía bên và hướng xuống (về phía vai hay núm vú ở đàn ông).

    Một cách khác, tĩnh mạch có thể chọc bằng một đường tiếp cận thấp (approche basse). Ưu điểm của kỹ thuật này là ở chỗ nó dựa trên sự nhận diện cơ ức đòn chũm hay động mạch cảnh, động mạch này có thể khó ấn chẩn lúc ngừng tim.
    • Phải ưỡn cổ một cách vừa phải và xoay nhẹ đầu của bệnh nhân về phía đối diện với tĩnh mạch cần chọC/ Việc thiết đặt một túi cát nhỏ hay một chiếc gối dưới vai cùng bên với nơi chọc có thể giúp duỗi cổ tốt hơn.[/b][/size][/color]
    • Chỗ nhô lên của mặt trên của đầu trong xương đòn được đánh dấu.
    • Kim được đưa vào ngay trên chỗ nhô được ấn chẩn và sau đó đẩy ngược lên một góc 30-40 độ cho đến tận plateau coronal.

    b/ TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
    • một bao cát hay một chiếc khăn quấn được đặt dưới vai của nạn nhân về phía chọc được thực hiện và đầu được xoay nhẹ về phía đối diện.
    • chỗ nối 2/3 giữa và trong của xương đòn cũng như nhân của khớp trên ức được nhận diện.
    • Kim được đưa vào 1cm dưới điểm nối 2/3 giữa và 1/3 trong của xương đòn về phía nhân ức.
    • Tĩnh mạch thường được định vị khi kim đã được ấn vào 4 đến 6 cm.

    4/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA ĐẶT CATHETER VÀO TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

    a/ NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM
    • Chọc động mạch
    • Máu tụ (hématome)
    • Tràn máu màng phổi : thường nhất có thể xảy ra khi tiếp cận tĩnh mạch dưới đòn hay tĩnh mạch cổ bằng đường tiếp cận thấp (voie basse). Ở một bệnh nhân với tràn khi màng phổi có trước, điều hợp lý là thử đặt cathéter tĩnh mạch dưới đòn cùng phía để tránh nguy cơ tạo một tràn khi màng phổi hai bên.
    • Nghẽn tắc khí (emmbolie gazeuse) : thường do chỗ nối không tốt hay một robinet gắn vào cathéter được để hở một phần.
    • Loạn nhịp tim : xảy ra khi mandrin hay cathéter kích thích cơ tim một cách trực tiếp. Mỗi khi có thể được, đặt catheter tĩnh mạch trung ương phái được thực hiện đồng thời với một monitoring tim.
    • Thương tổn ống ngực (canal thoracique) : ống ngực có thể bị rách khi chọc các tĩnh mạch cảnh trái và có thể gây nên chylothorax. Điền này xảy ra hơn khi chọc về phải trải. Nói chung, những biến chứng chỉ rõ ràng về sau này.
    • Thương tổn thần kinh của tùng cổ và cánh tay.
    • Mất mandrin trong tuần hoàn

    b/ NHỮNG BIẾN CHỨNG MUỘN
    • Nghẽn tắc khí (embolie gazeuse)
    • Sepsis

    III/ CHO THUỐC BẰNG ĐƯỜNG TRONG XƯƠNG

    Nếu một đường tĩnh mạch tỏ ra khó khăn hay không thể thực hiện được, phải dự kiến một đường trong xương (voie intraosseuse). Mặc dầu đường này bình thường được dự kiến như một giải pháp thay thế cho đường tĩnh mạch ở một đứa trẻ, nhưng nó cũng có thể hiệu quả một người lớn, mặc dầu ngay cả khi thể tích dịch có thể được cho bằng đườn ở g này có thể không đủ để cho phép một hồi sức thể tích (réanimation volémique). Tiêm thuốc bằng đường trong xương cho phép có được những nồng độ huyết thanh đủ trong một thời hạn giống với khi tiêm qua một đường trung tâm. Đường trong xương cũng cho phép lấy tủy xương để phản tích khí huyết tĩnh mạch và đo các chất điện giải và những nồng độ glucose và hémoglobine. Đường trong xương để cho thuốc sẽ cho phép thu được những nồng độ huyết thanh đáng tin cậy hơn đường nội khí quản.

    Ở người lớn, nhưng nơi tốt nhất để chọc vào trong xương là ở phần gần xương chày (2 cm dưới tubérosité tibiale ở mặt trước-trong) và ở phần xa của xương chày (2 cm trên mắt cá ttong). Những thiết bị khác nhau thích ứng cho sự tiêm truyền trong xương có sẵn sử dụng.

    IV/ CHO THUỐC BẰNG ĐƯỜNG NỘI KHÍ QUẢN

    Trong vài điều kiện, khó đặt được đường tĩnh mạch ngoại biên ; thí dụ ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu nặng, hạ thân nhiệt hay là những người nghiện ma túy bằng đường tĩnh mạch. Những yếu tố này, kết hợp với sự thiếu kinh nghiệm của người thao tác đôi khi có thể loại trừ đường tĩnh mạch trung tâm. Nếu không thể có được một đường tĩnh mạch hay một đường trong xương, đường khí quản có thể được sử dụng để cho vài loại thuốC/ Adrénaline, atropine, lidocaine và naloxone tất cả có thể được cho bằng đường này. Tuy nhiên những nồng độ huyết thanh có được là không thể đoán trước được khi cho thuốc bằng đường khí quản và ta không biết được những liều lượng tối ưu để tiêm qua đường này. Trong một RCP, những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng liều lượng adrénaline để cho cùng tác dụng qua đường khí quản rất thay đổi, nhưng thường thường giữa 3 và 10 lần lớn hơn liều cho qua đường tĩnh mạch. Các muối calcium, bicarbonate de soude và amiodarone không thể cho qua đuờng nội khí quản.

    Để có được một sự hấp thụ mang những nồng độ huyết thanh vào trong vùng điều trị, liều lượng của thuốc bằng đường nội khí quản ít nhất phải được nhân ba lần so với liều tĩnh mạch (thí dụ 3mg adrénaline). Phải tiêm thuốc trong một thể tích 10-20 ml vào trong ống khí quản. Cố tiêm sâu vào trong phế quản không hữu ích, bởi vì nó không cho phép đạt được những nồng độ huyết thanh cao hơn khi cho thuốc bằng đường khí quản. Những hòa loãng trong các ống tiêm được làm đầy trước là những giải pháp dễ trong tình huống này, nhưng phải biết rằng sự hòa loãng thuốc trong nước cất thay vì trong dung dịch sinh lý 0,9% có thể cho phép một sự hấp thụ tốt hơn. Cho thuốc qua mặt nạ thanh quản không đáng tin cậy bởi vì phần lớn thuốc sẽ ứ đọng ở thanh quản ; vì vậy đường cho thuốc này không được khuyến nghị.

    NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU
    • Khi cần một đường vào tĩnh mạch, ta có sự lựa chọn giữa một đường ngoại biên và trung ương.
    • Một đường ngoại biên có thể được sử dụng lúc đầu nếu một đường như thế đã được thiết đặt và hoạt động.
    • Một đường tĩnh mạch ngoại biên cho phép một thời hạn tối thiểu để thuốc đi đến tuần hoàn trung tâm ; tuy nhiên, đó là một kỹ thuật đòi hỏi một năng lực và một dụng cụ thích hợp.
    • Đôi khi không thể có một đường tĩnh mạch nào và đường trong xương hay khí quản là một lựa chọn tốt.
    • Đường trong xương rõ ràng đáng tin cậy hơn đường nội khí quản.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (23/8/2012)


    Réanimation Cardiaque Avancée. Edition 1 (4/2009)


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Monday, August 27, 2012 6:44:02 PM(UTC)  | Reason: Not specified

  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #14 Posted : Monday, August 27, 2012 6:40:28 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 10
    THUỐC (LES MEDICAMENTS)

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH

    Gồm có :
    • Hiểu nhưng chỉ định, liều lượng và tác dụng của các loại thuốc được sử dụng trong điều trị ngừng tim
    • Hãy xét đến những biện pháp thận trọng đặc biệt và những chống chỉ định đối với sự sử dụng những loại thuốc này.
    • Hiểu những chỉ định, liều lượng và tác dụng của các loại thuốc được sử dụng trong période péri-arrêt


    NHẬP ĐỀ


    Chương này được chia thành hai phần :
    • Phần 1 : các thuốc được sử dụng để điều trị một ngừng tim
    • Phần 2 : các thuốc được sử dụng trong thời kỳ péri-arrêt

    Trong chương này, chúng tôi cố cung cấp thông tin chính xác nhất có thể được về các loại thuốc, nhưng những tài liệu xuất bản mới đây và những dược điển phát xuất từ các firme pharmaceutique có thể cung cấp những chỉ dẫn được cập nhật hóa hơn.

    Mỗi khi có thể được, những ống tiêm được làm đầy thực sẵn được ưa thích hơn, không những vì tính chất nhanh chóng mà còn tính chất dễ sử dụng.

    Người cứu ALS phải có một kiến thức tốt về các loại thuốc của phần I và phải quen với sự sử dụng các thuốc của phần II.

    PHẦN I
    CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỪNG TIM


    Chỉ có một số nhỏ các loại thuốc là được chỉ định trong xử trí tức thời một ngừng tim, và có rất ít bằng chứng khoa học xác nhận việc sử dụng chúng. Các loại thuốc phải được dự kiến chỉ sau khi đã bắt đầu xoa bóp tim và thông khí nhân tạo và sau khi đã khử rung nếu có chỉ định.

    I/ OXYGENE

    Nếu có sẵn, oxygène lưu lượng cao phải được cho ở tất cả các bệnh nhân bị ngừng tim. Ở những bệnh nhân thở bình thường, phải cho oxy lưu lượng cao bằng một mặt nạ với réservoir d’oygène. Phải đảm bảo rằng lưu lượng oxy đầy đủ (thường trên 10L/phút để ngăn ngừa réservoir bị xẹp trong khi thở vào. Nếu bệnh nhân được nội thông khí quản, phải cho những nồng độ cao oxy bằng một quả bóng làm đầy tự động (ballon auto remplisseur).

    Phải bảo đảm sự duy trì Pa02 ở những trị số gần trị số bình thường (khoảng 100mmHg) hay một Sp02 (độ bảo hòa đo bằng pulse-oxymètre) giữa 97-100 mmHg. Ở vài bệnh nhân, điều đó không thể thực hiện được và cần chấp nhận những trị số thấp hơn, nhưng dầu sao ít nhất trên 60 mmHg hay một Sp02 90%. Đối với những bệnh nhân với một bệnh phổi tắc mãn tính (BPCO), những nồng độ cao oxy có thể làm suy giảm hô hấp. Tuy nhiên, những bệnh nhân này cũng có thể chịu những thương tổn thực thể hay ngừng tim nếu nồng độ oxy trong máu của họ sụt giảm mạnh. Đối với nhóm bệnh nhân này, phải định mục tiêu một Pa02 thấp hơn bình thường, cũng như độ bảo hoà oxy. Mục tiêu có thể chấp nhận là một Pa02 60 mmHg hay một độ bảo hòa Sp02 90% với pulse-oxymètre.

    II/ ADRENALINE

    UserPostedImage

    1/ Sử Dụng :

    Adrénaline thường có dưới hai dạng hòa loãng :
    • 1/10000 (10ml dung dịch chứa 10 mg adrénaline)
    • 1/1000 (1 ml dung dịch chứa 1mg adrénaline)

    Trong ngừng tim, nếu đường huyết quản (tĩnh mạch hay trong xương) được thiết lập chậm trễ hoặc không thể thực hiện được, phải cho qua đường khí quản 3mg, hòa loãng trong 10 ml nước vô trùng. Sự hấp thụ qua đường khí quản là rất khó tiên đoán và ít có thể tin cậy được.

    Không có những dữ kiện trong littérature biện minh cho việc sử dụng những liều lượng adrénaline cao hơn đối với những bệnh nhân ngừng tim đề kháng. Trong vài trường hợp, một tiêm truyền liên tục adrénaline có thể cần thiết trong thời kỳ sau hồi sức.

    Sau khi phục hồi một hoạt động tim tự nhiên (ROSC : activité cardiaque spontanée), những liều lượng quá mức của adrénaline có thể gây nên một tim nhịp nhanh, một thiếu máu cục bộ cơ tim, một tim nhịp nhanh thất hay một rung thất. Ngay khi một nhịp có hiệu quả với một mạch có thể ấn chẩn được phục hồi, nếu adrénaline bổ sung được cho là cần thiết, phải định chuẩn nồng độ một cách thận trọng để có được một huyết áp thích đáng. Những liều lượng tĩnh mạch 50 đến 100 mcg thường là đủ ở đa số các bệnh nhân bị hạ huyết áp.

    2/ Tác dụng

    Adrénaline là một amine sympathomimétique có tác dụng trực tiếp, có đồng thời một tác dụng adrénergique alpha và beta. Với những liều lượng dùng trong hồi sinh, adrénaline kích thích đồng thời các thụ thể alpha1 và alpha2 để gây ra một sự co mạch ngoại biên. Điều này làm gia tăng các sức cản mạch máu toàn thể (résistance vasculaire systémique) trong hồi sức tim phổi, như thế cho phép làm gia tăng tương đối sự thông máu não bộ và động mạch vành.

    Đối với một trái tim đang đập, tác dụng của adrénaline ở thụ thể beta 1 làm gia tăng tần số tim và sức co bóp. Điều này khả dĩ có hại bởi vì một sự tiêu thụ oxy gia tăng là cần thiết đối với cơ tim, điều này có thể làm gia tăng thiếu máu cục bộ cơ tim. Tác dụng beta adrénergique có thể làm gia tăng lưu lượng máu não và điều này độc lập với sự gia tăng áp lực thông máu, được trung gian bởi các thụ thể alpha.

    Adrénaline làm gia tăng tính kích thích của cơ tim do đó khả dĩ gây nên loạn nhịp tim (arythmogène), đặc biệt là khi cơ tim bị thiếu máu cục bộ và/hoặc giảm oxy. Sau hồi sinh, adrénaline có thể gây nên tái phát rung thất.

    III/ VASOPRESSINE

    Adrénaline đã là thuốc giống giao cảm chuẩn (médicament sympathomimétique de référence) trong 40 năm. Hiệu quả chính của nó được sinh ra qua các thụ thể alpha bằng một sự co thắt mạch toàn thân, điều này cho phép làm gia tăng áp lực thông máu động mạch vành và não. Những tác dụng beta adrénergique của adrénaline (inotrope, chronotrope) có thể làm gia tăng lưu lượng máu động mạch vành và não bộ, nhưng đồng thời làm gia tăng sự tiêu thụ oxy của cơ tim, gây nên những loạn nhịp thất lạc chỗ (arythmies ventriculaires ectopiques) (nhất là nếu như bệnh nhân trong tình trạng nhiễm toan) và dẫn đến một sự giảm oxy-huyết tạm thời, gây nên bởi các nối tắc (shunts) động mạch-tĩnh mạch trong phổi : ta cả điều này làm âm tính các lợi ích.

    Xét vì những tác dụng beta có khả năng gây hại của adrénaline, nên các thuốc để thay thế đã được tìm kiếm. Vasopressine là một kích thích tố tự nhiên chồng lợi niệu (hormone antidiurétique). Với những liều lượng lớn, đó là một chất co mạch mạnh, tác dụng bằng cách kích thích các thụ thể V1 của các cơ trơn.Tầm quan trọng của vasopressine trong ngừng tim trước hết đã được chứng minh đối với những bệnh nhân ngừng tim ngoài bệnh viện, là khi người ta chứng thực rằng những nồng độ của vasopressine là cao hơn nơi những bệnh nhân đươc hồi sinh thành công. Mặc dầu những nghiên cứu lâm sàng và động vật cho thấy một sự cải thiện huyết động vối sự sử dụng vasopressine thay cho adrénaline trong hồi sinh những ngừng tim, tất cả đã không cho thấy một sự cải thiện tỷ lệ sống còn.

    Hai công trình nghiên cứu đã so sánh vasopressine với adrénaline trong ngừng tim trong và ngoài bệnh viện. Trong hai công trình nghiên cứu, các bệnh nhận được chia thành hai nhóm : một nhóm nhận lúc đầu vasopressine hay adrénaline và nhóm kia gồm những bệnh nhân đề kháng với vasopressine nhận adrénaline như là điều trị cứu. Hai công trình nghiên cứu đã không có thể cho thấy một sự gia tăng toàn bộ những tỷ lệ phục hồi mạch hay sống còn đối với những liều vasopressine 40 đơn vị, với liều lập lại ở một trong hai công trình nghiên cứu, so với adrénaline (1mg lập lại), như là thuốc tăng áp mạch khởi đầu.

    IV/AMIODARONE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG :

    Amiodarone có thể gây loạn nhịp một cách nghịch lý, đặc biệt nếu nó được cho cùng lúc với những thuốc khác làm kéo dài khoảng QT. Tuy nhiên, những tác dụng có khuynh hướng gây loạn nhịp (effets pro-arythmogènes) của amiodarone ít xảy ra hơn nhiều so với các thuốc chống loạn nhịp khác được cho trong những trường hợp tương tự.

    Những tác dụng phụ quan trọng nhất lúc cho cấp cứu amiodarone là hạ huyết áp và tim nhịp chậm, nhưng hậu quả này có thể được làm giảm bằng cách làm chậm lại tốc độ truyền thuốc hay cho những chất dịch và/hoặc các thuốc inotrope. Những tác dụng phụ, được liên kết với một điều trị bằng đường miệng kéo dài (nhạy cảm ánh sáng, bất thường chức năng tuyến giáp, neuropathie ngoại biên, viêm/fibrose phổi và loạn năng gan) không nằm trong bối cảnh cấp tính.

    Phải dự kiến một liều tĩnh mạch trực tiếp ban đầu 300 mg amiodarone, được hòa loãng trong 20ml G5 (hay qua một ống tiêm được làm đầy sẵn) nếu Rung thất/Tim nhịp nhanh thất vẫn còn sau sốc điện thứ ba. Amiodarone có thể gây nên một huyết khối tĩnh mạch (thrombophlébite) khi nó được tiêm vào trong một tĩnh mạch ngoại biên : dùng đường tĩnh mạch trung tâm nếu bệnh nhân đã có một cathéter tĩnh mạch trung tâm được đặt tại chỗ. Nếu không phải là như vậy, một tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn và một rinçage quan trọng được chỉ định.

    Sau ba lần sốc điện liên tiếp, amiodarone trong rung thất đề kháng với các sốc điện, cải thiện tiên lượng sống sót trước mắt cho đến khi được nhập viện, so với placebo hay lidocaine. Amiodarone cũng cho phép cải thiện sự đáp ứng với sự phá rung khi nó được cho ở những người và những động vật bị rung thất hay tim nhịp nhanh thất huyết động không ổn định.Không có một bằng cớ nào xác định lúc nào amiodarone cần phải chờ trong một chiến lược chỉ sử dụng một sốc điện duy nhất cho mỗi lần. Trong những công trình nghiên cứu được thực hiện cho đến nay, amiodarone được cho nếu FV/TV vẫn tồn tại sau 3 lần sốc điện. Chính vì thế, và nếu không có những dữ kiện khác, amiodarone 300 mg đuợc khuyến nghị nếu FV/TV vẫn tồn tại sau 3 lần sốc điện.

    2/ TÁC DỤNG.

    Amiodarone là một thuốc chống loạn nhịp với tác dụng làm ổn định màng tế bào ; amiodarone làm gia tăng thời gian của điện thế động và của thời kỳ trơ của cơ tâm nhĩ và thất.

    Sự dẫn truyền nhĩ-thất bị chậm lại và có một tác dụng tương tự ở các bó phụ (faisceaux accessoires). Amiodarone có một tác dụng inotrope âm tính khá vừa phải và có thể gây nên một sự giãn mạch ngoại biên do một sự phong bế alpha non compétitif. Hạ huyết áp gây nên bởi amiodarone tĩnh mạch quan trọng hơn trong trường hợp tiêm nhanh tĩnh mạch và được gây nên bởi chất dung môi (Polysorbate 80), chất này gây nên một sự phóng thích histamine, hơn là bởi chính amiodarone. Sự sử dụng một chế phẩm nước của amiodarone, tương đối không có những tác dụng phụ, được mong muốn nhưng dược chế này chưa được phổ biến rộng rãi

    V/ LIDOCAINE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG

    Dự kiến lidocaine 100mg (1-1,5 mg/kg) để điều trị FV/TV đề kháng với 3 sốc dien, nhưng chỉ khi nào amiodarone không có sẵn. Cho một bolus 50 mg bổ sung nếu cần thiết. Không được vượt quá 2mg/kg trong giờ đầu. Những công trình nghiên cứu so sánh cho thấy rằng amiodarone là một thuốc chống loạn nhịp tốt hơn lidocaine.

    Lidocaine được chuyển hóa bởi gan và thời gian bán phân hủy của nó bị kéo dài khi lưu lượng máu vào gan bị giảm, như trong trường hợp một sự giảm lưu lượng tim, trong trường hợp bệnh gan hay ở người già. Trong ngừng tim, những cơ chế clairance bình thường không hoạt động và một nồng độ tăng cao trong huyết thanh có thể đạt được sau một liều duy nhất. Sau một tiêm truyền liên tục 24 giờ, thời gian bán phân hủy huyết thanh gia tăng một cách đáng kể. Phải cho những liều lượng giảm bớt trong những tình trạng này và đều đặn xét lại chỉ định tiếp tục điều trị. Lidocaine ít hiệu quả hơn khi có giảm kali-huyết và giảm magie-huyết, những rối loạn điện giải này phải được điều chỉnh tức thời.

    2/ TÁC DỤNG.

    Lidocaine là một thuốc chống loạn nhịp với tác dụng làm ổn định màng tế bào và nó tác dụng bằng cách làm gia tăng thời kỳ trơ của tế bào cơ. Lidocaine làm giảm tính tự động tâm thất và hoạt tính lạc chỗ. Lidocaine hủy bỏ hoạt tính của các mô bị khử cực, gây loạn nhịp, đồng thời ít giao thoa với hoạt động điện của các mô bình thường. Chính vì thế, lidocaine có hiệu quả để hủy bỏ những loạn nhịp được liên kết với sự khử cực (thiếu máu cục bộ, ngộ độc bởi digitalis) nhưng tương đối ít hiệu quả chống lại những loạn nhịp xảy ra những tế bào được phân cực bình thường (rung nhĩ/flutter). Lidocaine làm gia tăng ngưỡng đối với rung thất. Một liều lidocaine quá mức (>3 mg/kg trong giờ đầu) có thể gây nên loạn cảm (paresthésie), một tình trạng say (ébriété), mộ sự lú lẩn và những rung giật cơ, có thể dẫn đến co giật. Nếu có dấu hiệu ngộ độc, phải ngừng ngay sự tiêm truyền. Điều trị những cơn co giật nếu chúng xuất hiện. Lidocaine làm suy giảm chức năng cơ tim, nhưng điều này thường chỉ tạm thời và có thể được điều trị bằng một sự làm đầy bằng tĩnh mạch hay các thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs).

    VI/ SULFATE DE MAGNESIUM

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG.

    Magnésium tĩnh mạch là một thuốc an toàn và thường hiệu quả đối với những loạn nhịp nhanh thất. Magnésium được bài tiết bởi thận nhưng những tác dụng phụ do một tăng magnésium huyết hiếm khi xảy ra, ngay cả trong trường hợp suy thận. Magnésium ức chế sự co của các cơ trơn, điều này dẫn đến giãn mạch, gây nên flush (ở những người tỉnh táo) và một hạ huyết áp liên kết với liều lượng ; điều này thường chỉ tạm thời và đáp ứng với sự làm đầy bằng đường tĩnh mạch và với các thuốc tăng áp mạch.

    Đối với một rung thất đề kháng với các sốc điện, hãy cho một bolus tĩnh mạch khởi đầu 2 g (=4 ml sulfate de magnésium 50%) ; có thể nhắc lại sau 10 đến 15 phút.

    2/ TÁC DỤNG

    Magnésium là một thành phần quan trọng của nhiều hệ enzyme, đặc biệt là những hệ có liên quan trong sự sản xuất ATP ở các cơ. Magnésium đóng một vai trò quan trọng trong sự dẫn truyền neurone bởi vì nó làm giảm sự phóng thích acétylcholine và làm giảm tính nhạy cảm của bảng vận động (plaque motrice). Magnésium cũng cải thiện sự đáp ứng co của một cơ tim bị sidéré và giới hạn kích thước của nhồi máu bằng một cơ chế còn không được biết rõ. Nồng độ bình thường của magnésium trong huyết thanh là 0,80 đến 1 mmol/L.

    Một sự thiếu hụt magnésium không phải là không thông thường ở những bệnh nhân nhập viện và thường cùng hiện diện với những rối loạn điện giải khác, chủ yếu là giảm kali-huyết, giảm phosphate-huyết, giảm natri-huyết và giảm canxi-huyết. Một sự giảm magie-huyết có thể góp phần làm loạn nhịp tim và ngừng tim. Giảm magie-huyết làm gia tăng tính nhạy cảm của cơ tim đối với digoxine và làm giảm hoạt tính của bơm tế bào Na/K+- ATPase. Bệnh nhân với giảm magie-huyết, giảm kali-huyết hay cả hai có thể phát triển những biểu hiện tim do ngộ độc digoxine đối với những nồng độ huyết thanh của digoxine vẫn luôn luôn nằm trong vùng điều trị.

    Mặc dầu những lợi ích của cho magnésium trong những tình trạng giảm magie-huyết được xác lập, nhưng việc cho magnésium một cách thường quy trong một ngừng tim đã không chứng minh được tính hiệu quả. Những công trình nghiên cứu ở những người trưởng thành trong và ngoài bệnh viện đã không có phép chứng tỏ một sự gia tăng nào của tần số trở về một hoạt động tim tự nhiên khi magnésium được cho một cách thường quy trong ngừng tim hô hấp. Có vài dữ kiện gợi ý rằng magnésium có thể mang lại một lợi ích nào đó đối với những trường hợp rung thất đề kháng.

    VII/ NHỮNG LOẠI THUỐC KHÁC

    Cũng như đối với những loại thuốc được sử dụng trong điều trị ngừng tim, những lợi ích của atropine, calcium và bicarbonate de sodium, được cho một cách thường quy trong ngừng tim, không hẳn đã được chứng minh và và hạn chế. Những khuyến nghị đối với sự sử dụng những loại thuốc này dựa trên kiến thức của chúng ta về sinh lý bệnh của ngừng tim và dựa trên những tính chất dược động của những loại thuốc này.

    1/ ATROPINE

    UserPostedImage

    a/ SỬ DỤNG.

    Không có bằng có chính thức xác nhận sự ích lợi của atropine trong ngừng tim do vô tâm thu. Tuy nhiên vô tâm thu có tiên lượng rất xấu và có vài dữ kiện có tính chất giai thoại về sự thành công sau khi cho atropine. Mặt khác, ít có khả năng rằng atropine có hại trong tình huống này.

    Liều lượng được khuyến nghị ở người trưởng thành đối với một vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch với một tần số dưới 60/phút là 3 mg TM với một liều tiêm duy nhất.

    b/ TÁC DỤNG

    Atropine đối kháng tác dụng của acétylcholine, chất dẫn truyền thần kinh phó giao cảm, ở các thụ thể muscarinique. Do đó nó phong bế các tác dụng của dây thần kinh phế vị vừa ở nút xoang nhĩ vừa ở nút nhĩ thất, làm gia tăng tính tự động của nút xoang và làm dễ sự dẫn truyền của nút nhĩ thất.

    Các tác dụng của atropine liên kết với liều lượng (thấy mờ, miệng khô và bí tiểu) ; những tác dụng phụ này không đáng kể trong một ngừng tim. Những trạng thái lú lẩn cấp tính có thể xảy đến sau khi tiêm tĩnh mạch chủ yếu ở những người già. Sau một ngừng tim không nên quy giãn đồng tử duy nhất cho atropine. Vài công trình nghiên cứu mới đây đã không cho phép chứng tỏ một chút lợi ích nào của atropine trong ngừng tim trong và ngoài bệnh viện.

    2/ CALCIUM

    UserPostedImage

    a/ SỬ DỤNG

    Calcium có thể làm chậm tần số tim và gây loạn nhip. Khi ngừng tim, calcium có thể được cho bằng tiêm nhanh tĩnh mạch. Phải tiêm chậm khi có một tuần hoàn tự nhiên. Những dung dịch calcium và bicarbonate không thể được tiêm đồng thời theo cùng đường.

    Liều lượng khởi đầu 10ml CaCl2 10% có thể được lập lại nếu cần.

    b/ TÁC DỤNG.

    Calcium đóng một vai trò sinh tử trong các cơ chế tế bào cho phép sự co bóp của cơ tim. Có ít dữ kiện chứng tỏ một lợi ích nào đó trong đại đa số các trường hợp ngừng tim. Những nồng độ tăng cao trong huyết thanh có được sau khi tiêm và có thể có những tác dụng có hại lên một cơ tim thiếu máu cục bộ và có thể ngăn cản sự phục hồi não bộ. Chính vì vậy trong hồi sinh calcium chỉ được cho nếu có một chỉ định đặc hiệu.

    3/ BICARBONATE DE SODIUM

    UserPostedImage

    a/ SỬ DỤNG

    Việc cho bicarbonate de soude một cách thường quy trong một ngừng tim hay một hồi sinh tim-phổi (chủ yếu là đối với những ngừng tim ngoài bệnh viện) hay sau khi trở lại một tuần hoàn tự nhiên, không được chỉ định. Cho bicarbonate de soude (50mEq) nếu ngừng tim được liên kết với tăng kali-huyết hay một ngộ độc bởi thuốc chống trầm cảm ba vòng và cần lập lại liều lượng tùy theo tình trạng lâm sàng và những kết quả của một khí huyết động mạch. Vài chuyên gia cho bicarbonate khi pH động mạch dưới 7,1, nhưng điều đó còn được tranh cãi. Trong một ngừng tim, những trị số cua khí huyết động mạch không phản ánh tình trạng axit-bazơ ở mô, và pH mô thấp hơn pH của máu động mạch. Máu tĩnh mạch hòa trộn cho một đánh giá chính xác hơn về pH mô, nhưng hiếm khi các cathéter động mạch phổi được đặt tại chỗ lúc ngừng tim. Nếu một cathéter tĩnh mạch trung tâm ở tại chỗ, một khí huyết tĩnh mạch trung tâm sẽ cho một đánh giá gần với tình trạng axit-bazơ mô hơn là một khí huyết động mạch có thể thực hiện.

    b/ TÁC DỤNG

    Cho bicarbonate gây nên sự tạo thành dioxyde de carbone, chất này khuếch tán nhanh chóng trong các tế bào, điều này có thể làm gia tăng tình trạng nhiễm toan trong tế bào và có một tác dụng inotrope âm lên cơ tim bị thiếu máu cục bộ. Tiêm bicarbonate mang lại một gánh sodium quan trọng, hoạt tính về mặt thẩm thấu, đối với một tuần hoàn đã bị suy giảm và một tình trạng não bộ đã bị thương tổn. Việc cho bicarbonate gây một sự di chuyển của đường cong phân ly oxygène về phía trái, điều này còn ức chế thêm nữa sự phóng thích oxy ở mô.

    Một nhiễm toan mức độ vừa phải gây giãn mạch và có thể làm gia tăng lưu lượng máu não. Do đó một sự điều chỉnh hoàn toàn pH máu động mạch trên lý thuyết có thể làm giảm lưu lượng máu vào một lúc đặc biệt nguy kịch. Vì ion bicarbonate được thải ra với tư cách dioxyde de carbone qua phổi, nên những nhu cầu thông khí bị gia tăng. Vì tất cả những lý do này, nhiễm toan chuyển hóa phải rất nghiêm trọng mới biện minh cho việc cho bicarbonate de sodium.

    4/ BÙ THỂ TÍCH (REMPLISSAGE VOLEMIQUE)

    Vì giảm thể tích máu là một nguyên nhân có thể đảo ngược được của ngừng tim, nên phải thực hiện làm đầy thể tích (remplissage volémique) nếu nghi ngờ giảm thể tích máu (hypovolémie). Ở giai đoạn sớm của hồi sinh, không có lợi ích rõ rệt khi sử dụng một colloide. Phải sử dụng dung dịch sinh lý 0,9 % hay dung dịch Hartmann và tránh dung dịch glucosée vì sẽ bị tái phân bố nhanh chóng ngoài khoang nội huyết quản và có thể gây tăng đường huyết và như thế có thể làm trầm trọng tiên lượng thần kinh sau ngừng tim. Trong trường hợp giảm thể tích máu, khi nguyên nhân có thể điều chỉnh bằng can thiệp ngoại khoa (thời kỳ hậu phẫu, vỡ một phình động mạch chủ, chấn thương), phải làm chậm lại sự làm đầy thể tích ngay khi có thể sờ thấy mạch và xét đến giải phẫu tức thời vào lúc này. Một sự làm đầy thể tích quá mức có thể làm gia tăng sự xuất huyết và gây nên một sự pha loãng các yếu tố đông máu thiết yếu.

    Vấn đề muốn biết một sự làm đầy phải được thực hiện một cách thường quy trong một ngừng tim hay không vẫn còn đang gây tranh cãi. Không có công trình nghiên cứu trên người nhằm so sánh, trong một ngừng tim bình thể tích, một sự làm đầy thể tích một cách thường quy với sự không làm đầy. Nếu không có giảm thể tích, sự tiêm truyền thể tích dịch quá mức trong một RCP có thể có hại. Tuy nhiên ta có thể sử dụng một tiêm truyền tĩnh mạch để “flusher” thuốc được tiêm vào bằng đường ngoại biên và làm thuốc đi vào trong tuần hoàn trung tâm. Nếu có được một sự trở lại hoạt động tim tự nhiên, một sự làm đầy thể tích có thể được chỉ định tùy theo tình trạng lâm sàng và những trị số huyết động.

    5/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI HỒI SINH TIM PHỔI

    UserPostedImage

    a/ SỬ DỤNG.

    Sau khi thực hiện một điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối (thrombolytiques) trong thời kỳ hồi sinh tim phổi xảy ra sau một ngừng tim gây nên bởi một nghẽn tắc động mạch phổi cấp tính (embolie pulmonaire aigue), những trường hợp các bệnh nhân đã sống sót trong một tình trạng thần kinh tốt đã được báo cáo, ngay cả đôi khi với những hồi sinh tim phổi hơn 60 phút. Nếu một điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối được thực hiện trong những tình trạng này, phải xét đến việc theo đuổi hồi sinh tim phổi trong ít nhất 60 đến 90 phút trước khi quyết định những thủ thuật hồi sức.

    b/ CHỈ ĐỊNH

    Phải xét đến một điều trị với những thuốc tiêu huyết khối khi một ngừng tim gây nên bởi một nghẽn tắc động mạch phổi cấp tính, được chứng tỏ hay nghi ngờ. Hiện nay rất ít dữ kiện lâm sàng để khuyến nghị sử dụng một cách thường quy điều trị tiêu huyết khối trong ngừng tim. Có thể xét đến thực hiện điều trị tiêu huyết khối trong ngừng tim người lớn, tùy theo từng trường hợp, sau thất bại ban đầu của những thủ thuật hồi sinh chuẩn ở một bệnh nhân mà một nguyên nhân huyết khối cấp tính của ngừng tim được nghi ngờ. Một hồi sinh tim phổi đang được tiến hành không phải là một chống chỉ định đối với điều trị tiêu huyết khối .

    c/ TÁC DỤNG.

    Ngừng tim ở người trưởng thành thường được gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính tiếp theo sau một tắc nghẽn động mạch vành bởi một huyết khối. Có nhiều trường hợp báo cáo về sự sử dụng thành công một điều trị tan huyết khối trong một ngừng tim, chủ yếu khi ngừng tim do một nghẽn tắc động mạch phổi gây nên. Sự sử dụng một thuốc tiêu huyết khối để làm tan một huyết khối của một động mạch vành hay một động mạch phổi đã là chủ đề của nhiều công trình nghiên cứu. Trong các nghiên cứu động vật, các thuốc tiêu huyết khối có một tác dụng có lợi lên lưu lượng máu não trong khi hồi sinh tim phổi và một công trình nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy một sự giảm những trường hợp encéphalopathie hypoxique sau điều trị tiêu huyết khối trong khi thực hiện hồi sinh tim phổi .

    Vài công trình nghiên cứu đã được thực hiện về sự sử dụng các thuốc tiêu huyết khối trong một ngừng tim không do chấn thương không đáp ứng với điều trị cổ điển. Hai công trình nghiên cứu đã cho thấy một sự gia tăng số những trường hợp hồi phục hoạt động tim với một sự cải thiện không đáng kể tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện và một công trình nghiên cứu khác đã cho thấy một tỷ lệ sinh tồn lớn hơn ở ICU.

    Khi điều trị tiêu huyết khối được cho ở những bệnh nhân ngừng tím với nghẽn tắc động mạch phổi bị nghi ngờ hay được chứng tỏ, hai công trình nghiên cứu đã cho thấy những lợi ích khả dĩ, một nhận thấy một sự cải thiện của tỷ lệ sinh tồn lúc 24 giờ. Vài nghiên cứu lâm sàng đã không chứng minh một sự gia tăng nào của những biến chứng xuất huyết đối với những ngừng tim không phải do chấn thương được điều trị tieu huyết khối trong hồi sinh tim phổi.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (27/8/2012)


    Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Edition 1 (4/2009)


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Monday, August 27, 2012 8:06:00 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #15 Posted : Monday, August 27, 2012 6:45:25 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    CHƯƠNG 10
    THUỐC (LES MEDICAMENTS)

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    PHẦN II

    NHỮNG THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG THỜI KỲ TRƯỚC KHI NGỪNG TIM
    (ANTIARRHYTHMIC DRUGS USED IN THE PERI-ARREST PERIOD)


    I/ ADENOSINE (ADENOCOR, amp iv 6mg/2ml)

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG.

    Adénosine chỉ được cho trong một môi trường có monitoring (unité coronaire, soins intensifs, phòng mổ hay phòng cấp cứu) ; thuốc có thể gây nên một thời kỳ ngất tâm thất (sidération ventriculaire) tạm thời.

    Ưu điểm chính của adénosine là, trái với vérapamil, nó có thể được cho ở một bệnh nhân với tim nhịp nhanh phức hợp rộng mà nguyên nhân không chắc chắn. Tần số thất đối với một tim nhịp nhanh trên thất được làm chậm lại tạm thời nhưng một tim nhịp nhanh thất sẽ kéo dài không bị biến đổi. Adénosine có hiệu quả để làm chấm dứt hầu hết các tim nhịp nhanh được gây nên bởi một vòng vào lại (circuit de réentrée) đi xuyên qua nút nhĩ-thất. Một lơi điểm khác là adénosine không gây nên tác dụng inotrope âm tính đáng kể và như thế không gây nên sự giảm lưu lượng tim và hạ huyết áp. Adénosine có thể cho một cách an toàn ở một bệnh nhân dùng các thuốc chẹn beta giao cảm.

    Phải báo trước các bệnh nhân về những tác dụng phụ tạm thời khó chịu, đặc biệt là nôn, đỏ mặt và đau ngực. Trong vài nước châu Âu không có adénosine nhưng có thể thay thế bằng adénosine triphosphate (ATP) (Stryadine). Đối với vài nước châu Âu không có cả hai loại thuốc này thì vérapamil (Isoptine) có lẽ là lựa chọn thay thế tốt nhất.

    Théophylline và những dẫn xuất của nó phong bế tác dụng của adénosine. Những bệnh nhân dùng dipyridamole (Persantine), carbamazépine hay những bệnh nhân có một trái tim dénervé có thể phát triển một phản ứng thái quá và nguy hiểm khi tiêm adénosine. Trong trường hợp có một Wolff Parkinson White, sự phong bế dẫn truyền qua nút nhĩ-thất bởi adénosine có thể làm dễ sự dẫn truyền của đường phụ (voie accessoire). Trong trường hợp có một tâm nhĩ với hội chứng tiền kích thích (préexcitation) hay cuồng nhĩ (flutter), điều này có thể gây nên một đáp ứng thất nhanh và nguy hiểm.

    Liều lượng thấp nhất có thể có hiệu quả là 6 mg (điều này nằm ngoài vài khuyến nghị đối với liều lượng ban đầu) ; trong trường hợp thất bại, phải tiếp tục với 12 mg tiêm tĩnh mạch, tiếp theo 1-2 phút sau bởi một liều thứ hai 12 mg (nếu luôn luôn cần thiết).

    2/ TÁC DỤNG

    Adenosine là một nucléotide purique có trong tự nhiên. Adenosine làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ-thất nhưng ít có hiệu quả lên những tế bào cơ tim hay những đường dẫn truyền. Adenosine rất có hiệu quả để làm chấm dứt những tim nhịp nhanh trên thất kịch phát do vòng vào lại (circuit de réentrée) ở nút nhĩ thất (AVNRT và AVRT). Tuy nhiên hiệu quả này có thể tạm thời vì lẽ thời gian tác dụng của thuốc rất ngắn. Adénosine cũng có thể gây bloc của nút nhĩ-thất, ở một vài bệnh nhân với tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (cuồng nhĩ), có thể, do làm chập lại đáp ứng thất, phát hiện nhịp nhĩ tiềm tàng. Bằng cách này, một cuồng nhĩ tiềm tàng có thể được thấy dễ dàng hơn. Vì cùng lý do, adénosine cũng có thể giúp chẩn đoán các đường dẫn truyền phụ (voies accessoires).

    Adénosine có một thời gian tác dụng rất ngắn từ 10 đến 15 giây và chính vì vậy được tiêm nhanh trực tiếp tĩnh mạch, tiếp theo sau bởi một flush dịch sinh lý.

    II/ AMIODARONE (CORDARONE).

    UserPostedImage

    SỬ DỤNG

    Amiodarone được tiêm tĩnh mạch với liều lượng 300 mg trong 10 đến 60 phút, tùy theo các trường hợp và sự ổn định huyết động của bệnh nhân. Liều lượng tấn công này được theo sau bởi một tiêm truyền 900 mg trong 24 giờ. Người ta có thể cho những liều bổ sung 150 mg, tùy theo sự cần thiết, đối với một loạn nhịp tái phát hay đề kháng, cho đến một liều lượng toàn thể tối đa mỗi ngày là 2g (những trị số tối đa của những liều lượng được khuyến nghị thay đổi tùy theo nước). Đối với một bệnh nhân được biết có một sự biến đổi quan trọng của chức năng tim, amiodarone tiêm tĩnh mạch được ưa thích hơn mọi thuốc chống loạn nhịp khác, đối với loạn nhịp nhĩ cũng như thất. Những tác dụng phụ chính của amiodarone là hạ huyết áp và tim nhịp chậm : những tác dụng phụ này có thể được ngăn ngừa bằng cách tiêm chậm thuốc. Mỗi khi có thể được, hãy cho amiodarone tiêm tĩnh mạch qua catheter vào tĩnh mạch trung tâm.Thật vậy, amiodarone có thể gây nên viêm tĩnh mạch khi được tiêm truyền qua một tĩnh mạch ngoại biên.Trong trường hợp cấp cứu thuốc có thể được tiêm vào trong một tĩnh mạch ngoại biên lớn.

    Các nồng độ trong máu của warfarine và digoxine được gia tăng bởi amiodarone ; chính vì vậy cần phải giảm liều lượng của những thuốc này. Liều lượng của warfarine thường cần được giảm 1/3 và của digoxine ½ ; phải kiểm tra INR đối với warfarine và đo nồng độ digoxine để thích ứng điều trị với digoxine. Amiodarone có một tác dụng cộng vào các thuốc chẹn beta giao cảm và thuốc ức chế các kênh canxi trong sự phong bế của nút nhĩ thất.

    III/ ASPIRINE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG :

    Cho aspirine bằng đường miệng bằng một liều duy nhất từ 300 đến 325mg. Hiệu quả của aspirine dường như y hệt nhau tùy theo các bệnh nhân được điều trị sớm hay muộn. Phải cho aspirine ở tất cả các bệnh nhân với các hội chứng động mạch vành dầu thời hạn từ lúc đánh giá đầu tiên là gì. Sự sử dụng đều đặn aspirine có thể gây nên những những xuất huyết dạ dày-ruột trên cấp tính hay mãn tính. Nguy cơ được liên kết với liều lượng.

    Xét vì hoạt tính kháng tiểu cầu của aspirine có thể có được trong vòng 30 phút, vì vậy không nên trì hoãn cho aspirine cho đến khi đến bệnh viện trừ phi nếu những chống chỉ định được phát hiện.

    Nếu một điều trị bằng liệu pháp tan huyết khối được thực hiện ở giai đoạn sớm, việc cho aspirine đồng thời cho phép làm giảm nguy cơ tái tắc sớm động mạch vành.

    2/ TÁC DỤNG

    Aspirine cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính, bằng cách làm giảm một cách đáng kể những trường hợp tử vong do nguyên nhân tim mạch. Hiệu quả của aspirine có được nhờ một tác dụng kháng tiểu cầu và nhờ sự bảo vệ kháng huyết khối của nó.

    IV/ ATROPINE

    UserPostedImage

    SỬ DỤNG :

    Phải cho một liều khởi đầu 0,5 – 1mg TM. Những liều liên tiếp có thể cần thiết sau đó, nhưng phải xét đến một tạo nhịp (pacing) trong trường hợp không hiệu quả.

    Những rối loạn dẫn truyền hay tim nhịp chậm do cường phế vị có thể đáp ứng với atropine.

    V/ CÁC THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG :

    Một thuốc chẹn beta giao cảm là một thuốc tuyến hai để điều trị các tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardies à complexes fins) hay tim nhịp nhanh phức hợp rộng mà ta biết đó là một tim nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền bất thường, sau khi đã sử dụng adénosine. Sự sử dụng bất cứ thuốc chẹn beta giao cảm nào đều có thể thúc đẩy suy tâm thất trái ở những bệnh nhân với suy tim, hạ huyết áp hay bloc tim. Một tim nhịp chậm nghiêm trọng có thể xảy ra và có thể khó điều trị. Nguy cơ bloc hoàn toàn hay vô tâm thu (asystolie) gia tăng nếu vérapamil được cho bằng đường tĩnh mạch ở một bệnh nhân đang được điều trị với thuốc chẹn beta giao cảm, chủ yếu nếu thuốc chẹn beta giao cảm cũng được cho bằng đường tĩnh mạch. Vì cùng lý do, nên tránh kết hợp các thuốc chẹn beta giao cảm với những thuốc chống loạn nhịp khác như lidocaine.

    Khi điều trị một tim nhịp nhanh trên thất, phải tránh biến đổi một tình trạng không đáng lo ngại thành một tình huống đáng lo ngại trên bình diện sinh tồn do sử dụng không đúng nhiều thứ thuốc.

    Esmolol tiêm tĩnh mạch là một thuốc chẹn beta giao cảm 1 chọn lọc, thời gian tác dụng ngắn (thời gian bán hủy 2-9 phút).

    2/ TÁC DỤNG :

    Những thuốc thuốc chẹn beta giao cảm (aténolol, métoprolol, labétalol (những tác dụng alpha và bêta-bloquant), propanolol, esmolol) làm giảm những tác dụng của catécholamine lưu thông trong máu và làm giảm tần số tim và huyết áp. Chúng cũng có những tác dụng bảo vệ tim ở những bệnh nhân có một hội chứng động mạch vành cấp tính.

    Những tác dụng phụ của các thuốc chẹn beta giao cảm gồm có tim nhịp chậm, các rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất, hạ huyết áp và co thắt phế quản. Các chống chỉ định của thuốc chẹn beta giao cảm gồm có các bloc tim độ 2 và độ 3, hạ huyết áp, suy tim sung huyết nặng và những bệnh phổi với co thắt phế quản.

    VI/ CÁC THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG :

    Vérapamil tiêm tĩnh mạch được sử dụng để điều trị các tim nhịp nhanh trên thất chỉ khi nào chẩn đoán đã được xác nhận một cách chính thức. Vérapamil có một hoạt tính inotrope âm đáng kể và không thể được cho ở một bệnh nhân với tim nhịp nhanh phức hợp rộng có nguồn gốc tâm thất hay nghi ngờ.

    Những tác dụng phụ, giống hệt với những thưốc giãn mạch khác, bao gồm phừng mặt (flush facial), đau đầu và hạ huyết áp. Hạ huyết áp có thể nghiêm trọng. Tác dụng chống loạn nhịp tồn tại trong khoảng 6 giờ sau một liều tiêm tĩnh mạch.

    Liều lượng khởi đầu của Vérapamil là 2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút. Nếu không có một đáp ứng điều trị hay những tác dụng phụ gây nên bởi thuốc, ta có thể cho một liều lập lại 5-10 mg mỗi 15 đến 30 phút cho đến một liều tối đa 20mg. Cần đánh giá cẩn thận bệnh nhân sau mỗi liều. Chỉ cho vérapamil ở bệnh nhân với tim nhịp nhanh trên thất kịch phát hay những loạn nhịp được biết một cách chắc chắn nguồn gốc trên thất.

    Diltiazem (Tildiem) 0,25 mg/kg, tiếp theo bởi một liều thứ hai 0,35 mg/kg cũng có hiệu quả như vérapamil. Diltiazem tĩnh mạch không có ở vài nước Châu âu. Vérapamil và một mức độ ít hơn diltiazem có thể làm giảm tính co bóp cơ tim và làm giảm một cách nguy kịch lưu lượng tim ở những bệnh nhân với loạn năng thất trái nặng. Chính vì vậy như đã nói trên với adénosine, các thuốc chẹn kênh canxi có thể có hại ngay khi được cho ở những bệnh nhân rung nhĩ hay cuồng động nhĩ với hội chứng tiền hưng phấn trong bối cảnh WPW liên kết.

    2/ TÁC DỤNG

    Vérapamil và diltiazem là những loại thuốc chẹn kênh canxi ; chúng làm chậm sự dẫn truyền và làm gia tăng thời kỳ trơ của nút nhĩ thất. Những tác dụng này có thể chấm dứt những loạn nhịp tim do vào lại (arythmie par réentrée) có liên quan nút nhĩ thất và góp phần kiểm soát tần số đáp ứng thất ở những bệnh nhân có những loạn nhịp nhanh nhĩ khác.

    VII/ DIGOXINE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG :

    Digoxine có một vị trí giới hạn với tư cách thuốc chống loạn nhịp. Digoxine có thể làm giảm tần số tim ở những bệnh nhân rung nhĩ với một đáp ứng thất nhanh, nhưng đối với những rung nhĩ cấp tính, digoxine có hiệu quả chậm và kém hiệu quả hơn những thuốc chống loạn nhịp khác, như amiodarone hay các thuốc chẹn beta giao cảm.

    Các tác dụng phụ gia tăng mức độ nghiêm trọng khi nồng độ của digoxine trong máu gia tăng. Những tác dụng phụ gồm có nôn, tiêu chảy, ăn mất ngon, lú lẩn và chóng mặt. Những loạn nhịp khác cũng có thể phát triển trong khung cảnh nhiễm độc digoxine. Độc tính digoxine gia tăng do giảm kali-huyết, giảm magnésium-huyết, thiếu oxy mô, tăng canxi huyết, suy thận và giảm năng tuyến giáp. Nhiễm độc digoxine có thể được xác nhận bằng cách đo trực tiếp nồng độ huyết tương.

    Một sự ngấm digoxine nhanh chóng có thể đạt được bằng đường tĩnh mạch hay bằng sự phối hợp những liều tấn công tĩnh mạch hay đường miệng. Một liều tối đa 500mcg digoxine trong 50 ml dextrose 5% được cho bằng đường tĩnh mạch trong 30 phút, được lập lại một lần nếu cần. Nếu bệnh nhân có tầm vóc nhỏ, lớn tuổi hay mảnh mai, hãy sử dụng một liều tấn công thấp hơn. Liều lượng duy trì bằng đường miệng là 62,5-500 mcg mỗi ngày nhưng nguy cơ nhiễm độc gia tăng mạnh với những liều trên 250 mcg. Thời gian bán hủy của digoxine khoảng 36 giờ ở một bệnh nhân với chức năng thận bình thường, nhưng nó có thể kéo dài nhiều khi có suy thận.

    2/ TÁC DỤNG

    Digoxine là một glycoside tim làm chậm tần số thất bằng
    • sự gia tăng của trương lực phế vị.
    • sự giảm hoạt tính giao cầm bằng cách hủy bỏ ở các thụ thể áp suất (barorécepteur).
    • sự kéo dài của thời kỳ trơ của nút nhĩ thất.

    Digoxine cũng làm gia tăng tính co bóp cơ tim và tính tự động và làm giảm tốc độ dẫn truyền ở các sợi Purkinje.

    VIII/ NHỮNG THUỐC CÓ TÁC DỤNG CO SỢI CƠ DƯƠNG TÍNH (MEDICAMENTS INOTROPES POSITIFS).

    A/ DOBUTAMINE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG

    Dobutamine thường là thuốc co sợi cơ (drogue inotrope) được chọn lựa trong thời kỳ sau hồi sinh (période de post-réanimation). Thuốc được chỉ định khi một lưu lượng tim thấp và một hạ huyết áp gây nên một sự thông máu mô rất bị suy giảm. Dobutamine đặc biệt hữu ích khi phù phổi hiện diện và khi hạ huyết áp ngăn cản sử dụng những thuốc giãn mạch khác. Monitoring huyết động bệnh nhân là thiết yếu và phải được thực hiện trong đơn vị điều trị tăng cường. Phải cố tránh gây nên một tim nhịp nhanh, điều này có thể làm bộc phát một sự thiếu máu cục bộ cơ tim. Những loạn nhịp tim có thể xảy ra, nhất là với những liều lượng cao hơn. Phải giảm tốc độ truyền chậm lại để tránh hạ huyết áp.

    Thuốc có thời gian bán phân hủy ngắn và được cho bằng tiêm truyền tĩnh mạch qua một pousse seringue. Liều lượng thường dùng nằm giữa 5 và 20mcg/kg/phút, được chuẩn độ tùy theo đáp ứng của huyết áp và/hoặc lưu lượng tim.

    2/ TÁC DỤNG

    Dobutamine là một catécholamine tổng hợp có những tác dụng được trung gian bởi những thụ thể beta 1, beta 2 và alpha 1. Nó có một tác dụng co sợi cơ dương (inotrope positif) ở cơ tim do kích thích những thụ thể beta 1. Ở các mạch máu ngoại biên, sự kích thích beta 2 gây nên một sự giãn mạch, điều này làm giảm sức cản ngoại biên và có thể làm hạ huyết áp. Hiệu quả toàn thể là một sự gia tăng lưu lượng tim. Lưu lượng máu qua thận thường gia tăng. Dobutamine làm gia tăng sự tiêu thụ oxy ở cơ tim một cách ít hơn so với những tác nhân co sợi cơ khác và gây ít loạn nhịp hơn.

    B/ ADRENALINE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG

    Một tiêm truyền adrénaline được chỉ định trong thời kỳ sau hồi sức khi các thuốc co sợi cơ ít mạnh hơn (như dobutamine) không cho phép làm gia tăng đủ lưu lượng tim. Adrénaline cũng được chỉ định đối với những tim nhịp chậm được liên kết với những dấu hiệu dung nạp xấu (signes de mauvaise tolérance) hay với một nguy cơ vô tâm thu, nhưng không đáp ứng với atropine, và trong những tình huống một máy tạo nhịp ngoài (pace externe) không có sẵn hay không đáp ứng.

    Khi adrénaline được cho bằng tiêm truyền liên tục trong thời kỳ sau hồi sinh, liều lượng thường là 0,05-1 mcg/kg/phút. Bắt đầu tiêm truyền với tốc độ chậm và chuẩn độ tùy theo huyết áp trung bình và/hoặc lưu lượng tim. Khi adrénaline được cho để điều trị một tim nhịp chậm đề kháng với atropine, liều lượng hiệu quả thường là 2 đến 10 mcg/kg/phút.

    2/ TÁC DỤNG

    Tác dụng chủ vận alpha và beta của adrénaline bình thường gây nên một sự gia tăng đáng kể của khả năng co bóp và một sự co mạch. Điều này thường cho phép làm gia tăng huyết áp và lưu lượng tim nhưng tim nhip nhanh kèm theo và sự gia tăng hậu gánh có thể gây nên một sự thiếu máu cục bộ cơ tim đáng kể. Adrénaline cũng có thể gây nên thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa.

    C/ NORADRENALINE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG.

    Noradrénaline được sử dụng trong thời kỳ sau hồi sinh khi hạ huyết áp và một lưu lượng tim thấp gây nên một sự thông máu mô bị giảm một cách đáng kể. Trước hết phải điều chỉnh tình trạng giảm thể tích máu. Noradrénaline đặc biệt có hiệu quả khi sự ngừng tim xảy ra liên kết với một sự giãn mạch ngoại biên quan trọng (sepsis hay những tình trạng khác gây nên SIRS). Noradrénaline có thể được sử dựng phối hợp với dobutamine. Một monitoring huyết động của bệnh nhân trong một đơn vị điều trị tăng cường là thiết yếu. Noradrénline phải được cho qua đường trung tâm. Sự xuất ra ngoài mạch máu vào mô dưới đã có thể gây nên một sự hoại tử mô nghiêm trọng.

    Thuốc có một thời gian bán hủy ngắn và có thể được cho bằng một tiệm truyền tĩnh mạch qua một pousse seringue. Liều lượng hiệu quả thấp nhất phải được sự đụng, bằng cách bắt đầu khoảng 0,05 mcg/kg/phút và phải định chuẩn tùy theo đáp ứng của huyết áp.

    2/ TÁC DỤNG

    Noradrénaline là một catécholamine có những tác dụng chủ vận mạnh ở các thụ thể alpha. Nó cũng có một hoạt tính chủ vận nào đó ở các thụ thể beta. Kết quả toàn bộ là một sự co mạch rõ rệt cũng như một tác dụng co sợi cơ dương dương nào đó ở cơ tim. Nhiều yếu tố ảnh hưởng tác dụng trên lưu lượng tim (thể tích máu, sức cản mạch máu...), nhưng lưu lượng tim thuờng gia tăng. Noradrénaline có thể làm gia tăng sự tiêu thụ oxy của cơ tim nhưng điều này có thể được bù lại bởi một sự gia tăng của áp suất thông máu động mạch vành và một sự cung cấp oxy cho cơ tim

    D/ DOPAMINE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG

    Có một sự thay đổi đáng kể tùy theo cá thể trong sự đáp ứng với dopamine và không thể chọn lựa một liều lượng cho phép nhắm đích những thụ thể đặc hiệu. Thường dopamine sẽ làm gia tăng thể tích nước tiểu nhưng tự nó không có tác dụng có lợi lên chức năng thận. Dopamine phải được cho qua đường tĩnh mạch trung tâm, bằng một pousse seringue. Sự sử dụng dopamine cần một monitoring xâm nhập trong một đơn vị điều trị tăng cường.

    Dopamine được cho bằng một tiêm truyền tĩnh mạch với liều lượng ban đầu 1 đến 2mcg/kg/phút. Liều lượng được sử dụng để làm tăng lưu lượng tim và huyết áp thường trong khoảng 5 đến 10 mcg/kg/phút.

    2/ TÁC DỤNG.

    Dopamine là chất tiền thân của các catécholamine tự nhiên, adrénaline và noradrénaline. Nó có một tác dụng co sợi cơ dương tùy liều lượng, được gây nên do tác dụng của nó lên các thụ thể đối với dopamine (D1 và D2), alpha 1 và beta 1. Trên lý thuyết, những tiêm truyền dopamine liều thấp (1-2 mcg/kg/phút) gây nên một sự giãn mạch động mạch thận (qua các thụ thể D1) và làm gia tăng tốc độ lọc tiểu cầu và sự bài xuất sodium. Trên thực tế, dopamine liều thấp cũng có thể gây nên những tác dụng lên các thụ thể alpha và beta. Những liều trung gian (2 đến 10 mcg/kg/phút) làm gia tăng lưu lượng tim và huyết áp thu tâm (beta 1). Với những liều cao hơn (> 10mcg/kg/ phút), các thụ thể alpha 1 và alpha 2 được hoạt họa, gây nên một sự co thắt mạch toàn thể. Dopamine cũng có thể gây nên những loạn nhịp tim, làm gia tăng sự tiêu thụ oxy của cơ tim và làm trầm trọng sự thiếu máu cục bộ.

    IX/ LIDOCAINE

    UserPostedImage

    SỬ DỤNG :

    Lidocaine là một thuốc thay thế amiodarone để điều trị khởi đầu của một tim nhịp nhanh thất không biến chứng.

    Tiêm tĩnh mạch 50 mg lidocaine. Thuốc này sẽ được phân bố nhanh chóng và có lẽ hiệu quả trong khoảng 10 phút. Nếu cần thiết, hãy lập lại liều lượng này mỗi 5 phút cho đến khi đạt một tối đa 200mg.

    X/ NALOXONE

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG :

    Naloxone có thể gây đến sự đảo ngược của tất cả các tác dụng của các opioides ngoại tại, đặc biệt là sự giảm áp não và hô hấp. Thời gian tác dụng rất ngắn, điều này giải thích vì sao thường cần phải tiêm nhắc lại. Sự đảo ngược của tất cả các tác dụng của các thuốc nha phiến có thể làm kịch phát sự đau đớn hay gây nên một hành vi hung dữ ở những bệnh nhân phụ thuộc chất nha phiến.

    Các người trưởng thành có thể cần một liều khởi đầu 0,4-0,8 mg tiêm tĩnh mạch. Tiêm nhắc lại mỗi 2-3 phút nếu cần cho đến 10mg. Bằng một cách khác, có thể cho một tiêm truyền naloxone để đạt được tác dụng mong muốn.

    2/ TÁC DỤNG :

    Naloxone là một chất đối kháng đặc hiệu cạnh tranh ở các thụ thể đối với opiacés mu, delta và kappa.

    XI/ CÁC DẪN CHẤT NITRAT

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG :

    Thời gian tác dụng tùy thuộc vào chế phẩm được sử dụng và cách cho thuốc. Những dẫn chất nitrat được cho bằng đường miệng và dưới lưỡi hiệu quả trong vòng 1 đến 2 phút. Nếu những tác dụng phụ xảy ra, phải lấy viên thuốc đi, và điều này thường cho phép ngừng chúng lại. Sự sử dụng an toàn các dẫn chất nitrat TM cần monitoring huyết động bởi vì điều đó có thể gây nên một hạ huyết áp quan trọng. Đừng cho những dẫn chất nitrat ở những bệnh nhân đã bị hạ huyết áp đáng kể. Những tác dụng phụ khác là phừng mặt và đau đầu.

    Trinitrate glycéryl (TNG) có thể được cho bằng những viên thuốc dưới lưỡi (300-600mcg), bằng sprays
  • doseurs (400mcg), bằng hấp thụ ở miệng (1-5 mg) hay bằng hấp thụ qua da (5-15 mg) và có thể được lập lại nếu cần. Chúng cũng có thể được cho bằng đường tĩnh mạch (10-200 mcg/phút). Isosorbide mono hay dinitrate có thể cho bằng đường miệng (30-120 mg bằng liều lượng toàn thể mỗi ngày)

    2/ TÁC DỤNG :

    Sau khi được biến đổi thành oxyde nitrique, các dẫn chất nitrat gây giãn cơ trơn huyết quản. Sự giãn rõ rệt ở tuần hoàn tĩnh mạch hơn là động mạch. Do đó tiền gánh (précharge) của cơ tim được giảm về mặt tỷ lệ nhiều hơn hậu gánh (postcharge). Điều này cải thiện lưu lượng động mạch vành ở cơ tim dưới nội tâm mạc do làm giảm áp lực kỳ thu tâm trong thất trái. Các dẫn chất nitrat cũng co thể làm giãn các động mạch vành và lấy đi co thắt ở các cơ trơn động mạch vành.

    XII/ CÁC OPIOID

    UserPostedImage

    1/ SỬ DỤNG :

    Nên cho opioids bằng tiêm tĩnh mạch chậm và chuẩn độ nồng độ theo đáp ứng của bệnh nhân. Điều này có thể ngăn ngừa sự xuất hiện đột ngột của sự suy giảm hô hấp sâu, hạ huyết áp hay tim nhịp chậm. Liều lượng cũng sẽ được thích ứng với tuổi và kích thước của bệnh nhân. Một sự giảm áp hô hấp hay hạ huyết áp có thể được đối kháng bởi naloxone. Phải đồng thời cho những thuốc chống mửa để hủy bỏ nôn và mửa gây nên bởi các thuốc opioid.

    Những liều lượng người lớn của diamorphine 2,5 – 10 mg và morphine 5-20 mg đều tương đương

    2/ TÁC DỤNG

    Morphine và diamorphine (không có trong nhiều nước) là những thuốc giảm đau nha phiến. Chúng làm giảm tiền gánh và hậu gánh thất bằng cách làm gia tăng capacité veineuse và gây giãn động mạch vừa phải, điều này làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim.

    XIII/ ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH

    1/ CÁC CHỈ ĐỊNH.

    Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ với một đau ngực gợi ý một nhồi máu cơ tim cấp tính và
    • một sự nâng cao của đoạn ST > 0,2 mV trong hai chuyển đạo kế cận hay > 0,1 mV trong hai hoặc nhiều chuyển đạo ngoại biên “ kế cận ” hay
    • một sóng R trội và một hạ đoạn ST ở V1-V3 (nhồi máu sau) hay
    • một bloc nhánh trái mới xuất hiện (hay được giả định là mới xuất hiện.

    2/ LIỀU LƯỢNG

    Các loại thuốc và liều lượng được sử dụng để điều trị tan huyết khối được bàn cãi ở chương 3.

    3/ TÁC DỤNG VÀ SỬ DỤNG.

    Điều trị tiêu huyết khối có thể phục hồi sự thông thương của một động mạch vành gây nên nhồi máu và làm giảm những thương tổn thất trái và remodeling. Lợi ích lâm sàng của nó tùy thuộc vào sự nhanh chóng và tầm quan trọng của sự tái thông máu đạt được. Chính vì vậy khởi đầu liệu pháp tan huyết khối hầu như cũng khẩn cấp như điều trị ngừng tim. Điều chủ yếu là tránh mọi trì hoãn trong điều trị tan huyết khối một bệnh nhân với STEMI. Trong nhiều tổ chức y tế, liệu pháp tan huyết khối được thực hiện ở cấp cứu. Tuy nhiên phải dự kiến một liệu pháp tan huyết khối tiền bệnh viện nếu có một thời hạn nào đó trong sự vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện. Việc lựa chọn của điều trị tiêu huyết khối tùy thuộc vào những protocole địa phương.

    Những điểm chủ yếu
    • Vai trò của các loại thuốc trong một ngừng tim có tầm quan trọng thứ cấp so với những phá rung, ép tim và thông khí hỗ trợ với oxy có nồng độ cao.
    • Không có những dữ kiện chứng minh một sự biến đổi tiên lượng lâu dài đối với bất cứ loại thuốc nào được sử dụng trong ngừng tim.
    • Những khuyến nghị về những thuốc chống loạn nhịp được đề cập trong những algorithme péri-arrêt.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (2/9/2012)


    Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Edition 1 (4/2009)

    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Monday, September 3, 2012 6:34:22 AM(UTC)  | Reason: Not specified

  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #16 Posted : Thursday, November 15, 2012 7:42:22 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP

    CHƯƠNG 11
    TẠO NHỊP TIM (PACING CARDIAQUE)

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    NHỮNG MỤC TIÊU HỌC TẬP:

    Gồm có :
    • Những chỉ định của tạo nhịp tim (pacing cardiaque) trong bối cảnh sắp ngừng tim (péri-arrêt).
    • Làm sao thực hiện tạo nhịp tim bằng động tác gõ (pacing par percussion).
    • Làm sao thực hiện một tạo nhịp điện qua da không xâm nhập.
    • Những vấn đề liên kết với một tạo nhịp qua tĩnh mạch và làm sao điều chỉnh.
    • Làm sao xử trí những bệnh nhân với pacemaker và những máy phá rung thường trực được cấy (ICD) trong bối cảnh ngừng tim và sắp ngừng tim.

    I/ NHẬP ĐỀ.

    Trong những tình trạng ngừng (arrêt cardiaque) hay sắp ngừng tim (péri-arrêts), một tạo nhịp tim không xâm nhập (pacing non invasif) cho phép duy trì lưu lượng tim một cách tạm thời trong khi chờ đợi một hỗ trợ chuyên môn (aide spécialisée) để thực hiện điều trị lâu dài hơn. Tạo nhịp không xâm nhập (pacing non invasif) có thể được thực hiện nhanh chóng và rõ ràng thuộc về khả năng chuyên môn của một sauveteur ALS.

    Provider ALS không cần có một kiến thức kỹ thuật sâu về các pacemaker permanent và những ICD (défibrillateur cardioverteur implanté), mà phải có khả năng nhận biết khi một trong những thiết bị này hiện diện, khi nó bị hỏng và sự hiện diện của một appareil implanté có thể ảnh hưởng như thế nào việc xử trí một ngừng tim.

    II/ XUNG ĐỘNG TIM

    Hoạt động điện sinh ra mỗi co bóp tim bình thường phát xuất từ nút xoang-nhĩ (noeud sino-auriculaire). Nút này có khả năng khử cực một cách ngẫu nhiên, một cách đều đặn không cần một kích thích bên ngoài nào. Một khả năng như thế được gọi là tính tự động (automaticité) và tất cả mô tim có đặc điểm này có khả năng phát khởi chu kỳ tim và trở thành máy tạo nhịp tự nhiên (pacemaker naturel). Những phần khác nhau của hệ dẫn truyền đảm bảo sự khử cực tự nhiên theo những nhịp khác nhau. Pacemaker nhanh nhất sẽ kiểm soát vòng tim (circuit cardiaque) và pacemaker chậm nhất chỉ xuất hiện nếu những pacemaker khác, nhanh hơn, không còn hoạt động nữa. Thí dụ điều này xảy đến trong trường hợp ngừng hoạt động của nút xoang hay tim nhịp chậm xoang quá mức (bradycardie sinusale extrême) khi đó nút nhĩ-thất sẽ thay thế và đảm bảo nhịp thoát nối (rythme d’échappement jonctionnel), hay cũng trong trường hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn (bloc tim hoàn toàn) khi nhịp thoát được tạo nên ở cơ tâm thất hay ở mô dẫn truyền nằm dưới nút nhĩ-thất.

    Khi một bloc hoàn toàn xuất hiện ở nút nhĩ-thất, hoạt động tự động nhanh nhất được tìm thấy ở những tế bào nằm ngay dưới mức bloc. Những tế bào này lúc đó trở thành pacemaker mới điều hòa sự co bóp tâm thất. Nhịp nội tại của những tế bào này là tương đối nhanh (thường khoảng 50/phút). Nhịp thoát được tạo nên như thế thường khá ổn định và ít có khuynh hướng ngừng lại và gây nên một vô tâm thu.

    Các phức hợp QRS theo sau loại bloc này là hẹp vì lẽ con đường của xung động đến cơ tâm thất được thực hiện xuyên qua hệ His-Purkinje còn nguyên vẹn. Tình huống này có thể gặp như là biến chứng của một nhồi máu cơ tim dưới (infarctus du myocarde inférieur), khi sự cung cấp máu đến chính nút nhĩ-thất bị ảnh hưởng. Trong tình huống này, một bloc hoàn toàn có phức hợp hẹp có thể không cần tạo nhịp, bởi vì tần số tim không quá chậm và nguy cơ vô tâm thu nói chung là thấp.

    Một bloc tim hoàn toàn có thể xảy ra ở một mức thấp hơn của hệ dẫn truyền, thí dụ khi tất cả các sợi của các nhánh dẫn truyền bị thương tổn sau một nhồi máu cơ tim ngăn (infarctus myocardique septal) hay bị phá hủy bởi xơ thoái hóa (fibrose dégénérative) hay trong khung cảnh của một bệnh van tim.Bất cứ ổ hoạt động điện nào nằm dưới bloc này, ở mức các sợi xa (fibres distales) của hệ Purkinje, có lẽ hoạt động chậm hơn và không đáng tin cậy. Trong trường hợp này, những phức hợp QRS sẽ giãn rộng, bởi vì các tâm thất được hoạt hóa bởi một xung điện chạy chậm xuyên qua chính cơ tâm thất hơn là một cách nhanh chóng xuyên qua hệ His-Purkinje. Loại nhịp thoát ít đáng tin cậy này có thể ngừng lại một cách ngắn ngủi, dẫn đến ngất (hay hội chứng Adams-Stokes), hoặc hoàn toàn, khi đó gây nên ngừng thất (arrêt ventriculaire) và một ngừng tim. Một bloc hoàn toàn phức hợp rộng thường sẽ cần một tạo nhịp tim và sự xuất hiện những ngừng nghỉ thất (pauses ventriculaires) đáng kể làm cho điều đó trở thành khẩn cấp, vì nguy cơ vô tâm thu có thể xảy ra. Nguy cơ khả dĩ của một bloc nhĩ thất nặng hơn và một vô tâm thu phải luôn luôn được xét đến ở một bệnh nhân đã bị một ngất xỉu và điện tâm đồ cho thấy có dấu hiệu chậm dẫn truyền (thí dụ một khoảng PR dài hay bloc nhánh). Những bệnh nhân như vậy tối thiểu cần một monitoring tim và một bilan chuyên khoa.

    Trong một tình huống sắp ngừng tim, những máy tạo nhịp nhân tạo được sử dụng khi nhịp tim chậm quá mức hay không thể tin cậy được và khi nhịp tim không đáp ứng với điều trị đuợc mô tả trong algorithme du péri-arrêt đối với tim nhịp chậm. Tuy nhiên, sự tạo nhip chỉ thành công nếu tim có khả năng đáp ứng với kích thích của máy tạo nhịp. Trong bối cảnh của một ngừng tim, sự hiện diện liên tục của các sóng P làm cho tình huống này có khả năng hơn.

    Sự tạo nhịp rất hiếm khi có hiệu quả trong một vô tâm thu không có các sóng P và không nên thử thực hiện tạo nhịp một cách thường quy trong tình huống này.

    Sự kích thích tâm thất có thể hoặc là cơ học (mécanique), như trong tạo nhịp bằng gõ (pacing par percussion), hoặc điện (électrique) nhưng đối với tạo nhịp qua da hay qua tĩnh mạch (pacing transcutané ou tranveineux). Nếu một kích thích tạo nhịp gây nên một phức hợp QRS một cách tức thời, khi đó ta nói là “capture”. Luôn luôn hãy kiểm tra rằng hoạt động điện được thấy trên điện tâm đồ được kèm theo một hoạt động cơ học gây nên một mạch có thể ấn chẩn.

    III/ CÁC PHUƠNG PHÁP TẠO NHỊP.

    Các phương pháp tạo nhịp (pacing) được xếp loại theo cách như sau :
    • Không xâm nhập (méthode non invasive)
      • Tạo nhịp bằng gõ (pacing par percussion)
      • Tạo nhịp qua da (pacing transcutané)

    • Xâm nhập (méthode invasive)
      • Tạo nhịp tạm thời qua tĩnh mạch (pacing transveineux temporaire)
      • Tạo nhịp thường trực (pacing permanent) với cấy máy tạo nhịp (pacemaker implanté).

    Những thiết bị được cấy nhằm thực hiện một tạo nhịp gồm có những pacemaker được cấy để điều trị tim nhịp chậm, những pacemaker hai thất được cấy để điều trị một suy tim (resynchronisation cardiaque) và ICD (défibrillateurs-cardioverteurs implantés), cũng có chức năng pacemaker.

    A. TẠO NHỊP KHÔNG XÂM NHẬP (PACING NON INVASIF).

    1. TẠO NHỊP BẰNG GÕ (PACING PAR PERCUSSION).

    Khi tim nhịp chậm sâu đến độ nó có thể gây nên ngừng tim, một tạo nhịp bằng gõ (pacing par percussion) có thể được sự dụng, tốt nhất là lúc hồi sinh tim phổi (RCP), bởi vì nó có khả năng sinh ra một lưu lượng tim gần như bình thường với một chấn thương tối thiểu đối với bệnh nhân. Tạo nhịp bằng gõ có cơ may hiệu quả khi ngừng thất được kèm theo một hoạt động điện liên tục các sóng P.

    Làm sao thực hiện tạo nhịp bằng gõ (pacing par percussion)
    • Với cạnh của một nắm tay khép kín, hãy cho những cú gõ liên tiếp và chắc lên ngực, ngay bên cạnh đầu dưới của xương ức.
    • Để thực hiện mỗi cú gõ hãy đưa bàn tay lên khoảng 10 cm phía trên ngực.
    • Những cú gõ này phải khá vừa phải để bệnh nhân đang tỉnh táo có thể chịu đựng được.
    • Nếu những cú ban đầu không sinh ra những phức hợp QRS, hãy thử cho những cú gõ hơi mạnh hơn và thay đổi điểm tiếp xúc quanh vùng trước tim cho đến khi tìm được một vị trí có thể sinh ra một kích thích thất liên tiếp.Tạo nhịp bằng gỗ không đáng tin cậy như tạo nhịp điện (pacing électrique) để kích thích những phức hợp QRS. Nếu gõ không sinh ra một cách nhanh chóng một nhịp với mạch, bất kể nó làm phát khởi hay không những phức hợp QRS, hãy bắt đầu ngày hồi sinh tim phổi.

    Cũng như hồi sinh tim phổi, tạo nhịp bằng gõ là một biện pháp được sử dụng để cố duy trì tuần hoàn về các cơ quan sinh tử và cho phép hoặc là phục hồi một nhịp tim tự nhiên hoặc là một tạo nhịp qua da hay qua tĩnh mạch. Phải kiếm một hỗ trợ chuyên khoa vì lẽ đó không phải là một giải pháp lâu dài.

    2. TẠO NHỊP QUA DA (PACING TRANSCUTANE).

    So sánh với tạo nhịp qua tĩnh mạch, tạo nhịp qua da không xâm nhập có những ưu điểm sau đây :
    • có thể được thiết đặt rất nhanh.
    • dễ thực hiện và chỉ cần một huấn luyện tối thiểu.
    • tránh những nguy cơ liên kết với sự thiết đặt một tạo nhịp qua tĩnh mạch.
    • tạo nhịp có thể được bắt đầu bởi các y tá cũng như bởi các thầy thuốc, trong lúc chờ đợi một hỗ trợ chuyên môn để thiết đặt một tạo nhịp qua tĩnh mạch.

    Bất lợi chính của tạo nhịp qua da là sự khó chịu không thoải mái nếu bệnh nhân có ý thức. Sự khó chịu này được gây nên bởi các co thắt của các cơ vân, cũng như bởi sự đi qua của chính dòng điện. Hãy điều trị những bệnh nhân tỉnh táo với thuốc giảm đau bằng đường tĩnh mạch và/hoặc thuốc an thần. Nhiều máy phá rung được trang bị một chức năng để tạo nhịp qua da và có những điện cực đa năng và dính (électrodes multifonctionnelles et adhésives) có khả năng monitoring điện tâm đồ, tạo nhịp, chuyển nhịp và phá rung, đã làm cho những máy này đặc biệt đa năng. Những thiết bị tạo nhịp độc lập không xâm nhập (pacing autonome non-invasif) cũng có thể có để sử dụng trong vài trung tâm bệnh viện.

    Phần lớn các hệ thống tạo nhịp qua da hiện đại cho phép thực hiện một tạo nhịp theo yêu cầu (pacing à la demande) : các phức hợp QRS nội tại được phát hiện và các kích thích tạo nhịp chỉ được phát ra khi cần.

    Làm sao thực hiện một tạo nhịp qua da :
    • Tránh mọi sự chậm trễ vô ích trong khi tiến hành tạo nhịp, nhưng theo dõi chăm chú kỹ thuật để gia tăng cơ may thành công.
    • Với kéo và dao cạo, hãy lấy đi một cách nhanh chóng lông ngực quá nhiều ở nơi điện cực phải được thiết đặt.
    • Đảm bảo rằng da khô ráo.
    • Buộc các điện cực monitoring và các dây cable nếu cần thiết, các dây cable này được đòi hỏi đối với vài thiết bị tạo nhịp qua da.
    • Đặt các điện cực dính (électrode adhésive) ở vị trí quy ước ngực phải/đỉnh (position pectorale droite/apicale) nếu có thể. Điều này có thể thực hiện trong những tình huống péri-arrêt. Nếu có điều gì cản trở (thí dụ chấn thương ngực, pacemaker hay ICD), những vị trí trước sau (position antéro-postérieure) có thể được sử dụng.
    • Nếu máy tạo nhịp được sử dụngkhông cho phép thực hiện một khử rung, hãy sử dụng những vị trí trước-sau đối với những điện cực tạo nhịp (électrodes de pacing) để còn có thể sử dụng những vị trí cổ điển (ngực phải và đỉnh), đối những điện cực của máy phá rung (électrode du défibrillateur) nếu một ngừng tim xảy ra.
    • Để có được những vị trí ngực phải và đỉnh (position pectorale droite et apicale) đúng đắn, hãy đặt một điện cực trên cơ ngực phải, ngay dưới xương đòn phải. Hãy đặt điện cực đỉnh (éléctrode apicale) trên đường nách giữa, trùng với vị trí của điện cực điện tâm đồ V6. Điều quan trọng là điện cực này được đặt về phía bên. Hãy đặt trên thành ngực, đồng thời tránh không đặt nó trên mô vú.
    • Đối với những vị trí trước sau, phải đặt điện cực trước ở thành ngực trước trái, bên cạnh xương ức, ở vị trí của các điện cực V2 và V3 của điện tâm đồ. Hãy đặt điện cực sau giữa phần dưới của xương bả vai trái và cột sốt, ở cùng mức ngang, trên thân, với điện cực trước.
    • Những máy tạo nhịp qua da khác nhau có những tính chất khác nhau. Ví dụ, vài thiết bị cần người thao tác gia tăng cường độ phát ra cho mỗi kích thích tạo nhịp (stimulation de pacing) cho đến khi sự bắt điện (capture électrique) được thực hiện, trong khi những thiết bị khác sử dụng một dòng điện không đổi, không thể điều chỉnh được và có một thời gian xung điện (impulsion) (thời gian kích thích tạo nhịp) dài hơn những máy khác. Hãy đảm bảo làm quen với sự vận hành chức năng của máy được sử dụng.
    • Phần lớn các máy tạo nhịp qua da có một cách tạo nhịp theo yêu cầu (mode à la demande) ; máy tạo nhịp sẽ bị ức chế nếu nó phát hiện một phức hợp QRS tự phát. Tuy nhiên sự hiện diện của nhiều artefact do những chuyến động trên điện tâm đồ có thể ức chế máy tạo nhịp. Hãy tránh những artefact do chuyển động chừng nào có thể được. Nếu các artefact dường như luôn luôn ức chế máy tạo nhịp, hãy chuyển qua cách tạo nhịp có tần số cố định (mode de pacing à fréquence fixe).
    • Hãy chọn một tần số tạo nhịp (fréquence de pacing) thích hợp. Tần số này đối với một người trưởng thành sẽ nằm giữa 60 và 90 phút, nhưng trong vài trường hợp (thí dụ bloc nhĩ thất hoàn toàn với một rythme idioventriculaire 50/phút) một tạo nhịp với một tần số thấp hơn 40, thậm chí 30/phút, có thể thích hợp để phát ra một kích thích tạo nhịp chỉ trong khi ngừng thất đột ngột hay một tim nhịp chậm quá mức.
    • Nếu máy tạo nhịp có một mức năng lượng có thể biến đổi, hãy ấn định cường độ của dòng điện kích thích theo trị số thấp nhất và bắt đầu khởi động pacemaker. Gia tăng dần dần cường độ của dòng điện, đồng thời quan sát bệnh nhân và điện tâm đồ. Với sự gia tăng của cường độ, các cơ của thành ngực bệnh nhân sẽ co thắt với mỗi xung động điện và một spike, một chỉ dấu của sự kích thích, sẽ xuất hiện trên điện tâm đồ. Gia tăng cường độ dòng điện cho đến khi mỗi spike được theo sau ngay bởi một phức hợp QRS, chỉ rõ một sự bắt điện (capture électrique) (điển hình với một cường độ 50-100 mA lúc sử dụng một thiết bị với cường độ có thể điều chỉnh được). Điều này có nghĩa là những xung động tạo nhịp (impulsion de pacing) phát khởi một sự khử cực của các tâm thất.
    • Kiểm tra xem phức hợp QRS có được theo sau bởi một sóng T không. Đôi khi, artefact sinh ra bởi một dòng điện tạo nhịp (courant du pacing) lan tràn xuyên qua ngực có thể được giải thích lầm như là một phức hợp QRS, nhưng một artefact thuộc loại này sẽ không được theo sau bởi một sóng T.
    • Nếu cường độ cao nhất của dòng điện đạt được nhưng không thể có được một sự bắt điện (capture électrique), hãy thử thay đổi vị trí của các điện cực. Một sự thất bại kéo dài để có được một sự bắt điện có thể chỉ rõ một cơ tim không còn sống được, nhưng những tình trạng khác (ví dụ tăng kali-huyết) có thể ngăn cản sự thành công của tạo nhịp.

    Sau khi đã có được một sự bắt điện (capture électrique) bởi máy tạo nhịp, hãy kiểm tra có mạch hay không. Một mạch bắt được xác nhận sự hiện diện của một đáp ứng cơ học của tim đối với phức hợp QRS của tạo nhịp, “capture mécanique” (nghĩa là một co bóp cơ tim). Việc không thể có được một sự bắt cơ học (capture mécanique) mặc dầu có một sự bắt điện (capture électrique) tốt có nghĩa là một hoạt động điện vô mạch (Activité électrique sans pouls). Nguyên nhân khả dĩ nhất là một suy tim nghiêm trọng nhưng phải xét đến những nguyên nhân khả dĩ khác của hoạt động điện vô mạch trong những trường hợp này.

    Bệnh nhân thường cảm thấy một sự khó chịu đáng kể trong khi thực hiện tạo nhịp qua da. Phải báo trước cho bệnh nhân biết bất tiện này. Thường buộc phải cho một thuốc giảm đau và/hoặc một thuốc an thần bằng đường tĩnh mạch nếu cần một tạo nhịp qua da kéo dài. Hãy khám lại bệnh nhân thường xuyên (ABCDE) bởi vì những thuốc giảm đau cũng như những thuốc an thần có thể ức chế cố gắng hô hấp của bệnh nhân.

    Khi phải phá rung một bệnh nhân có những điện cực chỉ dành duy nhất cho tạo nhịp, nên đặt các palette của máy phá rung cách xa ít nhất 2-3 cm những điện cực tạo nhịp để phòng ngừa sự tạo thành một cung điện (arc électrique).

    Ép tim có thể được thực hiện với các điện cực qua da tại chỗ. Mặc dầu không có nguy cơ điện đối với nguời thực hiện ép tim (dưới 1 joule và các điện cực rất được cách điện), nhưng máy tạo nhịp ngoài phải được ngừng lại trong hồi sinh tim phổi để ngăn cản những kích thích không thích đáng đối với bệnh nhân và bởi vì ở giai đoạn này nó không có ích lợi gì.

    Một khi tạo nhịp qua da đã cho phép có được một lưu lượng tim đúng đắn, cần tìm kiếm một người trợ giúp tức thời để thiết đặt một cơ cấu cho phép đưa vào một máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch

    B. TẠO NHỊP XÂM NHẬP (PACING INVASIF)

    1. TẠO NHỊP TẠM THỜI QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH (PACING TRANSVEINEUX TEMPORAIRE).

    Sự hiện hữu của tạo nhịp qua da không xâm nhập (pacing transcutané non invasif) đã cho phép tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch (pacing transveineux temporaire) trở nên một thủ thuật bán chọn lọc và may mắn thay bây giờ hiếm khi phải thử đặt một tạo nhịp qua đường tĩnh mạch (pacing transveineux) trong một ngừng tim. Trong bối cảnh này ta ưu tiên tạo nhịp không chảy máu (pacing non invasif) để cố gắng có được một nhịp tim và sau đó ta tìm người giúp có kinh nghiệm để thực hiện tạo nhịp qua đường tĩnh mạch (pacing transveineux). Sự thất bại của một tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch được thiết đặt đôi khi có thể gây ngừng tim, đặc biệt khi bệnh nhân đã trở nên pace-dépendant.Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch có thể đưa đến thất bại bằng ba cách :

    a. Ngưỡng tăng cao (seuil élévé)

    Khi một điện cực tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch được đưa vào, mục đích là đặt nó ở đỉnh của thất phải, ở đây điện cực ít khả năng bị xê dịch hơn. Sau khi đặt sonde vào vị trí, ta sử dụng nó để tạo nhịp tim (pacing cardiaque) và điện thế được phát ra bởi máy tạo nhịp được giảm hay tăng để xác định điện thế tối thiểu cần thiết để kích thích tâm thất. Điện thế tối thiểu này được gọi là ngưỡng tạo nhịp (seuil de pacing) và mục đích thông thường là có được một ngưỡng dưới 1 volt vào lúc thiết đặt sonde. Những ngưỡng cao hơn gợi ý rằng sự tiếp xúc giữa điện cực và cơ tim không thỏa mãn và rằng sonde có thể cần phải được đặt lại.

    Thông thường ta thực hiện tạo nhịp với một kích thích 3 đến 4 volt, cao hơn ngưỡng tạo nhịp khởi đầu thông thường. Sau những ngày và tuần lễ đầu tiên sau khi đặt sonde de pacing (tạm thời hay lâu dài) một sự gia tăng seuil có thể được dự kiến.

    Hay kiểm tra ngưỡng của một máy tạo nhịp tạm thời ít nhất mỗi ngày để đảm bảo rằng năng lượng của máy tạo nhịp đúng là lớn hơn ngưỡng. Trong trường hợp trái lại, một sự mất capture có thể xảy ra. Điều này được thấy trên điện tầm đồ bởi một spike không được theo sau bởi một phức hợp QRS. Sự mất capture có thể xảy ra từng hồi, vì vậy mỗi spike không gây co bóp rõ ràng thuộc loại này phải khiến phải kiểm tra liên tiếp ngưỡng của tạo nhịp.

    Nếu mất capture xảy ra do một ngưỡng tăng cao, tức thời hãy gia tăng năng lượng của pacemaker trên mức của ngưỡng. Một sự gia tăng đột ngột của ngưỡng tạo nhịp có thể được gây nên do một sonde bị di lệch, khi đó cần nhanh chóng một sự hỗ trợ của chuyên gia, bởi vì có thể cần đặt sonde vào lại vị trí.

    b. Mất sự liên tục điện

    Những điện cực hiện đại trong tạo nhịp qua tĩnh mạch tạm thời đều lưỡng cực. Một cực ở đầu mút của sonde và điện cực thứ hai ở trước đâu sonde khoảng 1 cm. Mỗi điện cực được nối qua sonde ở những connecteur riêng rẽ ở đầu mút kia, bên ngoài bệnh nhân. Những dấu mút này thường được đưa vào trong những broche ở một đầu của của một cable de connexion. Đến lượt, dây cable này được gắn vào phần cuối của máy tạo nhịp.

    Hãy đảm bảo rằng tất cả các nối kết giữa sonde và pacemaker sinh ra một tiếp xúc tốt và an toàn ít có khả năng tách rời một cách dễ dàng, ví dụ sau một chuyển động nhẹ của sonde hay dây cable.

    Sự mất tiếp xúc ở bất cứ điểm nào sẽ làm ngừng sự kích thích tạo nhịp đối với tim, được biểu hiện trên điện tâm đồ bởi sự vắng mặt của spike de pacing. Điều đó có thể xảy ra từng hồi và không gây triệu chứng hay đột ngột và toàn bộ, khi đó gây ngất (syncope) hay ngừng tim do vô tâm thu. Khi sự thất bại tạo nhịp được kèm theo bởi một sự mất spike de pacing trên điện tâm đồ, hãy kiểm tra tất cả các connections ngay ; hãy kiểm tra rằng pacemaker đã không bị ngắt điện do vô ý và rằng các batterie không bị cạn điện. Nếu không một nguyên nhân nào trong số những nguyên nhân này hiện diện, một giải thích khả dĩ khác là đứt một sợi dây bên trong bao cách điện của nó.Điều này thường gây nên một sự thất bại tạo nhịp xảy ra từng hồi và chỗ đứt có nhiều khả năng hơn xảy ra ở cable de connexion hơn là ở sonde de pacing. Trong trường hợp nghi ngờ, hãy thay cable de connexion ngay.

    c. Các điện cục bị di lệch

    Đầu sonde tạo nhịp qua tĩnh mạch phải được đặt ở đỉnh của thất phải. Phải có đủ chỗ để sonde có thể đi qua nhĩ phải để cho phép những biến đổi khi thấy đổi tư thế hay khi thở vào sâu, nhưng không nhiều quá, để không làm dễ một sự di lệch đầu của sonde tạo nhịp.

    Đầu mút của sonde de pacing cũng có thể làm thủng thành của thất phải và di chuyển về phía ngoại tâm mạc với ít hoặc không thay đổi rõ rệt vị trí được thấy ở chụp phim ngực. Trong những trường hợp rất hiếm, điều này có thể gây nên tamponade péricardique, hãy xét đến khả năng này ở một bệnh nhân mang một sonde de pacemaker mới được đặt và bị ngưng tim với hoạt động điện vô mạch.

    Khi một sự di lệch hay thủng xảy ra, điện tâm đồ luôn luôn cho thấy một spike de pacing, nhưng có thể xảy ra một sự mất capture của kích thích tạo nhịp, từng hồi hay hoàn toàn, điều này dẫn đến hậu quả là các spike de pacing không được theo sau một cách hệ thống bởi các phức hợp QRS. Khi một sonde de pacing di lệch nhưng vẫn ở trong thất phải, nó có thể làm phát khởi những ngoại tâm thu thất hay một loạn nhịp thất nghiêm trọng hơn, kể cả tim nhịp nhanh và một rung thất. Khi một tạo nhịp qua tĩnh mạch không hoạt động, có một nguy cơ ngừng tim en sidération ventriculaire. Sự ngừng tim này có thể xảy ra tương đối ngắn và gây nên ngất hay kéo dài và gây ngừng tim do vô tâm thủ. Trong tình huống này, hãy sử dụng tạo nhịp không xâm nhập (pacing non invasif) cho đến khi đặt lại một tạo nhip qua tĩnh mạch hiệu quả.

    2. CẤY MÁY TAO NHỊP LÂU ĐÀI (PACEMAKER PERMANENT IMPLANTE)

    Những vấn đề với các hệ thống tạo nhip thường trực (pacing permanent) hiếm khi xảy ra bởi vì những nối kết giữa các điện cực của pace và máy tạo nhịp được an toàn hơn nhiều. Đôi khi sonde de pacing permanent có thể bị gãy, nói chung là sau một chấn thương như té ngã chống tay về phía pacemaker được đặt. Hậu quả có thể là spike de pace bị mất vĩnh viễn hay từng hồi.

    Khi đánh giá một bệnh nhân bằng phương pháp ABCDE, hãy kiểm tra (trong giai đoạn E) sự hiện diện của một thiết bị được đặt. Những máy này nói chung được đặt dưới xương đòn, thường nhưng không phải luôn luôn về phía trái. Nếu một thiết bị được nhận diện, hãy xét xem đó là một pacemaker hay một ICD (défibrillateur implanté). Trong trường hợp một pacemaker, thử xác lập xem là nó đã được đặt để điều trị một tim nhịp chậm hay một suy tim.

    Nếu một bệnh nhân mang một pacemaker implanté hay một cardioverteur-défibrillateur implanté bị ngừng tim hay nếu cần một chuyển nhịp (cardioversion), hãy đặt các palette hay các điện cực của máy phá rung cách máy ít nhất 8 cm. Những thiết bị được đặt dưới xương đòn trái nói chung không có vấn đề với sự sử dụng những vị trí cổ điển của các palettes de défibrillation. Nếu một máy được đặt dưới xương đòn phải, hãy sử dụng những vị trí trước-sau để phá rung hay chuyển nhịp nếu có thể. Trong tình huống này, những électrodes adhésives (tay rảnh) có sử dụng đơn giản và an toàn hơn những palettes de défibrillateur được sử dụng bằng tay.

    HỆ TẠO NHỊP LƯỠNG THẤT

    Cho đến tương đối gần đây, lý do thông thường để cấy một máy tạo nhịp thường trực (pacemaker permanent) là điều trị một tim nhịp chậm, chủ yếu gây nên bởi một sự loạn năng của nút nhĩ-thất hay của dẫn truyền nhĩ-thất. Trong những năm qua, ta nhận xét một sự gia tăng sử dụng những máy tạo nhịp lưỡng thất (pacemaker biventriculaire) như là liệu pháp tái đồng bộ tim (thérapie de resynchronisation cardiaque) ở những bệnh nhân bị suy tim. Phần lớn những bệnh nhân này không cần một tạo nhịp để điều trị tim nhịp chậm. Sự tạo nhịp đồng thời đỉnh của tâm thất phải và của thành bên của tâm thất trái cho phép cải thiện sự co bóp tâm thất trái. Những tham số này cũng cần những thận trọng như trong phá rung (défibrillation) hay chuyển nhịp (cardioversion) như mọi pacemaker khác, nhưng sự loạn năng của một máy được cấy đối với chỉ định kể trên thường không gây nên biến đổi quan trọng trong tần số tim hay những rối loạn nhịp tim nguy hiểm.

    3. CẤY MÁY TẠO NHỊP-MÁY PHÁ RUNG (PACEMAKER-DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE) (ICD)

    Những loại máy này giống với những pacemaker cỡ lớn được cấy. Nhiều máy có thể hoạt động như những máy tạo nhịp theo yêu cầu (pacemaker à la demande) trong trường hợp tim nhịp chậm và vài máy cũng có thể phát ra một tạo nhịp lưỡng thất (pacing biventriculaire) trong trường hợp suy tim, cũng như một phá rung nếu cần. Những chỉ thị quốc gia và quốc tế xác định những chỉ định đối với việc đặt một ICD, nhưng những dữ kiện tích lũy chứng tỏ một sự cải thiện sự sống còn sau một nhồi máu cơ tim quan trọng và ở những người bị suy tim, đã mở rộng phạm vi sử dụng của những máy này. Khác với một pacemaker đơn thuần, chức năng chính của một ICD là làm giảm một loạn nhịp nhanh gây chết người. Một ICD “ đơn giản ” có thể phát ra một sốc phá rung khi nó phát hiện một rung thất hay một tim nhịp nhanh thất rất nhanh. Những máy phức tạp hơn cũng có thể được lên chương trình để thực hiện một overdrive bằng tạo nhịp để thử làm giảm một tim nhịp nhanh thất không nhanh lắm và ít có khả năng gây một ngừng tim, đồng thời chỉ dành phá rung chỉ khi tim nhịp nhanh gia tăng hay thoái biến thành rung thất.

    Các ICD nói chung được cấy trong vùng ngực như một pacemaker bình thường. Mặc dầu những máy này có thể có vẻ phức tạp, nhưng cách chúng phát hiện những biến đổi của nhịp tim lại tương đối đơn giản. Nó tùy thuộc chủ yếu vào sự phát hiện những tần số tim nhanh. Do đó đôi khi các ICD chẩn đoán lầm một loạn nhịp tim hay giải thích sai những tín hiệu điện và phát ra những sốc điện không thích hợp rất khó chịu đối với một bệnh nhân tỉnh táo. Những ICD có thể được làm bất hoạt tạm thời bằng cách giữ hay đập nhẹ một nam châm lên vùng da phía trên máy. Hãy đòi hỏi một hỗ trợ chuyên khoa nếu máy bị nghi ngờ loạn năng, bởi vì có thể cần phải lập lại chương trình.

    Nếu một bệnh nhân mang một ICD bị ngừng tim không được giải quyết bởi máy, bệnh nhân này phải nhận một RCP cổ điển. Cho mãi tới gần đây, ta hằng nghĩ rằng những ép ngực có thể được thực hiện không gây nguy cơ đối với người cứu mặc dầu ICD phát ra một sốc điện trong ở bệnh nhân khi ép ngực. Tuy nhiên đã có những báo cáo, nhưng hiếm, về những trường hợp những người cứu nhận những sốc điện từ ICD. Nguy cơ được làm giảm thiểu bằng cách đeo gant. Đứng trước một nhịp ngừng tim với sốc được chỉ định nhưng không được giải quyết bởi ICD, hãy sử dụng phá rung ngoài theo cách cổ điển, đồng thời áp dụng cùng những biện pháp thận trọng khi lựa chọn vị trí của các palette của máy khử rung như đối với một bệnh nhân với pacemaker được cấy. Một sự đánh giá và kiểm tra máy (ICD, pacemaker) bởi một chuyên gia là điều bắt buộc, càng nhanh càng tốt sau một khử rung ngoài hay một hồi sinh. Hãy xét đến khả năng cắm một ICD ở mọi bệnh nhân sau khi được hồi sinh từ một ngung tim, trong trường hợp một nhịp với sốc điện được chỉ định, nằm ngoài bối cảnh một nhồi máu cơ tim được chứng tỏ với đoạn ST chênh lênh. Tất cả những bệnh nhân này trước khi xuất viện phải được gởi đến một thầy thuốc tim chuyên về những rối loạn nhịp tim.
    Những điểm chủ yếu
    • Tạo nhip không xâm nhập (pacing non invasif) có thể được thực hiện bởi tất cả provider ALS và đó là điều trị tức thời đối với những loạn nhịp chậm có khả năng gây nguy cơ đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc ban đầu.
    • Tạo nhịp không xâm nhập là một biện pháp tạm thời để được sử dụng hoặc là cho đến khi sự trở lại của một nhịp ổn định và hiệu quả, hoặc cho đến khi thiết đặt một tạo nhịp qua tĩnh mạch (pacing transveineux) bởi một người có kinh nghiệm.
    • Cần những thận trọng đặc biệt trong khi thực hiện những thủ thuật hồi sinh ở những bệnh nhân với các pacemaker implanté hay các ICD.
    • Sự cần thiết của một ICD phải được xét đến ở những bệnh nhân sau khi được hồi sinh từ một ngừng tim do tim nhịp nhanh thất hay rung thất, ở những người này có một nguy cơ tái phát.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (15/11/2012)


    Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: >>>>Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care) <<<<

    Edited by user Thursday, November 15, 2012 7:47:21 AM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    thanks 1 user thanked lly (Lynn Ly) for this useful post.
    Hoàng Thy Mai Thảo on 11/16/2012(UTC)
    lly (Lynn Ly)  
    #17 Posted : Thursday, December 27, 2012 4:12:30 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 12
    NHỮNG LOẠN NHỊP TRƯỚC VÀ SAU KHI NGỪNG TIM
    (ARYTHMIES PERI-ARRÊT)


    Quote:
    Những mục tiêu đào tạo


    Gồm có :
    • Tầm quan trọng của những loạn nhịp có thể đi trước hay tiếp theo sau một ngừng tim
    • Làm sao đánh giá những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim
    • Những nguyên tắc điều trị của những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim


    PHẦN I


    I. NHẬP ĐỀ

    Những rối loạn nhịp xảy ra trong thời kỳ trước và sau khi ngừng tim (période péri-arrêt) có thể được chia thành hai loại chính :
    • Những loạn nhịp có thể dẫn đến một ngừng tim : nhiều loạn nhịp xuất hiện mà không gây nên một ngừng tim : chúng thường là một biến chứng tương đối thông thường của nhồi máu cơ tim, nhưng cũng thường gặp ở những bệnh nhân có những bất thường ở tim và ở những người không bị bệnh động mạch vành hay bệnh tim thực thể. Không được điều trị, một vài trong những biến chứng này có thể dẫn đến ngừng tim hay một sự suy sụp có thể tránh được của tình trạng bệnh nhân. Những rối loạn nhịp khác có thể không đòi hỏi điều trị tức thời.
    • Những loạn nhịp xuất hiện sau hồi sức ban đầu một ngừng tim : những loạn nhịp này thường chỉ rằng tình trạng của bệnh nhân vẫn còn không ổn định và rằng có nguy cơ suy sụp hay ngừng tim khác.

    Các bạn phải có khả năng nhận biết những loạn nhịp thông thường và biết đánh giá có cần một điều trị tức thời hay không. Những algorithme điều trị được mô tả trong chương này đã được soạn thảo để cho phép những providers ALS không chuyên môn săn sóc một cách hiệu quả và an toàn trong tình huống cấp cứu ; trên quan điểm này, các algorithme được trình bày một cách đơn giản chúng nào có thể được. Nếu bệnh nhân không bị bệnh nặng, có thể có những phương thức điều trị, kể cả các loại thuốc (bằng đường miệng hay ngoài ruột), mà những người không chuyên môn sẽ ít quen hơn. Trong tình huống này, mỗi khi có thể được, cần kiếm lời khuyên của các thầy thuốc chuyên khoa tim hay những thầy thuốc cao niên khác với trình độ chuyên môn thích đáng.

    II. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

    Khi một loạn nhịp hiện diện hay được nghi ngờ, hãy bắt đầu đánh giá bệnh nhân bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE, đồng thời thiết đặt sớm một monitoring tim nếu được chỉ định. Đánh giá bệnh nhân đặc biệt để tìm những dấu hiệu nghiêm trọng (xem dưới đây). Hãy đặt một cathéter tĩnh mạch và, nếu được chỉ định, hãy cho oxy. Mỗi khi có thể thực hiện được, hãy ghi một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngay khi có thể. Điều đó sẽ giúp nhận diện nhịp chính xác, hoặc trước khi điều trị hoặc sau đó, nếu cần với sự giúp đỡ của một chuyên gia. Một sự đánh giá lâm sàng có lợi ích hạn chế trong sự nhận diện rối loạn nhịp chính xác.

    Khi đánh giá mỗi bệnh nhân với một loạn nhịp tim, hãy xét hai yếu tố :
    1. Tình trạng của bệnh nhân (sự hiện diện hay vắng mặt của những dấu hiệu trầm trọng).
    2. Bản chất của loạn nhịp.

    III. NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG (SIGNES DE GRAVITE).

    Sự hiện diện hay vắng mặt của những dấu hiệu nghiêm trọng hay những triệu chứng sẽ quyết định sự cấp cứu và sự lựa chọn điều trị đối với phần lớn các loạn nhịp. Những dấu hiệu nghiêm trọng sau đây chỉ rõ rằng một bệnh nhân là không ổn định và có nguy cơ suy sụp, toàn bộ hay một phần do loạn nhịp :
    • Choáng : hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 60mmHg), xanh tái, toát mồ hôi, các chi lạnh, lú lẩn hay các rối loạn tri giác.
    • Ngất : mất tri giác tạm thời do giảm toàn bộ lưu lượng máu đến não bộ.
    • Suy tim : phù phổi và/hoặc gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (với hoặc không phù ngoại biên hay phì đại gan).
    • Thiếu máu cục bộ cơ tim : đau ngực do thiếu máu cục bộ điển hình và/hoặc những dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
    • Tần số tim cao quá mức hay thấp quá mức : ngoài những dấu hiệu nghiêm trọng nêu trên, có thể thích hợp khi xét đến các tần số tim quá thấp hay quá cao như là những dấu hiệu nghiêm trọng độc lập, đòi hỏi một sự đánh giá và một điều trị cấp cứu hơn là một tim nhịp nhanh ít quan trọng hơn hay một tim nhịp chậm không có những dấu hiệu nghiêm trọng.
      • Tim nhịp nhanh quá mức (tachycardie extreme) : khi tần số tim gia tăng, thời kỳ trương tâm bị thu ngắn lại ở một mức độ lớn hơn thời kỳ thu tâm. Những loạn nhịp gây nên những tần số tim rất nhanh (thường là trên 150/phút) làm giảm lưu lượng tim một cách đáng kể (bởi vì thời kỳ trương tâm là rất ngắn và tim không có đủ thời gian để làm đầy một cách đúng đắn) và làm giảm lưu lượng máu động mạch vành (bởi vì lưu lượng này chủ yếu xảy ra trong thời kỳ trương tâm), điều này có thể gây nên một thiếu máu cục bộ cơ tim. Tần số tim càng cao, tình trạng thiếu máu cục bộ này càng ít được dung nạp.
      • Tim nhịp chậm quá mức (bradycardie extreme) : nói chung, tim nhịp càng chậm, thì càng ít được dung nạp hơn và những tần số tim dưới 40/phút thường kém được dung nạp hơn. Điều đó đặc biệt đúng khi những bệnh nhân có một bệnh tim nặng và không thể bù tim nhịp chậm bằng cách làm gia tăng thể tích phóng máu. Vài bệnh nhân với một bệnh tim rất nặng cần một tần số tim cao hơn bình thường để duy trì một lưu lượng tim và ngay cả một tần số tim bình thường có thể quá chậm đối với họ.


    IV. NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ

    Tùy theo trạng thái lâm sàng của bệnh nhân (nghĩa là sự hiện diện hay vắng mặt của những dấu hiệu nghiêm trọng) và tùy theo tính chất của loạn nhịp, những điều trị tức thời có thể được xếp thành 5 loại :

    1. Loại bỏ và/hoặc điều chỉnh những yếu tố làm phát khởi như thiếu máu cục bộ, giảm oxy mô (hypoxie), nhiễm toan máu, giảm hay tăng kali-huyết, các loại thuốc, stress và đau đớn.
    2. Điện : chuyển nhịp (cardioversion) đối với loạn nhịp nhanh và tạo nhịp (pacing) đối với loạn nhịp chậm.
    3. Can thiệp lâm sàng đơn thuần : thì dụ các thao tác phế vị (manoeuvre vagale), tạo nhịp bằng gõ (pacing de percussion)
    4. Dược học : điều trị bằng thuốc
    5. Không cần điều trị

    Phần lớn các thuốc tác dụng chậm hơn và một cách ít đáng tin cậy hơn những điều trị điện (traitement électrique). Do đó điều trị điện nói chung là lựa chọn được ưa thích đối với một bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu nghiêm trọng. Khi ta điều trị trước hết với thuốc những bệnh nhân không có những dấu hiệu nghiêm trọng, hãy ý thức khả năng suy thoái hoặc do thuốc hoặc do tiến triển tự nhiên của loạn nhịp. Hãy sẵn sàng cho một điều trị điện tức thì (phá rung, chuyển nhịp hay tạo nhịp).

    Nếu một bệnh nhân phát triển một loạn nhịp như là một biến chứng của một nguyên nhân khác (thí dụ nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim), hãy đảm bảo rằng bệnh lý gây loạn nhịp được đánh giá và điều trị một cách thích hợp, hỏi ý kiến các chuyên gia nếu cần.

    V. THEO DÕI BẰNG MONITORINH VÀ ĐIỀU TRỊ

    Sau một điều trị thành công một loạn nhịp tim, hãy tiếp tục theo dõi bệnh nhân cho đến lúc ta tin chắc rằng nguy cơ thấp bị một loạn nhịp mới thấp. Luôn luôn nhớ ghi một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo sau một điều trị thành công một loạn nhịp tim bởi vì nó có thể phát hiện những bất thường (hay một vắng mặt các bất thường), sẽ quan trọng trong kế hoạch hóa việc xử trí tương lai. Hãy điều chỉnh những yếu tố có thể đảo ngược khác có thể làm dễ một loạn nhịp khác. Hãy chú ý để có được hỗ trợ và những lời khuyên thích hợp của các chuyên gia vào lúc thích hợp nhất đối với bệnh nhân.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (17/6/2013)


    Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: >>>>Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)<<<<

    Edited by user Monday, June 17, 2013 5:25:49 AM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #18 Posted : Saturday, June 22, 2013 6:21:27 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 12
    NHỮNG LOẠN NHỊP TRƯỚC VÀ SAU KHI NGỪNG TIM
    (ARYTHMIES PERI-ARRÊT)


    Quote:
    Những mục tiêu đào tạo


    Gồm có :
    • Tầm quan trọng của những loạn nhịp có thể đi trước hay tiếp theo sau một ngừng tim
    • Làm sao đánh giá những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim
    • Những nguyên tắc điều trị của những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim


    PHẦN II
    LOẠN NHỊP NHANH
    (TACHYARYTHMIES)


    I. VỚI SỰ HIỆN DIỆN CỦA NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG

    Những dấu hiệu này hàm ý rằng tình trạng của bệnh nhân là không ổn định và có nguy cơ suy sụp ; nếu sự hiện diện của một tim nhịp nhanh dường như là nguyên nhân, thử điều chỉnh bằng cách sử dụng chuyển nhịp đồng bộ (conversion synchrone) (Hinh 12.1). Ở những người với tim bình thường, những dấu hiệu nghiêm trọng và những triệu chứng là hiếm nếu tần số dưới 150/phút. Những bệnh nhân với suy tim, bệnh tim thực thể hay những rối loạn nội khoa nghiêm trọng khác (thí dụ bệnh phổi nặng) có thể có triệu chứng và không ổn định trong những loạn nhịp tim với những tần số nằm giữa 100 và 150/phút.

    Nếu chuyển nhịp (cardioversion) không thành công chấm dứt loạn nhịp và những dấu hiệu nghiêm trọng vẫn tồn tại, hãy cho 300 mg amiodarone tiêm tĩnh mạch trong 10 đến 20 phút và thử làm lại một chuyển nhịp đồng bộ. Liều tấn công của amiodarone có thể được tiếp theo bởi 900 mg trong 24 giờ, được cho trong một tĩnh mạch cỡ lớn (tốt nhất và qua một cathéter tĩnh mạch trung tâm).

    CHUYỂN NHỊP ĐỒNG BỘ (CARDIOVERSION SYNCHRONE)

    Thực hiện chuyển nhịp đồng bộ với gây mê tổng quát hay an thần, được cho bởi một người có khả năng trong kỹ thuật được sử dụng. Chăm chú theo dõi để máy phá rung được điều chỉnh để phát ra một sốc đồng bộ (choc synchronisé). Khi đó sốc được cho trùng hợp với sóng R. Một sốc không đồng bộ có thể trùng hợp với sóng T và gây nên rung thất.

    Đối với một tim nhịp nhanh phức hợp rộng hay rung nhĩ, hãy bắt đầu với một sốc điện từ 120-150 J lưỡng pha (hay 200 J đơn pha) và gia tăng từng nấc nếu điều đó thất bại. Một cuồng động nhĩ và một tim nhịp nhanh đều phức hợp hep thường sẽ được giải quyết bằng những sốc điện có năng lượng ít hơn : hãy bắt đầu 70-120 J lưỡng pha (100 J đơn pha). Đối với một rung nhĩ và một cuồng nhĩ, hãy sử dụng những vị trí trước sau đối với những palettes của máy phá rung khi có thể được.

    Khi ta phát sốc điện, ấn lên nút của sốc và giữ ấn xuống cho đến khi sốc được cho, có thể có một thời hạn nhỏ trước khi phát sốc điện.

    Khi cần một sốc điện thứ hai, tái kích hoạt commutateur de synchronisation nếu cần.

    II KHI KHÔNG CÓ NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG

    Nếu không có những dấu hiệu nghiêm trong, hãy xét trước hết một điều trị bằng thuốc. Hãy đánh giá điện tâm đồ và đo chiều dài của QRS. Nếu chiều dài của QRS trên 0,12 giây (3 ô vuông nhỏ với một vận tốc giấy điện tâm đồ 25 mm/giây) hay nhiều hơn, đó là một tim nhịp nhanh phức hợp rộng (tachycardie à complexes larges). Nếu chiều dài của QRS dưới 0,12 giây, đó là một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes fins). Sau mỗi điều trị bằng thuốc, hãy tiếp tục tái đánh giá bệnh nhân (ABCDE) ; monitoring tần số và nhịp tim để đánh giá đáp ứng với điều trị. Vài loại thuốc chống loạn nhịp gây nên một sự giảm áp cơ tim, sự suy giảm này có thể gây nên hay làm trầm trọng một suy tim hay một hạ huyết áp và, trong vài trường hợp, một thuốc chống loạn nhịp có thể gây nên những loạn nhịp nhanh khác hay một tim nhịp chậm nghiêm trọng.

    III. TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG

    Một tim nhịp nhanh phức hợp rộng (QRS >/= 0,12 giây) có thể nguồn gốc thất hay là một nhịp trên thất với dẫn truyền bất thường (nghĩa là một bloc nhánh). Ở bệnh nhân với những dấu hiệu nghiêm trọng, sự phân biệt không cần thiết. Hãy thử chuyển nhịp đồng bộ như đã mô tả trên đây. Nếu một bệnh nhân có tim nhịp nhanh phức hợp rộng, nhưng không có dấu hiệu nghiêm trọng, sau đó hãy xác định là nhịp đều hay không đều.

    1. TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP RỘNG

    UserPostedImage
    Tachycardie ventriculaire monomorphe

    Một tim nhịp nhanh đều phức hợp rộng có thể là một tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire), một nhịp trên thất với bloc nhánh hay một tim nhịp nhanh với tiền hưng phấn (tachycardie avec pré-excitaion). Ở một bệnh nhân ổn định, nếu không chắc về nguồn gốc của loạn nhịp, hãy cho adénosine đồng thời sử dụng kỹ thuật được mô tả dưới đây.

    Nếu một tim nhịp nhanh phức hợp rộng được xem như là tim nhip nhanh thất, hãy điều trị với 300mg amiodarone bằng đường tĩnh mạch trong 20 đến 60 phút, tiếp theo bởi một tiêm truyền 900 mg trong 24 giờ. Nhưng nếu rõ ràng là một tim nhịp nhanh đều phức hợp rộng là một nhịp trên thất với bloc nhánh và rằng bệnh nhân ổn định, hãy sử dụng chiến lược điều trị được chỉ định đối với tim nhip nhanh phức hợp hẹp.

    2. TIM NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU PHỨC HỢP RỘNG

    Có khả năng nhất đó là một rung nhĩ với bloc nhánh hoàn toàn, nhưng một xem xét cẩn trọng một điện tâm đồ 12 chuyển đạo (nếu cần bởi một chuyên gia) có thể cho phép xác định chính xác nhịp.

    Một nguyên nhân khả dĩ khác là rung nhĩ với một tiền hưng phấn thất (FA avec pré-excitation ventriculaire) (ở những bệnh nhân với hội chứng WPW) hay tim nhịp nhanh thất đa hình thái (tachycardie polymorphe) (thí dụ xoắn đỉnh) nhưng một tim nhịp nhanh thất đa hình thái ít có khả năng hiện diện mà không có dấu hiệu nghiêm trọng. Hãy yêu cầu sự hỗ trợ của các chuyên gia để đánh giá điều trị một loạn nhịp nhanh không đều có phức hợp rộng.

    Hãy điều trị một tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh (TV par torsade de pointes) bằng cách ngừng ngay tất cả các thuốc được biết kéo dài khoảng QT. Phải điều chỉnh những bất thường điện giải, đặc biệt là giảm kali-huyết. Cho sulfate de magnésium 2g tiêm tĩnh mạch trong 10 phút. Cần thiết một hỗ trợ chuyên khoa cũng như những điều trị khác (thí dụ overdrive bằng pacing), có thể được chỉ định để ngăn ngừa những tái phát một khi loạn nhịp đã được điều chỉnh. Nếu những dấu hiệu nghiêm trọng phát triển (điều này thường xảy ra), hãy thực hiện một chuyển nhịp đồng bộ (cardioversion synchrone) ngay. Nếu mạch của bệnh nhân không bắt được, hãy thực hiện ngay một khử rung (algorithme ngừng tim)

    III. TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP

    Hãy xem xét điện tâm đồ để xác định xem nhịp đều hay không đều. Những tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp gồm có tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale), tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT : tachycardie par réentrée au noeud), loại loạn nhịp nhanh đều phức hợp hẹp thường gặp nhất, tim nhịp nhanh do trở lại nhĩ thất (AVRT : tachycardie par réentrée AV) do hội chứng WPV và những rung nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất đều (thường 2/1). Những tim nhịp nhanh không đều phức hợp hẹp thường gặp nhất là rung nhĩ, hay đôi khi một cuồng động nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất biến thiên (bloc variable)

    1.TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP

    a/ TIM NHỊP NHANH XOANG.

    Tim nhịp nhanh xoang không phải là những loạn nhịp. Đó là một đáp ứng sinh lý thông thường đối với một kích thích như gắng sức hay lo lắng. Ở một bệnh nhân bị bệnh, tim nhịp nhanh xoang có thể xảy ra khi đáp ứng với nhiều tình trạng (đau đớn, nhiễm trùng, thiếu máu, mất máu và suy tim). Điều trị được hướng về nguyên nhân. Cố làm chậm tim nhịp nhanh xoang xảy ra do phản ứng với phần lớn những tình huống này sẽ làm gia trọng thêm tình huống. Không được thử điều trị một tim nhịp nhanh xoang bằng chuyển nhịp hay các thuốc chống loạn nhịp.

    b/ TIM NHỊP NHANH AVNRT VÀ AVRT (TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT)

    Một tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT : tachycardie par réentrée au noeud AV) là loại tim nhịp nhanh kịch phát trên thất (tachycardie supraventriculaire paroxystique) thường gặp nhất, thường được thấy ở những người không có bệnh tim và tương đối ít xảy ra trong khung cảnh nhịp đưa đến ngừng tim (rythme péri-arrêt). Nó gây nên một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp (tachycardie régulière à complexes fins), thường không có một hoạt động nhĩ nào có thể thấy rõ trên điện tâm đồ. Tần số tim thường trên vùng bình thường của các tần số xoang lúc nghỉ ngơi (60-120 đập/phút). Thường là hiền tính, trừ phi có đồng thời một bệnh tim thực thể hay một bệnh động mạch vành, nhưng điều đó có thể gây những triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng.

    Một tim nhịp nhanh do trở lại nhĩ thất (AVRT : tachycardie par réentrée AV), xảy ra ở những bệnh nhân với hội chứng Wolff Parkinson White và nói chung thường hiền tính trừ phi với sự hiện diện của một bệnh tim thực thể khác. Loại thông thường nhất của AVRT là một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp nhưng cũng không có hoạt động nhĩ có thể thấy được trên điện tâm đồ. Cũng như AVNRT, nó có thể gây nên những triệu chứng gây lo ngại.

    c/ FLUTTER NHĨ VỚI DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT ĐỀU (THƯỜNG BLOC 2/1)

    UserPostedImage

    Flutter auriculaire avec bloc auriculo-ventriculaire 2/1

    Cuồng động nhĩ sinh ra một tim nhịp nhanh đều có phức hợp hẹp. Có thể khó thấy một hoạt động nhĩ và nhận diện những sóng flutter trên điện tầm đồ một cách chắc chắn. Chính vì vậy vào lúc đầu không thể phân biệt với một AVRT hay AVRNT.

    Một cuồng động nhĩ điển hình nhất có một tần số nhĩ khoảng 300/ phút. Một cuồng động nhĩ với một dẫn truyền 2/1 do đó sinh ra một tim nhịp nhanh khoảng 150/phút. Những tần số nhanh hơn nhiều (160/phút hay hơn) ít có thể được gây nên bởi một cuồng động nhĩ với một dẫn truyền 2/1. Những tim nhịp nhanh đều với tần số chậm hơn (125 đến 150/phút) có thể được gây nên bởi một cuồng nhĩ với dẫn truyền 2/1, nói chung khi tần số của cuồng nhĩ đã được làm chậm lại bởi một điều trị bằng thuốc.

    d/ ĐIỀU TRỊ MỘT TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP.

    Nếu bệnh nhân có những dấu hiệu nghiêm trọng và có nguy cơ suy thoái do loạn nhịp nhanh, phải thực hiện một chuyển nhịp điện đồng bộ (conversion électrique synchrone). Trong tình huống này, thật hợp lý khi thử những thủ thuật phế vị (manoeuvre vagale) hay cho adenosine bằng đường tĩnh mạch ở một bệnh nhân với loạn nhip nhanh đều phức hợp hẹp trong khi đang chuẩn bị để chuyển nhịp điện đồng bộ. Tuy nhiên, không được làm chậm trễ một cardioversion nếu những điều trị này không chấm dứt được loạn nhịp.

    Nếu không có dấu hiệu suy sụp :
    • Bắt đầu bằng những thao tác phế vị. Xoa xoang cảnh (sinus carotidien) hay những thao tác Valsalva sẽ chấm dứt đến ¼ các cơn tim nhịp nhanh kịch phát trên thất. Thao tác Valsalva (thở ra gắng sức chống lại một thanh môn đóng kín) ở tư thế nằm là kỹ thuật hiệu quả nhất. Một cách thực tiễn để đạt được điều này mà không phải giải thích lâu dài là yêu cầu bệnh nhân thở vào trong một ống tiêm 20 ml với đủ sức để đẩy bouchon ra sau. Tránh xoa xoang cảnh nếu tiếng thổi động mạch cảnh hiện diện ; sự vỡ một mảng xơ mỡ có thể gây nên một nghẽn mạch não (embolie cérébrale) và một tai biến mạch máu não. Hãy cẩn thận bởi vì một tim nhịp chậm đột ngột có thể gây nên một rung thất trong bối cảnh một thiếu máu cục bộ cấp tính hay một ngộ độc digoxine. Ghi một điện tâm đồ (tốt hơn là với nhiều chuyển đạo) suốt trong lúc làm mỗi thủ thuật. Nếu nhịp là cuồng động nhĩ, sự làm chậm của đáp ứng thất sẽ thường xảy ra và phát hiện các sóng cuồng nhĩ.
    • Nếu loạn nhịp kéo dài và nếu đó không phải là một cuồng động nhĩ, hãy cho 6 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất nhanh. Hãy sử dụng một cathéter tương đối lớn và một tĩnh mạch cỡ lớn (thí dụ antécubital).Hãy báo trước bệnh nhân rằng họ sẽ cảm thấy khó ở và có thể khó chịu ở ngực trong vài giây sau khi tiêm. Hãy ghi một điện tâm đồ (tốt hơn với nhiều chuyển đạo) suốt trong khi tiêm thuốc. Nếu tần số tâm thất chậm lại tạm thời nhưng nếu loạn nhịp sau đó vẫn còn tồn tại, hãy tìm kiếm một hoạt động nhĩ như cuồng động nhĩ hay những tim nhịp nhanh nhĩ khác và điều trị tùy theo nhịp được phát hiện. Nếu không có đáp ứng với adénosine 6mg, hãy cho 12 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Sự không đáp ứng với adénosine sẽ xảy ra nếu thuốc được tiêm tĩnh mạch quá chậm hay trong một tĩnh mạch ngoại biên. Nếu adénosine được cho qua một đường tĩnh mạch trung tâm, liều khởi đầu có thể giảm xuống còn 1,5 hay 3mg bằng đường tĩnh mạch.
    • Nếu thành công làm ngừng một loạn nhịp nhanh bằng các thao tác phế vị hay bằng adénosine, khi đó hầu như chắc chắn là một AVNRT hay một AVRT. Hãy monitoring bệnh nhân để tìm những tái phát của những bất thường nhịp. Điều trị tái phát hoặc một lần nữa với adénosine hoặc với một thuốc làm phong bế nút nhĩ-thất (thí dụ ditiazem hay thuốc chẹn bêta giao cảm) và có thời gian tác dụng kéo dài.
    • Các thủ thuật phế vị hay adénosine sẽ làm chấm dứt hầu như tất cả các AVNRT hay AVRT trong vòng vài giây. Việc không thể biến đổi một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp với adénosine gợi ý một tim nhịp nhanh nhĩ như một cuồng nhĩ.
    • Nếu adénosine bị chống chỉ định hay không làm chấm dứt được tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp mà không cho thấy đó là một flutter nhĩ, hãy cho một thuốc chẹn kênh canxi (thí dụ vérapamil 2,5-5 mg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút hay diltiazem 15-20 mg trong 2 phút.

    2/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP KHÔNG MẠCH

    Đôi khi, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp rất nhanh (thường trên 250/phút) có thể làm biến đổi lưu lượng tim đến độ mạch có thể không bắt được và trạng thái tri giác có thể bị biến đổi. Nếu bệnh nhân không có mạch và không có tri giác, tình huống này là một hoạt động điện vô mạc (AEssP : activité électrique sans pouls) và cần bắt đầu RCP. Vì loạn nhịp có thể được điều trị bằng một sóc điện, nên điều trị thích hợp nhất khi đó là chuyển nhịp đồng bộ tức thời, vậy đó là một ngoại lệ của branche " sốc điện không được chỉ định" của algorithme ALS

    3/ TIM NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU PHỨC HỢP HẸP

    Một tim nhip nhanh không đều phức hợp hẹp có khả năng nhất là một rung nhĩ với một đáp ứng tâm thất nhanh (FA avec une réponse ventriculaire r'apide) hay, ít thường xảy ra hơn, một cuồng động nhĩ với dẫn truyền nhĩ-thất biến thiên (un flutter auriculaire avec une conduction AV variable). Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo để nhận diện nhịp.

    Nếu bệnh nhân có những dấu hiệu trầm trọng và nếu tình trạng có nguy cơ suy sụp vì loạn nhịp nhanh, hãy thực hiện một chuyển nhịp điện đồng bộ (cardioversion électrique synchrone). Nếu không có chồng chỉ định, trước hết hãy bắt đầu điều trị chống đông với héparine trọng lượng phân tử thấp hay héparine không phân đoạn. Đừng để điều trị này làm trì hoãn chuyển nhịp.

    Nếu không có dấu hiệu suy sụp, những phương pháp điều trị tức thời gồm có :
    • Kiểm soát tần số bằng các loại thuốc.
    • Kiểm soát nhịp bằng các loại thuốc nhằm làm dễ chuyển nhịp hóa hoc (cardioversion chimique)
    • Kiểm soát nhịp bằng một chuyển nhịp đồng bộ (cardioversion synchrone)
    • Điều trị để phòng ngừa những biến chứng (thí dụ điều trị kháng đông.)

    Cần một ý kiến chuyên khoa để xác định điều trị thích hợp nhất đối với một bệnh nhân nhất định. Một bệnh nhân vẫn trong tình trạng rung nhĩ càng lâu, thì khả năng một cục máu đông phát triển trong tâm nhĩ càng lớn. Trên thực hành, những bệnh nhân đã trong tình trạng rung nhĩ trong hơn 48 giờ không được điều trị với chuyển nhịp (điện hay thuốc) cho đến khi những bệnh nhân này đã hoàn toàn được điều trị bằng những thuốc kháng đông hay cho đến khi sự vắng mặt của một cục máu đông đã được xác nhận bởi siêu âm tim qua thực quản. Nếu tình huống lâm sàng buộc chuyển nhịp một cách khẩn cấp hơn, hãy cho hoặc là héparine có trọng lượng phân tử thấp với liều điều trị, hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp héparine không phân đoạn tiếp theo sau bởi một tiêm truyền liên tục để duy trì TCA ở mức 1,2 đến 2 lần trị số kiểm tra quy chiếu. Hãy tiếp tục điều trị với héparine và bắt đầu điếu trị kháng đông bằng đường miệng sau khi chuyển nhịp thành công. Hãy hỏi ý kiến một chuyên gia về thời gian điều trị kháng đông, phải kéo dài ít nhất 4 tuần, thường là nhiều hơn.

    Nếu mục đích là kiểm soát tần số tim, thì thuốc được chọn đầu tiên là thuốc chẹn beta giao cảm. Diltiazem hay vérapamil có thể được sử dụng với những bệnh nhân mà thuốc chẹn bêta giao cảm bị chống chỉ định hay dung nạp kém. Digoxine có thể được thêm vào chẹn bêta giao cảm hay vérapamil và được sử dụng ở những bệnh nhân với suy tim.

    Amiodarone có thể được sử dụng để giúp kiểm soát tần số, nhưng nó chủ yếu hữu ích để kiểm soát nhịp. Magnésium cũng có thể được sử dụng, nhưng những dữ kiện xác nhận điều đó còn hạn chế. Khi có thể được, đòi hỏi sự giúp đỡ của các chuyên gia trong sự lựa chọn điều trị tốt nhất để kiểm soát tần số của mỗi bệnh nhân.

    Nếu thời gian rung nhĩ dưới 48 giờ và nếu sự kiểm soát nhịp được xem như là chiến lược thích hợp, một chuyển nhịp hóa học (conversion chimique) có thể thích đáng. Hãy yêu cầu sự giúp đỡ của các chuyên gia đối với sự sử dụng những thuốc như flécainide, ibutilide, propafénone hay vernakalant. Đừng sử dụng flécainide khi có suy tim, thương tổn thất trái được biết, bệnh tim do thiếu máu cục bộ hay khoảng QT kéo dài. Amiodarone (300 mg tiêm tĩnh mạch trong 20 đến 60 phút, tiếp theo sau bởi tiêm truyền 900mg trong 24 giờ) có thể được cho để thực hiện chuyển nhịp hóa học, nhưng hiệu quả thường ít hơn và cần nhiều thời gian hơn. Chuyển nhịp điện vẫn là một lựa chọn trong bối cảnh này và sẽ tái lập một nhịp xoang ở nhiều bệnh nhân hơn so với chuyển nhịp hóa học.

    Phải đòi một ý kiến chuyên khoa nếu một bệnh nhân với rung nhĩ được biết có một tiền hưng phấn hay được khám phá (hội chứng Wolff Parkinson White). Tránh sử dụng adénosine, diltiazem, vérapamil hay digoxine ở những bệnh nhân với rung nhĩ và tiền hưng phấn hay một flutter nhĩ bởi vì những loại thuốc này phong bế nút nhĩ-thất và có thể gây nên một sự gia tăng tương đối của tiền hưng phấn và, do đó làm suy thoái thành rung thất.

    UserPostedImage

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (21/6/2013)

    Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)

    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, June 22, 2013 6:23:13 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #19 Posted : Monday, June 24, 2013 3:53:49 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 12
    NHỮNG LOẠN NHỊP TRƯỚC VÀ SAU KHI NGỪNG TIM
    (ARYTHMIES PERI-ARRÊT)


    Quote:
    Những mục tiêu đào tạo


    Gồm có :
    • Tầm quan trọng của những loạn nhịp có thể đi trước hay tiếp theo sau một ngừng tim
    • Làm sao đánh giá những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim
    • Những nguyên tắc điều trị của những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim


    PHẦN III
    TIM NHỊP CHẬM


    Tim nhịp chậm được định nghĩa như là một tần số tim lúc nghỉ ngơi dưới 60/phút. Tim nhịp chậm có thể là :
    • sinh lý (thí dụ các lực sĩ)
    • nguồn gốc tim (thí dụ bloc nhĩ thất hay bệnh của nút xoang) ;
    • nguồn gốc không phải tim (thí dụ mạch-phế vị, hạ thân nhiệt, giảm năng tuyến giáp, tăng kali-huyết) ;
    • gây nên bởi các loại thuốc (thí dụ thuốc chẹn bêta giao cảm, diltiazem, digoxine, amiodarone).

    Hãy đánh giá một bệnh nhân với tim nhịp chậm bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE. Hãy xét nguyên nhân của tim nhịp chậm và tìm kiếm những dấu hiệu suy sụp. Hãy điều trị mọi nguyên nhân có thể đảo ngược của tim nhịp chậm (được nhận diện khi đánh giá ban đầu).

    UserPostedImage

    NẾU BỆNH NHÂN CÓ NHỮNG DẤU HIỆU SUY SỤP

    Trước sự hiện diện của những dấu hiệu suy sụp (signes de détérioration), hãy bắt đầu điều trị tim nhịp chậm. Điều trị khởi đầu nói chung là dùng thuốc ; tạo nhịp (pacing) được sử dụng đối với những bệnh nhân mà điều trị thuốc khởi đầu không có hiệu quả hay không thích đáng và ở những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ vô tâm thu.

    ĐIỀU TRỊ DƯỢC HỌC TIM NHỊP CHẬM

    Trước sự hiện diện của những dấu hiệu suy sụp, hãy cho 500mcg atropine tĩnh mạch và, nếu cần, lập lại mỗi 3 đến 5 phút cho đến một liều tổng cộng 3mg. Những liều atropine dưới 500mcg có thể khiến tần số tim chậm lại một cách nghịch lý. Ở những người tình nguyện lành mạnh, một liều 3mg có thể gây nên một sự gia tăng cực đại đối với một tần số tim lúc nghỉ ngơi. Hãy sử dụng atropine một cách thận trọng khi có thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính hay nhồi máu cơ tim ; sự gia tăng tần số tim gây nên bởi atropine có thể làm gia trọng thiếu máu cục bộ hay làm gia tăng kích thước của nhồi máu. Nếu một tim nhịp chậm với những dấu hiệu suy sụp tồn tại mặc dầu đã sử dụng atropine, phải xét đến tạo nhịp tim (pacing cardiaque). Nếu một tạo nhịp không thể thực hiện được một cách nhanh chóng, hãy xét đến việc sử dụng những thuốc ưu tiên hai. Hãy hỏi ý kiến một chuyên gia để sự lựa chọn thích hợp nhất.

    Trong vài bối cảnh lâm sàng, những thuốc ưu tiên hai có thể thích hợp trước khi nhờ đến tạo nhịp tim. Thí dụ hãy xét cho glucagon tĩnh mạch nếu một thuốc chẹn beta giao cảm hay một thuốc chẹn kênh canxi là một nguyên nhân khả dĩ của tim nhịp chậm. Hãy xét sử dụng những kháng thể chống digoxine (anticorps anti-digoxine) để điều trị tim nhịp chậm do ngộ độc digoxine. Hãy xét sử dụng theophylline (100 đến 200mg tiêm tĩnh mạch chậm) đối với những tim nhịp chậm biến chứng nhồi máu cơ tim cấp tính của thành dưới, những thương tổn của tủy sống hay ghép tim. Không cho atropine những bệnh nhân được ghép tim. Tim của những người này bị dénervé và không đáp ứng với một sự phong bế phế vị bởi atropine, có thể gây ngừng xoang (arrêt sinusal) nghịch lý hay bloc nhĩ thất mức độ cao. Những phương pháp khác của liệu pháp dùng thuốc ưu tiên hai gồm có truyền isoprénaline (5mcg /phút liều khởi đầu), adrénaline (2-10 mcg/phút) hay dopamine (2,5 đến 10 mcg/phút)

    TẠO NHIP TIM ĐỐI VỚI TIM NHỊP CHẬM

    Ở một bệnh nhân có tim nhịp chậm và những dấu hiệu suy sụp, nếu không đáp ứng với atropine hay nếu đáp ứng này ít có khả năng có hiệu quả, hãy bắt đầu một tạo nhip qua da ngay. Đứng trước một tim nhịp chậm nặng, hãy sử dụng tạo nhịp bằng gõ (pacing par percussion) như là biện pháp tạm thời cho đến khi thực hiện một tạo nhịp qua da (pacing transcutané). Hãy cho những cú đấm nhịp nhàng từng loạt với nắm tay vào bờ dưới trái của xương ức để kích thích tim với một tần số từ 50 đến 70 đập mỗi phút. Tạo nhịp qua da có thể gây đau và không đạt được một bắt điện (capture électrique) hiệu quả (nghĩa là một phức hợp QRS sau kích thích tạo nhịp) hay một đáp ứng cơ học (nghĩa là một mạch có thể bắt được). Hãy kiểm tra bắt điện trên moniteur hay điện tâm đồ và đảm bảo rằng nó gây nên một mạch.Tái đánh giá tình trạng của bệnh nhân. Hãy sử dụng giảm đau và an thần tùy theo sự cần thiết để kiểm soát đau ; hãy nhớ rằng an thần có thể cản trở những cố gắng hô hấp và, vì lý do này, tiếp tục tái đánh giá bệnh nhân thường xuyên. Hãy cố nhận diện nguyên nhân của tim nhịp chậm.

    Hãy hỏi ý kiến một chuyên gia để đánh giá nhu cầu một tạo nhịp qua tĩnh mạch tạm thời và để bắt đầu thực hiện vào lúc thích hợp. Hãy xét tạo nhịp tĩnh mạch tạm thời đứng trước một vô tâm thu mới xảy ra được xác nhận (ngừng thất trên 3 giây), một bloc nhĩ thất Mobitz II hay một bloc nhĩ thất hoàn toàn (độ ba) (đặc biệt với những phức hợp QRS rộng hay một tần số tim ban đầu < 40/phút).

    NẾU BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ NHỮNG DẤU HIỆU SUY SỤP

    Ở một bệnh nhân có một tim nhịp chậm nhưng không có dấu hiệu suy sụp hay nguy cơ quan trọng tiến triển thành vô tâm thu, đừng điều trị ngay. Tiếp tục monitoring bệnh nhân. Hãy đánh giá bệnh nhân để nhận diện nguyên nhân của tim nhịp chậm.Nếu nguyên nhân là sinh lý hay có thể đảo ngược (thí dụ ngừng một điều trị thuốc làm tim nhịp chậm), có thể không cần một điều trị nào khác. Hãy đòi hỏi sự giúp đỡ của các chuyên gia để tổ chức một đánh giá thích hợp khác và một điều trị đối với những bệnh nhân có những nguyên nhân khác của tim nhịp chậm.

    Quote:
    NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU
    • Các loạn nhịp xảy ra sau hồi sinh một ngừng tim và sau khi trở lại một tuần hoàn tự nhiên, có thể cần một điều trị để ổn định bệnh nhân và ngăn ngừa tái phát ngừng tim.
    • Trong những trường hợp khác, vài loạn nhịp có thể cần một điều trị nhanh để ngăn ngừa những suy sụp khác, kể cả một sự tiến triển về phía ngừng tim, và những loạn nhịp khác trái lại không cần điều trị tức thời.
    • Mức độ cấp cứu của điều trị và sự lựa chọn điều trị tốt nhất cần thực hiện được quyết định bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (có hay không có những dấu hiệu suy sụp) và bởi tính chất và nguyên nhân của loạn nhịp.
    • Sự đánh giá một bệnh nhân có một loạn nhịp phải theo phương pháp ABCDE.
    • Mỗi khi có thể, loạn nhịp phải được xác nhận bởi một điện tâm đồ 12 chuyển đạo.


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (24/6/2013)


    Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)



    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Monday, June 24, 2013 4:40:30 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #20 Posted : Saturday, June 29, 2013 6:40:21 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 13
    NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
    (ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


    Quote:
    Những mục tiêu đào tạo

    Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
    • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
    • Ngộ độc (intoxication)
    • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
    • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
    • Chết đuối (Noyade)
    • Hen phế quản
    • Phản vệ (Anaphylaxie)
    • Ngừng tim sau khi mổ tim
    • Chấn thương
    • Thai nghén
    • Điện giật

    PHẦN I


    NHẬP ĐỀ

    Sự hồi sinh phải được thích ứng và biến đổi trong vài trường hợp đặc biệt. Sự nhận biết sớm những dấu hiệu và những triệu chứng cũng như một điều trị hiệu quả thường sẽ ngăn ngừa sự xuất hiện của ngừng tim. Những tình huống huong này được gặp trong một số lớn những trường hợp ngừng tim xảy ra ở những bệnh nhân trẻ hơn không có bệnh kèm theo được biết hay liên kết. Điều chủ yếu là yêu cầu nhanh chóng một hỗ trợ chuyên môn thích hợp bởi vì phần lớn những tình trạng này sẽ cần đến những can thiệp chuyên khoa.

    Sự sống còn trong toàn bộ những tình trạng này còn dựa trên sự sử dụng phương thức ABCDE để giúp ngăn ngừa một ngừng tim. Nếu một ngừng tim xảy ra, một hồi sinh tim phổi chất lượng cao với những gián đoạn tối thiểu và điều trị những nguyên nhân có thể đảo ngược vẫn luôn luôn là những can thiệp quan trọng nhất.

    CÁC RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI NGHIÊM TRỌNG

    Những bất thường điện giải có thể gây nên những loạn nhịp tim hay ngừng tim-hô hấp. Những bất thường của nồng độ của potassium có nguy cơ cao nhất. Hãy xét bắt đầu điều trị những rối loạn điện giải đe dọa tính mạng ngay cả trước khi có những kết quả xét nghiệm. Những trị số điện giải được xác định được nêu lên như là hướng dẫn để lấy quyết định lâm sàng. Những trị số chính xác đưa đến quyết định điều trị sẽ tùy thuộc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tầm quan trọng của sự biến thiên của những trị số các chất điện giải.

    A/ PHÒNG NGỪA NHỮNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
    • Hãy điều trị những bất thường điện giải trầm trọng trước khi ngừng tim xuất hiện.
    • Hãy loại bỏ những yếu tố phát khởi (thí dụ thuốc) và monitoring những nồng độ các chất điện giải để ngăn ngừa những tái phát của rối loạn.
    • Hãy theo dõi chức năng thận ở những bệnh nhân có nguy cơ bị những rối loạn điện giải (thí dụ những bệnh nhân suy thận mãn, suy tim).
    • Tái đánh giá đều đặn điều trị thay thế thận (thí dụ thẩm tách máu) để tránh những chuyển dịch điện giải không thích đáng trong khi điều trị.

    B/ CÁC RỐI LOẠN CỦA KALI (TROUBLES DU POTASSIUM)

    I/ HẰNG TÍNH NỘI MÔI (HOMEOSTASIE) CỦA POTASSIUM.

    Nồng độ ngoài tế bào của potassium được điều hòa một cách nghiêm ngặt giữa 3,5 và 5 mmol/l. Bình thường giữa các ngăn dịch trong và ngoài tế bào có một gradient nồng độ quan trọng. Sự đánh giá của potassium trong huyết thanh phải tính đến những tác dụng liên kết với những biến đổi của pH của huyết thanh. Khi pH giảm (acidémie), nồng độ potassium huyết thanh gia tăng do sự chuyển dịch của potassium từ khu tế bào vào khoang mạch máu. Khi pH huyết thanh gia tăng (alkaliémie), nồng độ huyết thanh của potassium giảm do sự chuyển dịch của potassium vào trong các tế bào. Phải dự kiến những tác dụng của những biến đổi của pH trên potassium huyết thanh trong khi điều trị một tăng kali-huyết (hyperkaliémie) hay một giảm kali-huyết (hypokaliémie).

    II/ TĂNG KALI-HUYẾT (HYPERKALIEMIE).

    Tăng kali-huyết thường được gây nên bởi một sự gia tăng phóng thích potassium từ các tế bào hay bởi một sự bài tiết qua thận bị biến đổi.

    1/ ĐỊNH NGHĨA.

    Không có định nghĩa phổ quát. Chúng ta đã định nghĩa tăng kali-huyết khi nồng độ potassium huyết thanh lớn hơn 5,5 mmol/l ; trong thực tiễn, tăng kali-huyết là một quá trình liên tục. Khi nồng độ của K gia tăng, nguy cơ bị các biến chứng gia tăng và sự cần thiết điều trị cấp cứu gia tăng. Một tăng kali-huyết nghiêm trọng được định nghĩa như là một nồng độ potassium huyết thanh trên 6,5 mmol/l.

    2/ CÁC NGUYÊN NHÂN.

    Những nguyên nhân tăng kali-huyết gồm có :
    • Suy thận.
    • Các loại thuốc : IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion), các chất phong bế các thụ thể của angiotensine II, các thuốc lợi tiểu trừ miễn potassium (diurétiques d’épargne potassique), AINS, bêta-bloquants, triméthoprim.
    • Phá hủy mô : tan cơ vân (rhabdomyolyse) từ các cơ xương,tan khối u (lyse tumorale), tan máu (hémolyse).
    • Nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique).

      UserPostedImage

    • Các rối loạn nội tiết (bệnh Addison)
    • Bại liệt chu kỳ tăng kali-huyết (paralysie périodique hyperkaliémique).
    • Sai lầm chế độ ăn uống (có thể là nguyên nhân chính trong suy thận).

    Những bất thường của các hồng cầu hay một tăng tiểu cầu (thrombocytose) có thể gây nên một nồng độ potassium tăng cao một cách giả tạo. Nguy cơ tăng kali-huyết gia tăng khi có một sự phối hợp của những yếu tố phát khởi như việc sử dụng đồng thời IECA và AINS hay những thuốc lợi tiểu trừ miễn potassium (diurétiques d’épargne potassique).

    3/ NHẬN BIẾT TĂNG KALI-HUYẾT.

    Phải loại bỏ một tăng kali-huyết ở tất cả các bệnh nhân có loạn nhịp tim hay một ngừng tim. Các bệnh nhân có thể có những triệu chứng như yếu dần dần cho đến khi bại liệt mềm (paralysie flasque), những loạn cảm hay giảm các phản xạ gân-xương. Hậu quả của tăng kali-huyết trên điện tâm đồ tùy thuộc vào nồng độ tuyệt đối của potassium trong huyết thanh cũng như tốc độ mà nồng độ potassium gia tăng.

    Những biến đổi điện tâm đồ của tăng kali-huyết thường diễn ra từ từ và có thể bao gồm :
    • bloc nhĩ-thất độ 1 (khoảng PR kéo dài trên 0,2 giây).
    • các sóng P dẹt hay không có.

      UserPostedImage

    • các sóng T cao, nhọn (tentes) (các sóng T cao hơn sóng R trong hơn một chuyển đạo).

      UserPostedImage

    • Sự hạ xuống của đoạn ST.
    • sự phối hợp của các sóng S và T (dạng onde sinusoidale).
    • QRS rộng (> 0,12 giây).
    • tim nhịp chậm (tim nhịp chậm xoang hay bloc nhĩ thất).
    • tim nhịp nhanh thất.
    • ngừng tim (vô tâm thu, rung thất/tim nhịp nhanh thất, hoạt động điện vô mạch).

    4/ ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI-HUYẾT.

    5 điểm chính yếu trong điều trị tăng kali-huyết là :

    1. Bảo vệ tim bằng cách đối kháng các tác dụng của tăng kali-huyết.
    2. Tạo nên sự di chuyển của potassium vào trong tế bào.
    3. Giảm lượng potassium của toàn cơ thể.
    4. Theo dõi kali-huyết để phát hiện một tăng kali-huyết dội ngược.
    5. Ngăn ngừa sự tái phát của một tăng kali-huyết.

    Khi một tăng kali-huyết rất được nghi ngờ, trước sự hiện diện của những biến đổi điện tâm đồ gợi ý, hãy bắt đầu điều trị “ cứu ” (traitement de sauvetage) trước khi có những kết quả của xét nghiệm. Hãy nhờ đến một hỗ trợ chuyên khoa (néphrologue, intensivite) hay những điều trị tăng cường (soins intensifs) ở một giai đoạn sớm, đặc biệt đối với những bệnh nhân có thể cần những điều trị thay thế thận (traitement de substitution rénale) (thí dụ hémodialyse).

    4a/ Nếu bệnh nhân không ngừng tim :

    Hãy đánh giá ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) và điều chỉnh những bất thường nếu có ; Nếu bệnh nhân giảm thể tích (hypovolémique), hãy làm đầy thể tích (remplissage volémique) để làm gia tăng sự bài tiết potassium qua nước tiểu. Hãy thiết đặt một đường tĩnh mạch, kiểm tra potassium huyết thanh và ghi điện tâm đồ. Điều trị được xác định tùy theo mức độ nghiêm trọng của tăng kali-huyết. Những trị số phỏng chừng được cho để hướng dẫn điều trị.

    a/ Tăng cao tối thiểu (5,5 - 6 mmol/l) : làm giảm lượng potassium trong cơ thể với :
    • résine échangeuse de potassium : résonium calcique 15-30 g hoặc sodium polystyrène sulfonate (Kayexalate) 15-30 g trong 50-100 ml de sorbitol 20%, cho bằng đường miệng hay bằng thụt rửa (lavement) (khởi đầu hiệu quả trong 1-3 giờ ; hiệu quả cực đại lúc 6 giờ) hay
    • thuốc lợi tiểu : furosémide 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (bắt đầu hiệu quả ngay khi lợi tiểu) hay
      Tác động lên nguyên nhân của tăng kali-huyết để điều chỉnh và tránh một sự gia tăng thêm của potassium huyết thanh (thí dụ thuốc, chế độ ăn uống)

    b/ Tăng vừa phải (6 đến 6,5 mmol/l) mà không có sự biến đổi điện tâm đồ : tạo nên sự chuyển dịch potassium vào khoang trong tế bào với : Chiến lược kể trên cộng với :
    • Glucose/insuline : 10 đơn vị insulin tác dụng nhanh và 25 g glucose tiêm tĩnh mạch trong 15 đến 30 phút (khởi đầu tác dụng trong 15 đến 30 phút ; tác dụng cực đại từ phút thứ 30 đến 60 ; theo dõi glucose
    • huyết).
    • Xét một điều trị thay thế thận (thí dụ thẩm tách máu) để loại bỏ potassium ra khỏi cơ thể nêu bệnh nhân thiểu niệu hay nếu mức potassium gia tăng hay không cải thiện. Thẩm tách máu hiệu quả hơn thầm tách phúc mạc để loại bỏ potassium (tác dụng tức thời, 25 đến 30 mmol/ giờ potassium được loại bỏ với thẩm tách máu). Hãy hội chẩn một chuyên khoa

    c/ Tăng cao nghiêm trọng (> hoặc = 6,5 mmol/l) không biến đổi điện tâm đồ : tạo nên sự chuyển dịch của potassium vào trong khoang tế bào với :

    Chiến lược kể trên cộng với :
    • Glucose/insuline : xem trên
    • Sulbutamol : 5mg bằng khí dung. Có thể cần nhiều liều (10-20mg) (tác dụng bắt đầu trong vòng 15 đến 30 phút).
    • Bicarbonate de sodium : 50mmol truyền tĩnh mạch trong 5 đến 15 phút nếu có sự hiện diện của nhiễm toan chuyển hóa (bắt đầu tác dụng trong 15 đến 30 phút). Bicarbonate dùng đơn độc ít có hiệu quả hơn glucose + insuline hay salbutamol khí dung ; lý tưởng là sử dụng bicarbonate de sodium kết hợp với các thuốc này.

    d/ Tăng cao nghiêm trọng ( > hoặc = 6,5 mmol/l) với những biến đổi diện tâm đồ : Trước hết bảo vệ tim với :
    • Chlorure de calcium : 10 ml chlorure de calcium 10% tiêm tĩnh mạch trong 2 đến 5 phút để đối kháng các tác dụng độc của tăng kali-huyết ở màng tế bào cơ tim. Điều này bảo vệ tim nhờ làm giảm nguy cơ rung thất (fibrillation auriculaire) nhưng không làm giảm lượng potassium trong máu (khởi đầu tác dụng trong 1 đến 3 phút).
    • Ngoài ra, sử dụng các chiến lược làm giảm potassium toàn thể và chuyển dịch vào trong tế bào (shift intracellulaire), được nói trên đây.

    4b/ Nếu bệnh nhân bị ngừng tim :

    a/ Những biến đổi của BLS :

    Không có biến đổi các thủ thuật hồi sinh cơ bản trước sự hiện diện của các bất thường điện giải.

    b/ Những biến đổi của ALS :

    Theo algorithme ALS. Tăng kali-huyết có thể được xác nhận nhanh nhờ máy phân tích khí huyết (analyseur de gaz sanguin), nếu có

    c/ Ngừng tim-phổi (arrêt cardio-pulmonaire) : trước hết bảo vệ tim ; sau đó sử dụng các chiến lược chuyển dịch vào trong tế bào (shift intracellulaire) và loại bỏ potassium :
    • Chlorure de calcium : 10 ml CaCl2 10% tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhanh để đối kháng các tác dụng độc tính của tăng kali-huyết ở màng các tế bào cơ tim.
    • Bicarbonate de sodium : 50 mmol tiêm truyền nhanh bằng đường tĩnh mạch (nếu toan chuyển hóa nặng hay suy thận).
    • Glucose/insuline : 10 đơn vị insuline có tác dụng nhanh và 25 g glucose tiêm tĩnh mạch nhanh.
    • Thẩm tách máu (hémodialyse) : xét đến thẩm tách máu đối với một ngừng tim được gây nên bởi tăng kali-huyết đề kháng với điều trị nội khoa. Nhiều cách thẩm tách được sử dụng một cách an toàn và hiệu quả trong những khung cảnh ngừng tim, nhưng chúng chỉ có thể có để sử dụng trong những trung tâm chuyên khoa đề nghị nhưng liệu pháp thay thế thận cho những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.

    Chỉ định thẩm tách máu :
    Thẩm tách máu là phương pháp hiệu quả nhất để loại bỏ potassium ra khỏi cơ thể. Cơ chế tác dụng chủ yếu là sự khuếch tán của các ions potassium qua màng tế bào theo gradien en ions potassium. Sự giảm bình thường của kali-huyết là 1 mmol/l trong 60 phút đầu tiên, sau đó giảm 1 mmol/l trong hai giờ tiếp theo.

    Hãy dự kiến thẩm tách máu sớm đối với một tăng kali-huyết liên kết với một suy thận được xác lập, đối với một suy thận thiểu niệu cấp tính (lưu lượng nước tiểu 400ml/ngày) hay khi có sự phá hủy mô rõ rệt. Thẩm tách cũng được chỉ định khi tăng kali-huyết đề kháng với điều trị nội khoa. Thường thường người ta ghi nhận một sự dội ngược của kali-huyết sau điều trị ban đầu. Ở những bệnh nhân không ổn định, một điều trị thay thế thận liên tục (thí dụ hémodiafiltration veino-veineuse continue) ít khả dĩ làm suy giảm luu lượng tim hơn là thẩm tách máu từng hồi (hémodialyse intermittente). Những liệu pháp này giờ đây thường có trong nhiều đơn vị điều trị tăng cường.

    Ngừng tìm trong thẩm tách máu :
    • Ngừng tim là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở những bệnh nhân thẩm tách máu.
    • Hãy gọi kíp hồi sinh và tìm kiếm tức thời ý kiến của một chuyên gia.
    • Hãy bắt đầu hồi sinh theo những protocoles chuẩn đồng thời đảm bảo một RCP có chất lượng cao và những thời gian gián đoạn được giảm tối thiểu.
    • Một y tá được đào tạo thẩm tách (dialyse) sẽ phụ trách máy thẩm tách (appareil de dialyse).
    • Những Rung thất/Tim nhịp nhanh thất thường gặp ở những bệnh nhân thẩm tách máu hơn là dân thường.
    • Tất cả những nguyên nhân có thể đảo ngược (4H&4T) được áp dụng đối với những bệnh nhân thẩm tách. Những rối loạn điện giải, đặc biệt tăng kali-huyết, và tăng gánh thể tích (thí dụ phù phổi) là những nguyên nhân thường gặp.
    • Vài nhà chế tạo máy thẩm tách máu khuyến nghị ngắt điện thiết bị thẩm tách để phá rung. Những đơn vị thận phải có một protocole căn cứ trên trang bị của đơn vị để déconnexion nhằm phá rung và một số phương pháp nào đó đã được mô tả. Trên thực tiễn lâm sàng, hãy theo những protocole chuẩn để phá rung sẽ đảm bảo an toàn của bệnh nhân và của kíp hồi sinh.
    • Trong những trường hợp đe dọa mạng sống và một bối cảnh ngừng tim, đường mạch máu được sử dụng để thẩm tách có thể được sử dụng để cho thuốc.

    III/ GIẢM KALI-HUYẾT (HYPOKALIEMIE)

    Giảm kali-huyết thường xảy ra ở những bệnh nhân được nhập viện. Giảm kali-huyết làm gia tăng tỷ lệ loạn nhịp, chủ yếu ở những bệnh nhân với bệnh tim có trước và những bệnh nhân được điều trị bằng digoxine.

    1/ ĐỊNH NGHĨA

    Giảm kali-huyết được định nghĩa như là một kali-huyết < 3,5 mmol/l. Một giảm kali-huyết nghiêm trọng được định nghĩa như là potassium < 2,5 mmol/l và có thể được kèm theo các triệu chứng.

    2/ NGUYÊN NHÂN

    Những nguyên nhân giảm kali-huyết gồm có :
    • mất dịch dạ dày-ruột (ỉa chảy).
    • thuốc (lợi tiểu, nhuận tràng, stéroides, adrénaline,isoprénaline...).
    • mất theo đường thận (bệnh ống thận, bệnh đái tháo nhạt, thẩm tách)
    • các rối loạn nội tiết (hội chứng Cushing, hyperaldostéronisme).
    • nhiễm kiềm chuyển hóa.
    • thiếu hụt magnésium.
    • chế độ ăn uống cung ứng thấp.

    Điều trị một tăng kali-huyết cũng có thể gây nên giảm kali-huyết.

    3/ NHẬN BIẾT GIẢM KALI-HUYẾT

    Phải loại trừ một giảm kali-huyết ở mọi bệnh nhân có loạn nhịp tim hay ngừng tim. Ở các bệnh nhân được thẩm tách, giảm kali-huyết thường xảy đến vào cuối buổi thẩm tách máu (hémodialyse) hay trong khi điều trị bằng thẩm tách phúc mạc (dialyse péritonéale) ngoại trú liên tục.

    Khi kali-huyết giảm, các dây thần kinh và cơ chủ yếu bị ảnh hưởng, gây mệt mỏi, yếu người, chuột rút trong các cẳng chân hay táo bón. Trong những trường hợp nghiêm trọng (K < 2,5 mmol/L), tan cơ vân (rhabdomyolyse), bại liệt hướng thượng (paralysie ascendante) và khó thở có thể xuất hiện.

    Những biến đổi điện tâm đồ của giảm kali-huyết là :
    [list]
  • các sóng U.

    UserPostedImage

  • sóng T bị dẹt.
  • những biến đổi của đoạn ST.

    UserPostedImage

  • loạn nhịp (đặc biệt nếu bệnh nhân nhận digoxine).
  • ngừng tim-phổi (arrêt cardio-pulmonaire): Rung thất/ Tim nhịp nhanh thất, vô tâm thu (asystolie), hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls).

    4/ ĐIỀU TRỊ.

    Điều trị tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của giảm kali-huyết và sự hiện diện của những triệu chứng và những bất thường điện tâm đồ. Một sự thay thế potassium từ từ được ưa thích hơn nhưng trong tình huống cấp cứu, cần cho potassium bằng đường tĩnh mạch. Liều lượng tối đa bằng đường tĩnh mạch được khuyến nghị là 20 mmol/giờ, nhưng một tiêm truyền nhanh hơn (2mmol/phút trong 10 phút, tiếp theo bởi 10 mmol trong 5 đến 10 phút) được chỉ định đối với những loạn nhịp không ổn định khi một ngừng tim sắp xảy ra hoặc đã xảy ra. Monitoring điện tâm đồ liên tục là thiết yếu trong lúc tiêm truyền tĩnh mạch. Phải thích ứng liều lượng sau khi định nồng độ kali-huyết nhiều lần.

    Những bệnh nhân bị thiếu hụt potassium cũng bị thiếu hụt magnésium. Phục hồi các dự trữ magnesium sẽ làm dễ cho sự điều chỉnh nhanh hơn của giảm kali-huyết và được khuyến nghị trong những trường hợp giảm kali-huyết nghiêm trọng.

    C. NHỮNG RỐI LOẠN CỦA CALCIUM VÀ MAGNESIUM.

    UserPostedImage

    Ghi chú : Calcium toàn thể (calcium total) bình thường khoảng 2,2 đến 2,6 mmol/l. Một calcium ionisé bình thường khoảng 1,1 và 1,3 mmol/l. Những trị số của calcium phải được giải thích một cách thận trọng. Hãy hội chẩn một chuyên gia trong trường hợp nghi ngờ. Calcium toàn thể tùy thuộc vào những trị số của albumine huyết thanh và phải được điều chỉnh đối với những trị số albumine thấp (calcium total corrigé). Những trị số của calcium ionisé thường được đo bởi những máy phân tích khí huyết động mạch. Điều quan trọng là không được lẫn lộn calcium ionisé, calcium total và những trị số calcium corrigé.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (29/6/2013)


    Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, June 29, 2013 6:48:01 PM(UTC)  | Reason: Not specified

  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    Users browsing this topic
    Guest
    2 Pages12>
    Forum Jump  
    You cannot post new topics in this forum.
    You cannot reply to topics in this forum.
    You cannot delete your posts in this forum.
    You cannot edit your posts in this forum.
    You cannot create polls in this forum.
    You cannot vote in polls in this forum.