Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

2 Pages<12
Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#21 Posted : Sunday, September 15, 2013 11:10:33 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 10
CHẤN THƯƠNG NGỰC
(TRAUMATISME THORACIQUE)


PHẦN II


III/ CÁC THƯƠNG TỔN PHẾ MẠC VÀ CƠ HOÀNH.

A/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI.

Có thể dẫn đến một choáng giảm thể tích (choc hypovolémique) và một giảm oxy-huyết (hypoxémie) do giảm dung lượng sinh hoạt (capacité vitale). Thường là do một thương tổn của những động mạch liên sườn hay vú trong, hay còn gây xuất huyết hơn, một thương tổn của những huyết quản lớn. Một vết thương phổi thường ngừng chảy một cách ngẫu nhiên. Sự hiện diện của những cục máu đông trong xoang màng phổi đi kèm theo sự phóng thích của các fibrinolysine kháng đông, làm gia tăng cường độ của xuất huyết.

Những dấu hiệu lâm sàng choáng, có thể suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire), âm đục (matité) và giảm rì rào phế nang cùng bên.

UserPostedImage


Điều trị tùy thuộc chủ yếu vào mức độ dồi dào của xuất huyết : tái lập thể tích máu lưu thông, kiểm soát sự thông khí, dẫn lưu máu trong xoang phế mạc bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (điều này thường đủ làm giảm xuất huyết từ những huyết quản có áp lực thấp). Nếu điều đókhông đủ, giải phẫu (mở ngực).

Chỉ định mở ngực (thoracotomie) :
  • sự bất ổn định huyết động kéo dài.
  • xuất huyết qua ống dẫn lưu màng phổi > 2L trong 24 giờ, > 300cc/giờ sau giờ đầu.
  • tình trạng dai dẳng của tràn máu màng phổi mặc dầu ống dẫn lưu được đặt đúng cách và hoạt động.

Không quyết định mở ngực ở một bệnh nhân với tình trạng không ổn định huyết động có thể dẫn đến ngừng tim đột ngột.

Một tràn máu màng phổi thể tích nhỏ có thể không cần dẫn lưu nhưng cần một sự theo dõi lâm sàng tăng cường, và chụp hình ảnh nhiều lần. Chọc dò bằng kim không đủ để tháo sạch ngực (các cục máu đông).

Chụp động mạch (angiographie) có thể giúp định vị trí của xuất huyết nhưng không được làm chậm lại động tác tháo máu hay cầm máu.

B/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI

Sự tích tụ khí trong xoang phế mạc dẫn đến một sự giảm dung lượng sinh hoạt phổi, gia tăng áp lực trong lồng ngực và giảm hồi lưu tĩnh mạch.

Được gọi là tràn khí màng phổi hở (pneumothorax ouvert) khi có một lỗ mở của thành ngực, và sự đi vào của không khí từ ngoài vào trong.

UserPostedImage


UserPostedImage


Được gọi là tràn khí màng phổi kín (pneumothorax fermé) khi có một lỗ thủng phế mạc, một vết rách của nhu mô phổi hay, hiếm hơn một thương tổn khí-phế quản hay thực quản

UserPostedImage


Lâm sàng : căng lồng ngực (distension), tăng vang âm (tympanisme), giảm rì rào phế nang, giảm sự nở rộng của lồng ngực (ampliation thoracique), khí thủng dưới da, căng các tĩnh mạch cổ.

Cần nhìn phim phổi, lý tưởng lúc thở ra và thở vào hết sức, lập lại sau 6 giờ. Thường rõ hơn với CT Scan.

Điều trị : dẫn lưu màng phổi

Những chỉ định của dẫn lưu màng phổi là :
  • Tràn khí màng phổi mức độ trung bình đến quan trọng (décollement trên 1-2 cm).
  • Các triệu chứng hô hấp liên kết với sự hiện diện của tràn khí màng phổi.
  • Tái phát tràn khí màng phổi sau khi lấy đi ống dẫn lưu ngực.
  • Bệnh nhân cần một sự hỗ trợ hô hấp.
  • Bệnh nhân cần một gây mê tổng quát.
  • Tràn máu màng phổi liên kết.
  • Tràn khí màng phổi hai bên.
  • Tràn khí màng phổi dưới áp lực.

C/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI NGỘT (PNEUMOTHORAX SUFFOCANT).

UserPostedImage


Mức độ nghiêm trọng tùy thuộc vào thể tích của nó, sự gia tăng áp lực bên trong tràn khí có thể làm ngột thở. Điều này đặc biệt nguy hiểm nếu bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí, bởi vì không khí đi vào lúc thở vào và không thể thoát ra lúc thở ra. Kết quả là một sự đè ép của tĩnh mạch chủ và một sự giảm lưu lượng tim và một sự đè ép phổi đối diện.

UserPostedImage


Xuất hiện nhanh một tình trạng giảm oxy, nhiễm toan, choáng, khó thở, tim nhịp nhanh, kích động, xanh tía, hạ huyết áp, biến đổi tình trạng tri giác.

Chẩn đoán phải là lâm sàng (căng một nửa lồng ngực, lệch khí quản, căng các tĩnh mạch cổ) và tiến triển nhanh bởi vì ta sẽ không có thời gian để thực hiện một phim ngực.

UserPostedImage


Điều trị : chọc dò cấp cứu (kim 16 hay 18 G trong khoang liên sườn thứ hai hay thứ ba, phía trước hay trong khoang liên sườn thứ tư hay thứ năm, phía bên).

Kẹp một dẫn lưu ngực trong khi chuyển bệnh nhân (đến phòng CT) có thể gây nên suy hô hấp cấp nhanh chóng, và ngừng tim đột ngột do tràn khí màng phổi ngột (pneumothorax suffocant).

D/ VỠ CƠ HOÀNH

Thường xảy ra ở bên trái hơn là bên phải, do bụng bị đè ép mạnh, kèm theo một thoát vị xuyên hoành (hernie trans-diaphragmatique) của các cơ quan trong bụng. Xuất hiện một suy kiệt hô hấp.

UserPostedImage


IV/ ĐỤNG DẬP PHỔI.

Thương tổn của nhu mô phổi với phù và xuất huyết nhưng không có vết thương phổi. Đụng dập phổi được tìm thấy ở 30 đến 75 % các bệnh nhân nạn nhân của một chấn thương ngực kín.

3 cơ chế gây đụng dập phổi : sự giảm tốc, blast và implosion

Sự giảm tốc (décélération) : lực xoắn và cắt ở màng phế nang-mao mạch (membrane alvéolocapillaire), xuất huyết vi thể.

Blast : làn sóng va chạm một phần được phản chiếu nơi một mặt ngăn cách chất khí-chất lỏng (interface gaz-liquide) như màng phế nang-mao mạch.

Implosion : xảy ra sau làn sóng va chạm đầu tiên và do một làn sóng áp lực thấp gây nên sự giãn ra của nhu mô phổi.

Ngoài ra sự tăng tiết niêm dịch làm gia tăng nguy cơ xẹp phổi (atélectasie)

Chẩn đoán sớm cải thiện tiên lượng. Khởi đầu có thể âm ỉ.

Các triệu chứng là : khó thở, nhịp thở nhanh, xanh tía, tim nhịp nhanh, hạ huyết áp, ho ra máu, thính chẩn các ran ẩm hay vắng rì rào phế nang, các gãy xương sườn lúc ấn chẩn.

UserPostedImage


Chụp phim ngực cho thấy một thâm nhiễm phế nang và đôi khi một xẹp phổi hoàn toàn (atélectasie complète). Phim ngực không bao giờ cho một ý nghĩ chính xác về các thương tổn.

UserPostedImage


CT scan nhạy cảm hơn. Đụng đập phổi phát triển trong 4 đến 6 giờ so sánh với ARDS phát triển trong 24 đến 72 giờ. Đụng dập phổi thường phân thùy hay thùy.

Điều trị : ở bệnh nhân tỉnh táo, thử CPAP ; nếu không, nội thông khí quản và PEEP. Hạn chế dịch, hít phế quản, giảm đau.

Xuất huyết trong khí quản : luôn luôn được dung nạp kém, gây tử vong do giảm oxy huyết. Phổi không bị thương tổn phải được bảo vệ bằng cách hít phế quản, soi phế quản, nội thông chọn lọc.

V/ THƯƠNG TỔN KHÍ-PHẾ QUẢN.

Hiếm và chẩn đoán muộn. Thường tử vong trong giai đoạn tiền bệnh viện.

Các thương tổn khí quản và ở gốc của các phế quản gốc (bronches souches), được thể hiện bởi một suy hô hấp vô cùng nặng do rò khí quan trọng. Sau các phế quản thứ cấp, biểu hiện lâm sàng là một tràn khí màng phổi tái phát (pneumothorax récidivant), xẹp phổi dai dẳng (atélectasies persistantes), ho ra máu, khí thủng dưới da, và/hoặc trung thất. Việc tồn tại một tràn khí màng phổi quan trọng mặc dầu một ống dẫn lưu ngực đã được đặt đúng cách buộc phải soi khí quản cấp cứu (bronchoscopie urgente), để định vị trí và điều trị chỗ rò (colle fibrine hay suture). Một ventilation de survie có thể được đảm bảo bởi một intubation sélective phế quản lành mạnh bằng ống thông hai nòng (sonde à double lumière).

UserPostedImage


Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/7/2011)
(Review : 14/9/2013)


UserPostedImage

---------------------------
Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, September 15, 2013 11:14:41 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#22 Posted : Sunday, September 22, 2013 2:20:48 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 10
CHẤN THƯƠNG NGỰC
(TRAUMATISME THORACIQUE)


PHẦN III


VI/ NHỮNG THƯƠNG TỔN TIM-MÀNG NGOÀI TIM.

A/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM.

Thường xảy ra trong chấn thương trước ngực. Nguyên nhân thông thường nhất của tử vong xảy ra ngay sau chấn thương. Được tìm thấy trong 25% các chấn thương ngực kín. Hiểm nguy của airbag. Thương tổn ở tâm thất phải hơn. Các dấu hiệu thiếu máu cục bộ hay thương tổn trên điện tâm đồ.

UserPostedImage


UserPostedImage


Siêu âm 2D hay xuyên thực quản, được thực hiện ở phòng cấp cứu cho thấy giảm khả năng di động của thành tim. Gia tăng CK-MB (không tương ứng với tỷ lệ tử vong). Đau trước ngực không bị ảnh hưởng bởi sự hô hấp. Nguy cơ liên kết với giảm fraction d’éjection. Monitorage tinh tế có thể được đảm bảo bởi PABP, bởi cathé de Swan-Ganz.

Hậu quả : suy tim lúc làm đầy mạch máu (remplissage), các rối loạn nhịp và dẫn truyền. Được thể hiện trong tình huống stress (gây mê...)

Điều trị : inotropes, thuốc chống loạn nhịp, theo dõi huyết động và điện tâm đồ, làm đầy mạch máu cẩn thận.

B/ CÁC THƯƠNG TỔN CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH VÀNH.

Các vết rách (hiếm), tắc do co thắt, các thương tổn nội mạc, đè ép bởi khối máu tụ kế cận

C/ TRÀN MÁU NGOẠI TÂM MẠC (HEMOPERICARDE).

Định nghĩa sự hiện diện của máu trong túi ngoại tâm mạc. Thường được gây nên bởi một chấn thương xuyên của trung thất hơn là bởi một chấn thương kín. Được đặc trưng bởi một chèn ép tim (tamponade cardiaque) nếu tràn máu quan trọng, đè ép các xoang tim, biến đổi chức năng tuần hoàn và choáng do không có remplissage diastolique (áp lực xoang tim kỳ trương tâm cao).

UserPostedImage


Lâm sàng : huyết áp trụt, áp lực tĩnh mạch toàn thể tăng (căng tĩnh mạch cổ), tiếng tim thính chẩn mờ (ba dấu hiệu này đặc trưng tam chứng Beck, hiếm khi dương tính), tim nhịp nhanh, choáng, nhịp thở nhanh, rối loạn tri giác.

UserPostedImage


Điều trị : chọc dò màng ngoài tim. Vài cc được rút ra làm gia tăng luu lượng tim 50%.

UserPostedImage


Trong trường hợp vết thương cơ tim, động tác này phải được tiếp theo sau bởi một động tác cầm máu ngoại khoa.

VII/ NHỮNG THƯƠNG TỔN CÁC HUYẾT QUẢN LỚN TRUNG THẤT.

Hiếm xảy ra, thường gây tử vong nhưng thường bị đánh giá thấp.

Các thương tổn của eo động mạch chủ (isthme aortique), các thương tổn của các thân trên động mạch chủ, của các động mạch phổi, của tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch azygos.

Các thương tổn thường do giảm tốc (par décélération) với sự kéo dài trước-sau của eo động mạch, bị kéo ra trước bởi khối tim và bị giữ lại sau bởi động mạch chủ xuống, liên đới với cột sống.

UserPostedImage


Trong trường hợp vỡ hoàn toàn, tử vong tại chỗ.

Những trường hợp vỡ không hoàn toàn có thể dẫn đến tràn máu trung thất, tràn máu lồng ngực (hémothorax). Có thể một phình động mạch giả (faux anévrysme) được tạo nên. Có thể tiến triển thành vỡ hoàn toàn.

Những dấu hiệu của phim ngực :
  • Trung thất rộng (élargissement du médiastin) (> 8cm ở trung thất trên)

    UserPostedImage


  • Cuống phổi trái bị hạ xuống (abaissement de la bronche souche gauche).
  • Những bất thường của quai động mạch chủ (anomalie du bouton aortique)

    UserPostedImage


  • Những biến đổi của đai bên phải khí quản (bande paratrachéale)
  • Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
  • Lệch tĩnh mạch chủ dưới về phía phải
  • Máu tụ hình mũ của đỉnh trái
  • Tràn máu màng phổi
  • Gãy hai xương sườn đầu tiên
  • Gãy cột sống ngực hay xương ức
  • Đụng dập phổi

VIII/ THƯƠNG TỔN DO ĐẠN (LESIONS BALISTIQUES).

Chiếm 20% các bệnh nhân bị thương do hỏa khí.

Các thương tổn : cột sống, các thành trước-bên (ức-sườn), cơ hoành, khí quản, phế quản, phổi, phế mạc, tim. Tử vong do thương tổn của các mạch máu lớn, tùy thuộc nhất là vào loại đạn dược. Nói chung 4 bệnh cảnh :
  • Vết thương màng phổi-phổi đâm thủng hay xuyên (plaie pénétrante ou transfixiante pleuro-pulmonaire) với tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi, lệch trung thất, xẹp phổi.
  • Vết thương màng phổi-phổi thổi (plaie pleuro-pulmonaire soufflante) với sự thông thương giữa xoang phế mạc và bên ngoài (thường do bắn đạn chì sát gần hay gần), xuất huyết
  • Vết thương tim-màng ngoài tim : nếu vết thương tim quan trọng, ít có khả năng sống sót, nếu không tràn máu màng ngoài tim, cao huyết áp tĩnh mạch, trở ngại sự làm đầy tim, hồi lưu tĩnh mạch phổi.
  • Vết thương ngực-bụng : mọi vết thương dưới khoang liên sườn thứ tư được nghi ngờ xuyên bụng, tìm kiếm những thương tổn bụng liên kết.

Khám lâm sàng : khám các lỗ đạn, tìm kiếm những hậu quả lên hô hấp và tuần hoàn, oxygénation, nhìn khả năng cử động của nửa lồng ngực, đả chẩn, thính chẩn, huyết áp, đánh giá huyết động, tìm kiếm một định vị khiến nghĩ đến nguy cơ chèn ép tim (tamponade).

Thái độ thực hành : tư thế nửa ngồi, oxygénation, khai tắc đường hô hấp trên, đường truyền tĩnh mạch, dẫn lưu các tràn khí hay dịch thể tích lớn và gây đè ép, băng lại một vết thương thổi (plaie soufflante) và dẫn lưu phế mạc qua một lỗ khác với vết thương, trong trường hợp chèn ép tim thể tích lớn chọc dò màng ngoài tim ở góc sườn-mũi ức (angle costoxyphoidien) trái.

Tình trạng huyết áp không ổn định của một bệnh nhân với một vết thương đâm thủng là một chỉ định phải thực hiện một ngoại khoa cầm máu tích cực. Sự làm đầy dịch khi đó chỉ là giải pháp để cứu sống trên đường đến phòng mổ, hay mở ngực ở phòng cấp cứu.

Ghi chú : cũng nghĩ đến các đụng dập tim, gan, lách, phổi hay tủy xương do những va chạm của đạn trong áo giáp chống đạn (gilet pare-balle)

IX/ NGẠT THỞ DO CHẤN THƯƠNG (ASPHYXIE TRAUMATIQUE

Nguyên nhân : đè ép nghiêm trong ngực và luồng máu ngược của tim về những huyết quản tĩnh mạch lớn của cổ và mặt.

X/CÁC THƯƠNG TỔN THỰC QUẢN.

Hiếm, hiếm khi gây tử vong nếu được chẩn đoán đúng trong 24 giờ đầu, chết người trong 50% các trường hợp sau 24 giờ. Ngoài chấn thương do điều trị (trauma iatrogène), nguyên nhân thông thường nhất là chấn thương xuyên (trauma pénétrant) (đạn hỏa khí, lưỡi lame...), tuy nhiên gây thương tổn thực quản cổ và bụng hơn là ngực. Một thương tổn thực quản rất hiếm do chấn thương ngực kín, ngoài một barotraumatisme, hay hội chứng Boerhaave. Thương tổn thực quản sẽ được gợi ý trước mọi thương tổn của cây khí-phế quản.

Mức độ nghiêm trọng được liên kết trước hết với rò dịch dạ dày axit và sau đó với nguy cơ nhiễm trùng, trong các mô của cổ, của trung thất và của các xoang phế mạc.

Những triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu : đau ngực trước hay sau, khí thủng dưới da, viêm phúc mạc, hay sepsis toàn thể. Chụp phim cổ hay ngực có thể cho thấy khí phế thủng dưới da, các tụ dịch phế mạc, tràn khí màng phổi hay tràn khí phúc mạc.

Với điều kiện nghĩ đến sự hiện diện của một vỡ thực quản, chẩn đoán sẽ dựa vào hoặc là một nội soi, hoặc là một rò chất cản quang được uống vào(gastrografine), hay do phát hiện một chất nhuộm màu (bleu de méthylène hay Disulfine) được cho bằng đường miệng.

Điều trị nói chung là ngoại khoa

XI/ NHỮNG SAI LẦM THƯỜNG GẶP
  • Trì hoãn nội thông khí quản trong trường hợp choáng kéo dài hay nghiêm trọng.
  • Thông khí tích cực một bệnh nhân được nội thông khí quản với chấn thương ngực.
  • Tin vào thính chẩn rằng ống nội thông nằm tại chỗ
  • Đặt một ống dẫn lưu phế mạc căn cứ vào sự bất đối xứng thính chẩn.
  • Chờ đợi chụp phim ngực rồi mới giảm áp một tràn khí màng phổi ngột
  • Không monitoring sớm độ bảo hòa
  • Tin rằng một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi không hiện diện diễn nếu phim chụp ban đầu âm tính
  • Phủ một vết thương thổi (plaie soufflante) mà không đặt ống dẫn lưu
  • Trì hoãn dẫn lưu phế quản nếu khí thủng dưới da và bệnh nhân được nội thông.
  • Không điều trị tích cực các đau đớn do gãy xương sườn.
  • Trì hoãn thông khí hỗ trợ nếu mảng sườn giảm oxy.
  • Không tìm kiếm những thương tổn của các huyết quản và của tim.
  • không đảm bảo một sự theo dõi thường xuyên trong khi thực hiện bilan scanner.
  • Áp dụng những phương pháp mà không đánh giá lâm sàng
  • Không yêu cầu kịp thời kinh nghiệm cần thiết (thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc hồi sức...)

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/7/2011)
(Review 22/9/2013)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#23 Posted : Sunday, October 6, 2013 5:33:28 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 11
CHẤN THƯƠNG BỤNG-CHẬU
(TRAUMATISME ABDOMINOPELVIEN)


PHẦN I


I/ ĐẠI CƯƠNG.

Nguyên nhân đầu tiên của tử vong trong trường hợp chấn thương là những chấn thương sọ (50 đến 55% các tử vong do chấn thương). Sau đó là những chấn thương ngực (nguyên nhân trực tiếp của 25% các tử vong và nguyên nhân gián tiếp của 25 % khác) và những chấn thương bụng (13 đến 15% các tử vong). Phần lớn những chấn thương bụng là những chấn thương kín. 70% các đụng dập bụng là do tai nạn giao thông. 75% các chấn thương bụng không xuyên (traumatisme abdominal non pénétrant) được liên kết với một chấn thương ngực hay sọ. Những thương tổn khác “ thấy được ” hơn này có thể làm không nhận biết một thương tổn bụng. Các thương nội tạng có liên quan nhất là gan (40% các chấn thương bụng kín) và lá lách (32% các chấn thương bụng kín). Sau đó là các khối máu tụ hậu phúc mạc (hématome rétropéritonéal) và những vết rách mạc treo (déchirure mésentérique) (10%) và cuối cùng là những vỡ cơ hoành và thủng ruột non. Chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn. 40 % các bệnh nhân có một thương tổn nội tạng có một thăm khám bụng bình thường. Ngược lại, trong 25% các trường hợp đau bụng, thậm chí các đề kháng, ta không tìm thấy một thương tổn thực thể nào. Tỷ lệ tử vong của các chấn thương bụng biến thiên từ 10 đến 30% tùy theo nguồn gốc của chấn thương, bản chất của cơ quan bị thương tổn, số các nội tạng bị thương tổn, sự liên kết với những thương tổn ngoài bụng khác, tuổi của bệnh nhân và các tiền sử.

Các chấn thương khung chậu thường xảy ra trong phần lớn các đa chấn thương. Chúng chiếm 3% của tất cả các gãy xương. Những hậu quả của các gãy xương chậu chủ yếu phụ thuộc vào những chấn thương khác. Các chấn thương khung chậu đơn thuần có một tỷ lệ tử vong 5%. Tỷ lệ này đạt 18 đến 39% tùy theo tầm quan trọng của chấn thương được liên kết. Những chấn thương của khung chậu cũng có những ảnh hưởng chức năng lâu dài do sự biến đổi của chức năng bàng quang, hậu môn-trực tràng hay sinh dục. 5 đến 10% các vỡ xương chậu được liên kết với những thương tổn của đường niệu-sinh dục (trong đó 58% thương tổn của niệu đạo sau, 32% thương tổn bàng quang và 10% những thương tổn phối hợp cả hai). Những trường hợp mất máu trong các chấn thương khung chậu thường bị đánh giá thấp. Như thế ta có thể phân loại những chấn thương này thành 3 loại : những vỡ xương chậu huyết động ổn định (75 đến 85% các trường hợp), các vỡ xương chậu có mất máu được bù dịch (15 đến 25% các trường hợp) và những vỡ xương chậu mà sự bù dịch không duy trì được một sự ổn định huyết học (0 đến 1% các trường hợp).

II/ CÁC CƠ CHẾ GÂY THƯƠNG TỔN.

Nói chung những cơ chế gây thương tổn là những giảm tốc đột ngột (décélération brutale). Đó là những tai nạn giao thông (chiếm 75% những chấn thương bụng kín) nhưng cũng là những tai nạn do té từ một độ cao nào đó (nhảy qua cửa sổ, tai nạn lao động). Những trường hợp giảm tốc này không những gây nên những thương tổn của các cơ quan đầy (organes pleins) tương đối không nén ép được (incompressible), mà còn gây nên những sự kéo giãn (étirement), những đường rách (déchirure) và vỡ (rupture) của những vùng bám của những cơ quan này. Thương tổn có thể trực tiếp (tỷ lệ với cường độ, thời gian và diện tích của va chạm) hay ở xa (contrecoup).

UserPostedImage


Như vậy, một người đi bộ bị quật ngã bởi một chiếc xe hơi trước hết sẽ bị những thương tổn của các chi dưới do tiếp xúc với thanh đỡ va (pare-choc) rồi những thương tổn ngực-bụng do va chạm trên capot và kính chắn gió và sau cùng những thương tổn sọ và các chi trên do bị ném xuống đất.

UserPostedImage


Một bệnh nhân bị một sốc chính diện (choc frontal) không đeo dây an toàn sẽ bị một chấn thương sọ trên kính chắn gió và một chấn thương ngực-bụng trên tay lái.

UserPostedImage


Ta cũng có thể xếp loại trong các chấn thương bụng kín các thương tổn do hơi nổ (blast), nghĩa là những hậu quả của một sự nổ (explosion). Các thương tổn có thể trực tiếp hoặc thứ phát do các vật bắn vào bệnh nhân hoặc do bệnh nhân bị bắn vào một cấu trúc nào đó. Trong trường hợp blast, cơ quan đầu tiên bị thương tổn là màng nhĩ và một thương tổn của màng nhĩ phải luôn luôn khiến tìm kiếm những thương tổn khác của blast (trước hết là các cơ quan chứa khí rồi các cơ quan đặc).

UserPostedImage


Những nguyên nhân khác của các chấn thương bụng là những vết thương bụng do bạch khí (traumatisme pénétrant par arme blanche) hay mọi vật khác và những thương tổn do đạn (lésion balistique) (chiếm khoảng 20% các chấn thương bụng).

Trong trường hợp đầu, đó thường là các quai ruột bị thương tổn do thể tích quan trọng của chúng trong xoang bụng. Phải chú ý những triệu chứng đôi khi rất nhẹ của các chấn thương do bạch khí (traumatismes par arme blanche). Một lỗ đi vào (orifice de pénétration) rất nhỏ và sự vắng mặt hầu như hoàn toàn các triệu chứng cũng có thể che khuất những thương tổn bụng quan trọng. Một điểm vào phía trước thành bụng phải được xét đến với sự nghi ngờ nhiều hơn một lỗ ở phía sau.

Trong trường hợp chấn thương bụng do hỏa khí (traumatismes par arme à feu), các thương tổn tùy thuộc vào vũ khí và đạn được sử dụng. Các thương tổn sẽ khác nhau tùy theo tốc độ của viên đạn được sử dụng. Một viên đạn có tốc độ cao, mặc dầu bị chận lại bởi một một áo gilet che đạn, vẫn có thể gây tử vong cho bệnh nhân do làn sóng sốc (onde de choc) mà nó sinh ra. Viên đạn có thể vỡ ra từng mảnh. Phải nhìn lỗ vào (orifice d’entrée), nhưng cũng phải nhìn lỗ ra (orifice de sortie) và tưởng tượng một xoang (cavité) được tạo nên giữa hai lỗ này.

UserPostedImage


Thật vậy, viên đạn thường sẽ tạo nên một xoang tạm thời (une cavité temporaire) làm biến đổi nhiều cơ quan nhưng cũng có thể không được nhận biết, xét vì các lỗ vào và ra. Không nên quên rằng mặc dầu các lỗ này nằm trong xoang bụng, nhưng những thương tổn ngực có thể xảy ra do sự tạo xoang (cavitation) hay do các mảnh khác nhau. Một chấn thương hỏa khí (traumatisme balistique) phải luôn luôn dẫn đến mở bụng (laparotomie) vì lẽ khó đánh giá những tốn hại bên trong. Phải coi chừng những hậu quả nhiễm trùng của một chấn thương do đạn.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/10/2013)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#24 Posted : Thursday, October 10, 2013 2:36:53 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 11
CHẤN THƯƠNG BỤNG-CHẬU
(TRAUMATISME ABDOMINOPELVIEN)


PHẦN II


III/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG BỤNG.

Ngay khi nạn nhân bị chấn thương bụng đến, phải đánh giá bệnh nhân theo ABCDE cổ điển :

A : Airway : khai thông các đường hô hấp, loại bỏ các vật lạ, hút các dịch tiết, lấy đi các răng giả.

B : Breathing : đánh giá sự thông khí (ventilation), nhìn những cử động của lồng ngực, thính chẩn để đảm bảo sự đối xứng của thông khí, cấp oxy cho bệnh nhân, thông khí bằng mặt nạ (ventilation au masque) hay nội thông khí quản và thông khí cơ học (ventilation mécanique) nếu cần.

C : Circulation : đảm bảo sự hiện diện của một mạch, kiểm tra huyết áp của bệnh nhân và sự ổn định của huyết động. Bắt đầu những thủ thuật hồi sức tim phổi nếu cần.

D : (NEUROLOGIC) DEFICIT : đánh giá thang Glasgow.

E : EXPOSURE : cỡi hết quần áo của bệnh nhân và khám từ đầu đến chân.

Phải xác định những trường hợp của chấn thương: người bị thương có đeo dây an toàn hay không, có bị hắt ra (éjecté) khỏi xe không, ý niệm nạn nhân bị chết trong xe, việc mang nạn nhân bị kẹt ra khỏi xe (désincarcération), việc thùng xe (carrosserie) bị đẩy nhiều vào ngăn lái (habitacle) ; tốc độ của chiếc xe đã làm vật ngã người đi đường, khoảng cách người bộ hành đã bị bắn đi, té từ một độ cao trên 6m... Cũng phải hỏi SMUR để nắm tình hình về tình trạng ban đầu của nạn nhân.

Dĩ nhiên phải biết các tiền căn của bệnh nhân, chủ yếu là những tiền căn có thể ảnh hưởng lên tình trạng của bệnh nhân và sự can thiệp mà bệnh nhân sẽ chịu. Các tiền sử về tim, phổi, thần kinh, thuốc men, các dị ứng, là bấy nhiêu các chỉ dẫn hữu ích đối với thầy thuốc gây mê và thầy thuốc ngoại khoa. Trọng lượng, kích thước và giờ ăn cuối cùng (nhất là thời gian giữa bữa ăn lần cuối và lúc tai nạn) cũng là những yếu tố cần thu lượm.

Thăm khám bụng phải tìm kiếm những vết bầm tím (ecchymose), những vết trầy da (dermabrasion) bụng. Dấu vết dây an toàn trên ngực và bụng chứng tỏ một sự giảm tốc quan trọng.

UserPostedImage


Phải tìm những dấu hiệu đau bụng lúc ấn chẩn, sự đề kháng thành bụng hay các co cứng. Sự hiện diện của các tiếng động tiêu hóa lúc thính chẩn ngực phải làm e ngại một vỡ cơ hoành.

UserPostedImage


Sự căng trướng dạ dày (distension gastrique), ngẫu nhiên hay sau khi thông khí bệnh nhân, phải được phát hiện bởi vì nó làm phương hại sự thông khí của bệnh nhân do cơ hoành bị đẫy lên. Ngoài ra sự thiết đặt một ống thông dạ dày được khuyến nghị. Sự khám lâm sàng cũng phải tìm kiếm những yếu tố sau đây : đau trên xương mu, đau ở phần dưới của lưng, một chi bị ngắn lại, tính nhạy cảm của một chi bị giảm, đau lúc đè các gai chậu (épines iliaques), các bầm tím của khung chậu, khung chậu không vững lúc lay động, rách sàn hội âm, tiểu ra máu, máu trong trực tràng và/hoặc âm đạo. Ngoài ra phải thận trọng lúc đặt một ống thông tiểu bởi vì nó có thể biến đổi một vỡ không hoàn toàn của niệu đạo thành vỡ hoàn toàn. Một bàng quang đầy lúc tai nạn thường bị thương tổn hơn một bàng quang rỗng. Sự thiết đặt một cystocath có thể được ưa thích hơn. Phải dè chừng những chấn thương khung chậu bởi vì chúng có thể gây nên những xuất huyết lớn (từ 1 đến 2,5 L).

Phải thận trọng và không nên đánh giá thấp những thương tổn của khung chậu. Thật vậy những thương tổn này thường quan trọng hơn điều có thể thấy được ở phim chụp chính diện của khung chậu.

Rõ ràng là bệnh nhân phải được xem như một nạn nhân đa chấn thương và rằng thăm khám lâm sàng cũng phải xét đến lồng ngực (máu tụ trên ngực, nguy cơ chèn ép màng ngoài tim, thương tổn động mạch chủ ngực do giảm tốc), cột sống (tìm kiếm những nghi ngờ lún hay gãy sau khi té từ một độ cao nào đó), các chi (gãy xương gót chân sau khi té quan trọng trên các gót chân, gãy các cẳng tay hay các chi dưới do đè ép trên tableau de bord hay ngăn động cơ)..

Phần còn lại của thái độ xử trí sẽ thay đổi tùy theo tình trạng của bệnh nhân trên quan điểm huyết động và tùy theo đáp ứng của bệnh nhân đối với sự bù dịch.

1/ BỆNH NHÂN VỚI HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH MẶC DẦU ĐƯỢC BÙ DỊCH.

Hạ huyết áp, tim nhịp nhanh cần được bù dịch. Tình trạng huyết động có thể được xem như là bất ổn định nếu lưu lượng bù dịch cần thiết để duy trì một huyết áp trên 100 mmHg là trên 250ml /giờ. Chẩn đoán tràn máu phúc mạc (hémopéritoine) phải được dự kiến. Phải phát hiện một căng bụng (distension abdominale) mặc dầu đặt ống thông dạ dày, một sự đề kháng thành bụng.

Phải thực hiện trong phòng cấp cứu các phim chụp ngực, khung chậu, cột sống cổ tư thế bên.

Siêu âm bụng (échographie abdominale) được thực hiện ở phòng cấp cứu là một xét nghiệm lựa chọn. Siêu âm được thực hiện qua 5 điểm : thượng vị để tìm kiếm máu trong màng tim, ở các vùng hạ sườn để loại bỏ máu trong các phế mạc, ở các hố chậu để tìm kiếm tràn máu phúc mạc. Siêu âm cho phép phát hiện những tràn máu phúc mạc trên 250 ml. Thăm khám có hiệu quả hơn nhiều đối với những thương tổn cơ quan đặc và những thương tổn thận. Thăm khám này có ưu điểm là nhanh, không đòi hỏi vận chuyển bệnh nhân. Tuy nhiên nó tùy thuộc vào năng lực của thầy thuốc X quang và tính hiệu quả của nó bị hạn chế bởi sự béo phì và khí thủng.

Trong trường hợp không có siêu âm, có thể dự kiến thực hiện một chọc rửa ổ bụng (ponction lavage péritonéale). Xét nghiệm này nhằm đưa vào, dưới gây mê tại chỗ, một cathéter thẩm tích 2 cm dưới rốn, đồng thời hướng nó về phía túi cùng Douglas. Sự rửa phúc mạc sẽ được thực hiện bằng 1000 ml dung dịch mà người ta sẽ thu hồi, nhờ trọng lực, ít nhất 750 ml. Chọc rửa ổ bụng sẽ dương tính trong những trường hợp sau đây : hơn 10 ml máu tươi lúc chọc dò, hơn 100.000 hồng cầu mỗi mm3, hơn 500 bạch cầu mỗi mm3 ; hơn 20 đơn vị amylase/lít, hơn 3 đơn vị phosphatase alcaline mỗi lít, sự hiện diện của dịch mật hay tiêu hóa. Những ưu điểm của thăm khám này là sự thực hiện nhanh và không phải vận chuyển bệnh nhân. Những bất tiện là thiếu sự xác định về tính chất của sự xuất huyết, sự nhiễu loạn khi đọc CT Scan, sự phát hiện tồi các thương tổn phúc mạc, tỷ lệ gây bệnh của thủ thuật và các âm tính giả. Chọc rửa ổ bụng bị chống chỉ định trong trường hợp thai nghén, tắc ruột, cầu bàng quang và các tiền sử mổ bụng.

2/ BỆNH NHÂN VỚI TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH.

Choáng, nếu có, đã được điều chỉnh. Tuy nhiên phải nghi ngờ một thương tổn bụng trong những trường hợp sau đây : hiện diện những dấu vết của dây đai an toàn, sự đề kháng, sự co cứng, gãy nhiều xương sườn, tràn máu hay tràn khí màng phổi, giãn rộng trung thất trên phim ngực, gãy một thân đốt sống, liệt hai chi dưới do chấn thương, tiểu ra máu đại hay vi thể, tình huống trong đó thăm khám bụng khó khăn (Glasgow < 11, nghiện rượu, ngộ độc các chất ma túy...).

Trong những trường hợp này, thăm dò được chọn lựa là CT Scan. Nó cho phép xác định vị trí chính xác của thương tổn. CT scan đòi hỏi chuyển bệnh nhân, thường cần an thần nếu không có sự hợp tác của bệnh nhân và làm khó những can thiệp trên bệnh nhân trong lúc thăm khám.

CT scan dương tính phải được trực tiếp dẫn đến mở bụng (laparotomie).

Nếu những dấu hiệu thương tổn bụng vẫn tồn tại, mặc dầu CT Scan âm tính, khi đó ta có thể tiến hành chọc rửa ổ bụng.

Vậy ta có thể sơ đồ hóa cây quyết định (arbre décisionnel) như sau :

UserPostedImage


IV/ NHỮNG KỸ THUẬT BỔ SUNG

1/ Thông đường tiểu.

Những chấn thương bụng và còn hơn thế nữa chấn thương khung chậu thường được kèm theo các chấn thương đường tiểu, bàng quang hay niệu đạo. Phải lưu ý đến vấn đề này khi bệnh nhân tiểu ra máu. Điều quan trọng là có thể thông được đường tiểu dầu chỉ để có thể đánh giá sự bài niệu và như thế đánh giá về sự bù dịch. Nguy cơ của thông tiểu là làm gia trọng một thương tổn không hoàn toàn của niệu đạo. Việc không thể sờ được tuyến tiền liệt hay một tuyến tiền liệt bồng bềnh (une prostate flottante) phải khiến nghi ngờ đứt niệu đạo hoàn toàn. Chỉ định chụp ngược dòng đường tiểu cho phép đảm bảo sự toàn vẹn của niệu đạo trước khi thông tiểu phải được bàn bạc ở bệnh nhân ổn định. Nếu có chút ít nghi ngờ, tốt hơn là đặt một cystocath.Trừ phi đặt cystocath dưới sự kiểm soát của siêu âm, cần phải có khá đủ lượng nước tiểu trong bàng quang để có thể đẩy lui các quai ruột về phía trên và mang lại một cái đích tốt hơn để chọc dò. Sau gây tê tại chỗ, kim có thể được đưa vào trên đường chính điện 2 đến 3 cm trên tiếp hợp mu. Sự hồi lưu của nước tiểu trong kim chứng tỏ đặt đúng vị trí. Nhờ trocart, cathéter được đặt và nối với sac récolteur.

2/ Quần chống choáng (Pantalon anti-choc)

Đó là một công cụ bị tranh cãi, tuy nhiên cho phép làm ổn định các xương gãy đồng thời đảm bảo một sự đè ép, cho phép cải thiện huyết động một cách nhanh chóng. Quần chống choáng làm gia tăng áp lực trong bụng và do đẩy lùi cơ hoành có thể làm trở ngại sự thông khí của bệnh nhân. Điều này thường bắt buộc phải nội thông khí quản và thông khí cơ học bệnh nhân. Cũng vậy sự gia tăng áp lực trong sọ do quần chống choáng là có hại đối với tất cả các chấn thương sọ. Những áp lực lên các chi dưới có thể có những hậu quả thiếu máu cục bộ nghiêm trọng nếu chúng kéo dài. Những áp lực này cũng làm gia tăng các nhu cầu về các thuốc giảm đau của bệnh nhân, điều này có thể làm mất ổn định tình trạng huyết động.

3/ Cố định khung chậu.

Những appareillage như fixateur de Ganz cho phép giữ vững khung chậu trong những trường hợp toác (disjonction) quan trọng với bất ổn định huyết động. Sự thiết đặt dễ dàng cố định ngoài (fixateur externe) lúc cấp cứu đảm bảo khung chậu được giữ vững trong lúc chờ đợi một điều trị chỉnh hình.

4/ Angioscan.

CT Scan có thể được phối hợp với một angioscan cho phép xác định vị trí của xuất huyết nhưng cũng xác định huyết quản bị đè bởi chấn thương và gây nên một thiếu máu cục bộ.

Một embolisation trong angioscan có thể cho phép làm ngưng chảy máu và cải thiện nhanh chóng huyết động.

Références : Prise en charge précoce du traumatisé grave.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/10/2011)
(Review 9/10/2013)



Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Thursday, October 10, 2013 6:39:38 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



Users browsing this topic
Guest (2)
2 Pages<12
Forum Jump  
You cannot post new topics in this forum.
You cannot reply to topics in this forum.
You cannot delete your posts in this forum.
You cannot edit your posts in this forum.
You cannot create polls in this forum.
You cannot vote in polls in this forum.