Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Sunday, August 19, 2012 3:55:49 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
CẤP CỨU ĐA CHẤN THƯƠNG SỐ 1

ĐA CHẤN THƯƠNG
(POLYTRAUMATISME)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles


PHẦN I


I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA HỒI SỨC ĐA CHẤN THƯƠNG.

Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa trên vài nguyên tắc không nhất thiết rõ ràng. Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít khẩn cấp khác. Những đặc điểm này có thể được tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng :
  • Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho những nạn nhân cần nhất (nguyên tắc công lý phân phối được áp dụng cho médecine de catastrophe). Chúng ta buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn nhân bị thương tổn quá nặng, mà khả năng sinh tồn là điều không có thể, và bỏ rơi những nạn nhân bị thương tổn ít nghiêm trọng hơn ;
  • Trong tất cả các trường hợp, trước hết phải gìn giữ các chức năng sinh tồn. Ví dụ, một sai lầm là tập trung sự chú ý vào một gãy xương không đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân, trong khi các đường hô hấp không được khai thông tốt.
  • Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn là một hồi sức ban đầu. Không nên trì hoãn các săn sóc cho một bệnh nhân để thu nhận những thông tin về cách đã xảy ra tai nạn.
  • Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán chắc chắn. Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi, có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực mà không phải chờ đợi sự xác định của chẩn đoán nhờ một phim chụp hình ngực.
  • Sự ổn định tim mạch đôi khi không thể thực hiện được : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân mà không đưa vào phòng mổ để can thiệp phẫu thuật, cần thiết cho sự cầm máu.
  • Sự hồi sức không nhất thiết nhằm tái lập các tham số bình thường. Đặc biệt một vài mức độ hạ huyết áp phải được chấp nhận trong trường hợp xuất huyết không cầm được (nếu không có chấn thương sọ nặng).


Việc quản lý thời gian là cốt yếu : giờ đầu (golden hour) là đặc biệt quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân. Phải hành động nhanh nhưng sự vội vàng có thể là người cố vấn tồi.
NHỮNG ƯU TIÊN BẤT THƯỜNG TRONG TRƯỜNG HỢP ĐA CHẤN THƯƠNG
  • Không thực hiện một cách hệ thống một hồi sức tim-phổi trong trường hợp chết lâm sàng.
  • Xác lập các ưu tiên nếu có nhiều bệnh nhân.
  • Tập trung trước hết vào nguy cơ sinh tử.
  • Hoãn làm bệnh sử và thăm khám lâm sàng hệ thống.
  • Hành động thường không có chẩn đoán chắc chắn.
  • Đôi khi bằng lòng với một sự ổn định tim mạch không hoàn toàn.


II/ HỒI SỨC TIỀN BỆNH VIỆN

1/ ABC CỦA HỒI SỨC TIM-HÔ HẤP (CPR)

Ngừng tim (arrêt cardiaque) nơi người bị chấn thương nói chung là do, hoặc là những thương tổn não bộ nghiêm trọng (chết não) hoặc do sự mất kiệt máu (exsanguination) (như trong trường hợp vỡ động mạch chủ). Trong cả hai trường hợp, CPR tại nơi xảy ra tai nạn hầu như luôn luôn đưa đến thất bại (và có thể làm mất thời gian nếu có những nạn nhân khác). CPR chỉ có cơ may thành công nếu như ngừng tim dường như có một nguyên nhân có thể đảo ngược, như một xuất huyết có thể kềm chế được, một tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay một tắc nghẽn các đường hô hấp bởi một vật lạ. Trong trường hợp xuất huyết ồ ạt, xoa bóp tim ngoài (massage cardiaque externe) có thể không có hiệu quả, vì lẽ hồi lưu tĩnh mạch quá yếu, nên một xoa bóp tim trong (massage cardiaque interne) phải được xét đến.

UserPostedImage


2/ SƠ CỨU.

Nạn nhân ổn định phải được đặt ở vị trí được gọi là an toàn (position de sécurié), trong lúc chờ đợi đội cấp cứu. Vị trí này tránh những cử động không đúng lúc của cột sống và giảm thiểu các nguy cơ nuốt sai đường (fausse déglution).

Phải theo thủ tục sau đây :
  • đặt bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân duỗi thẳng.
  • quỳ gối bên cạnh bệnh nhân.
  • đặt cánh tay gần nhất của nạn nhân thẳng góc, lòng bàn tay hướng lên trên trong tư thế của người tuyên thệ ;
  • đưa cánh tay kia và cẳng chân kia về phía mình ;
  • gấp cẳng chân đối diện làm sao cho háng và khớp gối cả hai đều thẳng góc.
  • đưa đầu ra sau (giữ đường khí mở)
  • đặt một bàn tay dưới má.


3/ HỒI SỨC - QUY TẮC VIP.

A/ V= VENTILATE :

Khai thông các đường hô hấp (ouverture des voies aériennes) là một giai đoạn căn bản đầu tiên. Dĩ nhiên phải tránh động tác làm duỗi cổ bệnh nhân nếu có khả năng gãy cột sống cổ. Lấy đi vật lạ nếu có (hàm răng giả) cũng là động tác quan trọng. Trong tất cả các trường hợp, phải cho hào phóng oxy qua mặt nạ (oxygénation au masque) ; nói chung cần tránh một ống thông mũi (sonde nasale) và ngay cả cấm sử dụng trong trường hợp gãy xương mặt. Trong trường hợp hôn mê, một canun Guedel có thể hữu ích để giữ mở các đường khí, nhưng đặt ống nội thông khí quản nói chung là cần thiết.

Nội thông khí quản nên được thực hiện trong trường hợp :
  • cần bảo vệ các đường khí.
  • suy kiệt hô hấp ;
  • chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow dưới 8) để đảm bảo một sự hấp thụ oxy/thông khí (oxygénation/ventilation) tốt ;
  • choáng tuần hoàn nghiêm trọng, để làm giảm các nhu cầu oxy của các cơ hô hấp ;
  • đau đớn nghiêm trọng, để làm dễ điều trị giảm đau, nhất là nếu một can thiệp ngoại khoa là cần thiết.


Đường miệng-khí quản (voie oro-trachéale) nói chung được ưa thích hơn, ngoại trừ trong trường hợp chấn thương miệng. Mở khí quản (trachéotomie) có thể được chỉ định tại chỗ trong trường hợp chấn thương mặt quan trọng (hệ thống vi-mở khí quản, système de mini-trachéotomie). Ngoài những trường hợp đặc biệt này, mở khí quản phải được dành cho môi trường bệnh viện.

Một tràn khí màng phổi (pneumothorax) được thể hiện bởi tăng vang khí (tympanisme) với im lặng thính chẩn (silence auscultatoire). Một tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) đòi hỏi thiết đặt ngay một chiếc kim trong khoang phế mạc (thường ở mức khoang liên sườn thứ hai trên đường nách trước) để cho phép tháo khí dưới áp lực.

Một tràn máu màng phổi (hémothorax) được nghi ngờ bởi sự hiện diện của một âm đục (matité) với im lặng hô hấp (silence respiratoire). Tốt hơn đừng dẫn lưu ngay, với hy vọng có được sự ngừng chảy máu nhờ tác dụng đè ép. Trái lại, một dẫn lưu ngực ra máu phải làm ngưng ngay bằng cách kẹp ống dẫn lưu. Trong trường hợp bất ổn định tim-hô hấp quan trọng, thứ phát tràn máu màng phổi, ta có thể cần đến một hệ thống tự truyền máu (système d’autotransfusion).

Trong trường hợp mảng sườn (volet thoracique), một điều trị cấp cứu nhằm đặt một bao cát hay vật tương đương trên mảng sườn, với mục đích làm ổn định lồng ngực.

Trong trường hợp chấn thương sọ, phải đặc biệt xem chừng tránh đừng để giảm oxy-huyết (hypoxémie) và tăng thán huyết (hypercapnie). Phải cho oxy hào phóng (đừng do dự cho oxy thuần nhất). Nếu cần phải tránh tăng thán huyết, không nên làm tăng thông khí một cách có hệ thống, vì điều này có khả năng làm giảm lưu lượng máu não và làm trầm trọng tình trạng thiếu máu cục bộ.
[bNHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH XẢY RA SỚM NƠI BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG.[/b]
  1. Giảm thông khí nguồn gốc trung ương : hôn mê thứ phát các thương tổn não hay thân não.
  2. Tắc đường dẫn khí : vật lạ, dịch dạ dày.
  3. Chấn thương thành ngực :

    • gãy các xương sườn
    • tràn máu màng phổi/tràn khí màng phổi

  • Các thương tổn ở phổi :

    • hít dịch (inhalation)
    • đụng dập phổi (contusion pulmonaire)
    • phù phổi (œdème pulmonaire)
    • embolie gazeuse

  • Chấn thương cơ hoành


  • B/ I= INFUSE

    Mọi bệnh nhân đa chấn thương phải được xem như giảm thể tích máu (hypovolémique), đặc biệt trong trường hợp choáng tuần hoàn (choc circulatoire). Ngược lại, một hạ huyết áp trước hết phải được gán cho tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), cần phải được điều chỉnh với những dịch truyền. Ngay cả khi chấn thương dường như không quan trọng, ít nhất một đường tĩnh mạch tốt phải được thiết đặt ngay, bởi vì tình huống có thể suy đồi đột ngột. Một đường tĩnh mạch ngoại biên có thể cũng đủ. Một đường tĩnh mạch trung ương chỉ được đặt trong trường hợp khó đặt một cathéter ngoại biên. Đường tĩnh mạch đùi (voie fémorale) rất thuận lợi trong cấp cứu, bởi vì dễ thực hiện và ít đưa đến biến chứng ; đường tĩnh mạch này về sau sẽ được thay thế bởi một đuờng tĩnh mạch cổ trong (veine jugulaire interne) (hay dưới đòn) sau khi đã ổn định hoàn toàn. Nếu chấn thương nghiêm trọng, phải nhanh chóng bảo đảm hai đường vào. Nơi trẻ em, tiêm truyền có thể được cấp bởi đường trong xương (voie intra-osseuse).

    Nếu tình huống rất phương hại và bệnh viện tương đối gần, có thể chuyển bệnh nhân không có đường tĩnh mạch tốt hơn là trì hoãn sự vận chuyển vì những cố gắng tiêm chích không thành công.

    Trong lúc chờ đợi bù dịch có hiệu quả, ta phải ghi nhớ rằng việc nâng các cẳng chân lên có thể làm gia tăng sự hồi lưu tĩnh mạch bằng sự tự truyền máu (par autotrasfusion).

    MẤT MÁU LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN KHÁC NHAU
    Tràn máu màng phổi
    500-6000 ml
    Vỡ gan
    1500-2500 ml
    Vỡ lách
    1500-2500 ml
    Gãy xương chậu
    500-5000 ml
    Gãy xương đùi
    300-2000 ml
    Gãy cẳng chân
    100-1000 ml
    Gãy cánh tay
    100-800 ml
    Gãy cẳng tay
    50-400 ml


    LOẠI DỊCH TRUYỀN

    Sự làm đầy mạch máu (remplissage vasculaire) cần tiêm truyền các dụng dịch muối (solutions salées). Sự sử dụng colloide không muối (một vài dung dịch gélatine không muối) không có ý nghĩa lắm.Tệ hơn, các dung dịch bán sinh lý (solutions semi-physiologiques) hay solutions glucosées en eau, có những hiệu quả thể tích rất thấp và chỉ có thể được cho nếu ta không có lựa chọn nào khác !

    Trong trường hợp chấn thương sọ, lúc đầu tốt hơn là tránh những dung dịch đường (solutions sucrées), có thể làm dễ sự phát triển tình trạng tăng đường huyết.

    Ta có thể hồi sức một bệnh nhân đa chấn thương với những cristalloide cũng như với những colloides. Các colloides có ưu điểm cần một lượng khoảng 3 lần ít hơn để đạt cùng những hiệu quả huyết động. Nếu ta quyết định dùng những dung dịch cristalloides, thì những dung dịch lactate Ringer (Hartmann) được ưa thích hơn để tránh acidose hyperchlorémique xảy ra khi tiêm truyền dồi dào dung dịch sinh lý (chứa 154 mEq/L chlore).

    Ngoài trường hợp chấn thương sọ nặng, việc tiêm truyền dung dịch ưu trương (solutions hypertoniques) vẫn còn trong thí nghiệm.

    Một bilan các thương tổn được thực hiện nhanh có thể cho phép xác định một nguồn chảy máu có thể cầm được. Đặc biệt, một vết thương của da đầu có thể biểu hiện một nguồn mất máu dồi dào. Trong trường hợp xuất huyết tích cực từ một chi, ta có thể cố làm ngưng xuất huyết bằng cách đè ép mạch máu. Nói chung sự thiết đặt một garrot là nên tránh, nhưng có thể cần đến trong những trường hợp cực kỳ.

    Trong trường hợp chảy máu không cầm được, dường như tốt hơn là tránh cho quá hào phóng dịch, có thể có tác dụng có hại do nhiều cơ chế :
    • gia tăng áp lực thủy tĩnh trong huyết quản.
    • hòa loãng các yếu tố đông máu.
    • làm xê dịch huyết khối vừa mới được tạo nên.
    • hạ thân nhiệt do truyền nhiều dịch.


    Trong những trường hợp này, ta chỉ cần giữ mức huyết áp tối thiểu để duy trì sự sống.

    Trong trường hợp được liên kết với chấn thương não nghiêm trọng, ta có thể cần duy trì một áp lực tưới máu não (pression de perfusion cérébrale) đầy đủ : khi đó phải thiết lập một thứ tự ưu tiên, và cần duy trì một áp lực động mạch tâm thu tối thiểu 100 mmHg.

    QUẦN CHỐNG CHOÁNG (PANTALONS ANTI-CHOC) (MAST)

    Việc sử dụng các quần chống choáng ( “ military anti-shock trousers ” hay MAST) đã được đề nghị để làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch bằng cách tháo sạch hệ huyết quản chi dưới ( “ tự truyền máu ” ) và đè ép những vùng bị thương tổn. MAST bao gồm hai phần ; một phần phủ lên các chi dưới (cần bơm phồng đầu tiên và xả xì sau hết) và một phần bụng. MAST không thể được đặt tại chỗ hơn hai giờ.

    Việc sử dụng quần chống choáng đã trở thành ngoại lệ, vì nhiều lý do :

    • cách tác dụng của nó không chỉ làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch mà còn đè ép động mạch, dẫn đến một sự gia tăng các sức cản mạch máu toàn thân.
    • việc đặt MAST không tiện lợi, và có thể gây nên đau đớn quan trọng, cần cho thuốc giảm đau mạnh.
    • MAST có thể gây nên thiếu máu cục bộ các chi dưới. ;
    • việc lấy MAST ra ở bệnh viện có thể gây nên trụy mạch quantrọng.

    Chỉ định tốt nhất là gãy xương chậu, bởi vì MAST cho phép đồng thời ổn định xương.

    C/ P= PUMP

    Trong trường hợp hạ huyết áp quan trọng mặc dầu truyền dịch, việc cho các tác nhân tăng áp mạch (vasopresseur) có thể được chỉ định trong hai trường hợp :
    • hoặc lượng dịch bị mất quan trọng hơn lượng dịch được cung cấp : như đã nói ở trên, ta có thể cho phép “ bù không đủ ” (“ sous-compense ”) các thể tích bị mất, bằng cách duy trì áp suất mạch máu bằng cách truyền các thuốc tăng áp mạch (vsopresseur)
    • hoặc hạ huyết áp kèm theo một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch trung ương trong lúc bù dịch ; 3 chẩn đoán chính cần được nêu ra :
      1. tràn khí màng phổi tăng áp, cần chọc dò màng phổi.
      2. chèn ép tim (tamponnade), cần chọc dò màng tim.
      3. đụng dập cơ tim (contusion myocardique) nghiêm trọng hay trong trường hợp đặc biệt một thương tổn van hay một vấn đề động mạch vành.

    Dopamine, noradrénaline hay adrénaline có thể được tiêm truyền liên tục. Nếu không có sẵn ngay một tiêm truyền tĩnh mạch, có thể cần cho adrénaline bằng những liều lượng nhỏ tiêm trực tiếp.

    4/ KIỂM SOÁT ĐAU ĐỚN VÀ LO ÂU

    Sự đau đớn và sự kích động phải được tránh trong tất cả mọi trường hợp. Sự đau đớn cần phải được làm giảm vì lý do nhân đạo mặc dầu việc đánh giá thần kinh sẽ khó khăn hơn. Sự kích động có nguy cơ làm cho việc vận chuyển khó khăn và ngay cả nguy hiểm. Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng do những cử động không đúng lúc và phản ứng stress adrénergique.

    A/ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU.

    Các morphiniques là cần thiết để kiểm soát các cơn đau dữ dội. Morphine vẫn được sử dụng rộng rãi, do nó có tác dụng mạnh, ít độc tính và giá rẽ. Tuy nhiên, những tác dụng chỉ xuất hiện sau vài phút. Fentanyl có thể được ưa thích hơn do tác dụng nhanh hơn.

    B/ CÁC THUỐC GÂY MÊ.

    Etomidate (Hypnomidate) được ưa thích hơn vì có tác dụng gây mê ngắn hạn (nội thông khí quản, đem bệnh nhân ra khỏi xe khó khăn, nắn gãy xương). Liều lượng là 0,3 mg/kg (một ampoule 20 mg nơi người lớn). Etomidate có thể được sử dụng nơi người bị chấn thương sọ, vì lẽ nó làm giảm đồng thời lưu lượng máu não (do tác dụng co mạch) và nhu cầu oxy của não bộ.

    Để có một tác dụng gây mê kéo dài hơn, kétamine là tác nhân gây mê ít gây nên những tác dụng tim mạch không mong muốn nhất. Liều lượng là 0,2-0,3 mg/kg (hay 20 mg nơi người lớn). Tuy nhiên, phải tránh sử dụng kétamine nơi người bị chấn thương sọ, bởi vì có thể làm gia tăng lưu lượng máu não và áp lực nội sọ.

    Các barbituriques làm giảm áp lực nội sọ, nhưng có quá nhiều tác dụng tim mạch nên không được đề nghị dùng trong cấp cứu.

    C/ CÁC THUỐC AN THẦN.

    Việc cho các thuốc an thần chỉ cần thiết trong trường hợp bệnh nhân kích động. Có thể sử dụng midazolam (Dormicum) hay propofol (Diprivan). Người ta ưa thích midazolam trong trường hợp bất ổn định huyết động, và propofol, do thời gian bán phân hủy ngắn hơn (và như thế được thải nhanh hơn), nơi bệnh nhân ổn định cần một theo dõi thần kinh sát.

    5/ KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG

    Trong trường hợp chấn thương hở, vết thương có thể được rửa bằng một dung dịch sát khuẩn loại isobétadine. Trong trường hợp gãy xương hở, một mũi tiêm céfazoline (Kefzol) có thể được thực hiện tại chỗ.

    6/ KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ

    Phải tránh tình trạng hạ thân nhiệt, bởi vì có thể làm gia trọng những biến đổi đông máu (chủ yếu bởi sự biến đổi của chức năng tiểu cầu).

    7/ CHUẨN BỊ VẬN CHUYỂN

    Một collier cervical phải được đặt một cách hệ thống cho mọi nạn nhân đa chấn thương. Ngay cả một collier như vậy vẫn không ngăn ngừa hoàn toàn các nguy cơ trật khớp cổ, nhưng ít ra nó cũng nhắc nho cho mọi người nguy cơ tiềm tàng của một sự huy động cột sống.

    Một bilan tóm lược các thương tổn được thực hiện ngay khi nào có thể được.

    Sự bất động các vùng bị thương tổn là rất quan trọng, do 3 lý do :
    1. tránh những biến chứng liên kết với chuyển động (ví dụ rõ ràng nhất là cử động của vùng cổ) ;
    2. làm giảm mất thể tích và ;
    3. làm giảm sự đau đớn.

    Một sự bất động sơ sài các gãy xương có thể được làm trước khi đặt các attelles. Sự sử dụng matelas coquille là hữu ích, để ngăn cản những cử động không đúng lúc : sau khi thiết đặt chân không (vide), matelas ôm theo hình dạng của bệnh nhân một cách cứng ngắt.

    Trong lúc vận chuyển nạn nhân bị chấn thương, phải đặc biệt cảnh giác tôn tròng sự thẳng hàng của trục đầu-cổ-thân.

    Sự vận chuyển của bệnh nhân chấn thương phải được thực hiện về một trung tâm không những chỉ có CT-scan, mà còn có một thầy thuốc ngoại thần kinh túc trực nữa.

    Tốt hơn là báo cho bệnh viện biết bệnh nhân đa chấn thương sẽ đến để chuẩn bị tiếp đón. Vậy chỉ loan báo sự đến của bệnh nhân không đủ, mà còn phải xác định những nhu cầu (CT scan, khả năng huy động một thầy thuốc ngoại khoa thuộc loại nào đó..)
    NHỮNG HÀNH ĐỘNG CHỦ YẾU TRONG XỨ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG.

    Tiền bệnh viện
    • ABC của hồi sức - oxy liệu pháp-thiết đặt ít nhất một đường truyền tĩnh mạch.
    • Đánh giá đại khái các thương tổn.
    • Kiểm soát các nguồn xuất huyết.
    • Giảm đau/an thần.
    • Bất động các gãy xương - collier cervical (Minerve)
    • Vận chuyển nhanh đến cơ sở thích hợp.

    Trong xe cứu thương.
    • Thiết đặt một oxymètre pulsé.
    • Đánh giá lại tình trạng của các chức năng sinh tồn (VIP) và các nhu cầu về thuốc giảm đau/an thần.
    • Thiết đặt một đường tĩnh mạch thứ hai nếu có thể.
    • Cởi quần áo bệnh nhân.
    • Thực hiện một bilan chăm chú hơn các thương tổn.
    • Bảo bệnh viện tiếp đón những nhu cầu được dự kiến.
    • Tùy trường hợp lấy máu để compatibilité và những xét nghiệm sinh học cấp cứu


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (25/8/2010)

    Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Sunday, August 26, 2012 6:56:51 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #2 Posted : Sunday, August 19, 2012 3:56:59 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    ĐA CHẤN THƯƠNG SỐ 2

    ĐA CHẤN THƯƠNG
    (POLYTRAUMATISME)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    JEAN-LOUIS VINCENT
    Chef du Service de Soins Intensifs
    Hôpital Erasme, Bruxelles


    PHẦN II


    III/ GIAI ĐOẠN BỆNH VIỆN

    Giai đoạn bệnh viện hàm ý sự hiện diện của nhiều thầy thuốc (thiết đặt các cathéter, đánh giá nguồn xuất huyết, tình trạng thần kinh, v..v) và nhiều y tá (cởi quần áo, đặt ông thông tiểu, giúp đặt các cathéter, chuẩn bị dịch truyền, ...). Trong bối cảnh này, chủ yếu là xác định leader du trauma team (thường là một thầy thuốc ngoại khoa đàn anh hay một thầy thuốc ICU có kinh nghiệm). Người này sẽ không can dự trực tiếp vào một công tác chính xác nào, nhưng sẽ cho những người khác y lệnh và ưu tiên sẽ nhận tất cả các thông tin.

    1/ SỰ TÁI ĐÁNH GIÁ NHANH CHÓNG BỆNH NHÂN

    Trở lại quy tắc VIP

    A/ V= VENTILATE :

    Nếu bệnh nhân không được đặt ông thông nội khí quản, sự cần thiết phải đặt ống thông nội khí quản và thông khí cơ học cần phải được đánh giá lại. Bây giờ lượng oxy được cấp có thể được thích ứng tốt hơn tùy theo khí huyết.

    Trong trường hợp những gãy kép trên cùng các xương sườn, dẫn đến một mảng sườn (flail chest) với hô hấp nghịch lý, cần duy trì một áp lực dương liên tục trong các đường khí : thông nội khí quản thường cần thiết để thực hiện thông khí với PEEP. Trong những trường hợp ít nghiêm trọng hơn, CPAP với mặt nạ có thể đủ.

    B/ I =INFUSE

    Phải còn đảm bảo sự có sẵn của 2 đường vào tĩnh mạch.

    Đơn xin cấp máu phải được thực hiện cấp cứu để cho phép truyền máu.

    Để có máu đồng nhóm và tương hợp có thể cần 20 đến 45 phút. Trong những trường hợp cấp cứu, máu đồng nhóm nhưng không tương hợp có thể có được trong vòng 10-15 phut ; nguy cơ phản ứng được đánh giá chỉ 0,1%. Máu loại O có thể có được trong vòng dưới 5 phút (được tích trữ trong tủ lạnh của vài phòng hồi sức). Máu loại O Rh âm được ưa thích hơn cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, nhưng máu O Rh dương có thể chấp nhận được nơi đàn ông và phụ nữ mãn kinh.

    Mức độ thiếu máu có thể được đánh giá bởi những phương thức nhanh hơn là gởi máu cho phòng xét nghiệm : nồng độ Hb bằng co-oxymétrie hay Htc bằng minicentrifugeuse. Trong trường hợp mất máu quan trọng, cấp huyết thanh tươi đông lạnh (FFP : fresh frozen plasma, plasma frais congelé ) có thể được chỉ định để bù những biến đổi đông máu.

    C/ P= PUMP

    Sự thiết đặt sớm một catheter động mạch là cần thiết da đo lường liên tục và chắc chắn áp lực động mạch. Cathéter cung làm để việc lấy máu thử nghiệm. Lý tưởng, áp suất động mạch phải được duy trì thường xuyên ở một mức đủ để duy trì một áp lực tưới máu đầy đủ đến các cơ quan. Cũng như đối với giai đoạn tiền bệnh viện, một mức độ hạ huyết áp não do có thể được chấp nhận nếu không có chấn thương sọ nặng.
    5 TUBE CỦA NGƯỜI ĐA CHẤN THƯƠNG

    Cathéter veineux central
    Ống nội thông khí quản
    Cathéter động mạch.
    Ống thông dạ dày
    Ống thông tiêu hóa (ngoại trừ trường hợp có khả năng thương tổn niệu đạo). Cathéter đo áp lực nội sọ sẽ được thiết đặt sau hồi sức ban đầu nếu có chỉ định.


    2/ MONITORING

    Ngoài các cathéter tĩnh mạch và động mạch, sự thiết đặt một ống thông bàng quang và một ống thông dạ dày là một phận của thường quy. Tuy nhiên việc đặt một ống thông bàng quang bị chống chỉ định trong trường hợp (nghi ngờ) thương tổn chấn thương đường tiểu (đôi khi được gợi ý bởi sự hiện diện của máu nơi lỗ tiểu).

    3/ THIẾT LẬP BẢN GHI CÁC THƯƠNG TỔN VÀ MỘT CHƯƠNG TRÌNH THĂM DÒ.

    Lượng máu bị mất có thể ước tính một cách đại khái từ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nồng độ của lactate trong máu là phản ảnh tốt nhất của mức độ nghiêm trọng của suy tuần hoàn.

    Những xét nghiệm khác là :
    • CT
    • scan của toàn cơ thể (whole body) : đó là thăm khám chọn lựa nơi bệnh nhân khá ổn định, nếu không ta có thể nhờ đến CT scan khu trú hơn : não (chụp sọ không còn được chỉ định trong bilan của bệnh nhân bị chấn thương), bụng ;
    • siêu âm (ngực-bụng) : đó là thăm khám lựa chọn nơi bệnh nhân không ổn định ;
    • chụp ngực : bệnh nhân phải tức thời được đặt trên plaque de radiographie để làm dễ thăm khám này ;
    • chụp khung chậu : trong trường hợp nghi ngờ thương tổn của khung chậu và/hay của đường tiết niệu ;
    • chụp động mạch (artériographie) : nhất là trong trường hợp xuất huyết hậu phúc mạc.

    Sau cùng, một bilan X quang xương hoàn toàn phải được thực hiện : đôi khi một gãy xương nhỏ không được nhận thấy và đặt những vấn đề về sau đôi khi rất phiền.

    Tầm quan trọng của mất máu (sơ đồ căn cứ trên những lời khuyến nghị của ATLS
    Class I
    Class II
    Class III
    Class IV
    Mất máu
    <15%
    ( < 750 mL)
    15-30%
    (750-1.500 mL)
    30-40%
    (1.500-2.000mL)
    > 40%
    ( > 2000 mL)
    Tần số tim
    < 100
    > 100
    > 120
    > 140
    Huyết áp
    Bình thường
    Bình thường
    Giảm
    Giảm
    Hiệu số huyết áp
    Bình thường
    Giảm
    Giảm
    Giảm
    Tần số hô hấp
    14-20
    20-30
    30-40
    > 35
    Bài niệu
    > 30 mL/giờ
    20-30 mL/giờ
    5-15 mL/giờ
    Vô niệu
    Trạng thái tri giác
    Bình thường
    Lo lắng
    lú lẫn
    Ngủ lịm


    4/ TRỊ LIỆU CHỐNG NHIỄM TRÙNG

    a/ Phòng ngừa chống uốn ván.

    Việc đánh giá nguy cơ bệnh uốn ván quá phỏng chừng, và thời gian ủ bệnh của bệnh là từ 7 đến 21 ngày, vì vậy một thái độ có hệ thống được khuyến nghị.

    Những bệnh nhân đã nhận một chủng ngừa hoàn toàn (3 mũi tiêm) và một mũi nhắc lại trong 5 và 1 năm không cần điều trị đặc biệt. Những bệnh nhân đã không nhận mũi tiêm nhắc lại trong 5 năm qua nhận một mũi (0,5ml/). Những bệnh nhân đã không được tiêm chủng hoàn toàn (3 mũi tiêm) nhân vaccin và huyết thanh chống uốn ván (trừ trường hợp tiêm hai mũi đầu trong vòng 2 năm).

    b/ Kháng sinh liệu pháp dự phòng.

    Kháng sinh liệu pháp dự phòng được cho trong trường hợp gãy xương hở, ô nhiễm rõ ràng vết thương hay tình trạng suy giảm miễn dịch. Một céphalosporine thế hệ thứ nhất (céfazoline có thể đủ) thường được chọn lựa cho mục đích này.

    5/ MONITORING LIÊN TỤC VÀ ỔN ĐỊNH.

    Việc theo dõi bệnh nhân bị chấn thương bao gồm những tham số sau đây :
    • huyết áp, bằng cách thiết đặt cathéter động mạch. Ta hãy nhớ rằng trong trường hợp giảm thể tích, kẹp hiệu số huyết áp (pincement de la pression différentielle) hay sự dao động của huyết áp trong chu kỳ hô hấp (nơi bệnh nhân thích ứng tốt với máy hô hấp) xảy ra trước khi hạ huyết áp thật sự ;
    • tần số tim : tuy nhiên tim nhịp nhanh không nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Tim nhịp nhanh đôi khi vắng mặt, nhất là nơi những người già hay được điều trị bởi beta-bloquant. Nếu tim nhịp nhanh hiện diện, nó có thể phản ảnh không những giảm thể tích, mà còn thiếu máu, đau đớn hay lo âu.
    • sự duy trì bài niệu là một yếu tố làm an tâm, nhưng thiểu niệu chỉ là một chỉ dấu tương đối muộn của sự giảm lưu lượng máu đến thận : ta không thể thỏa mãn thể tích máu (volémie) chỉ bởi vì sự bài niệu được duy trì.
    • sự thiếu hụt bazơ và/hay nồng độ lactate, thể hiện chỉ dấu tốt nhất của giám oxy mô nơi bệnh nhân chấn thương. Không nên bằng lòng với những đo lường này lúc nhập viện, nhưng lập lại chúng một cách đều đặn, nhằm đảm bảo sự biến mất dần của tình trạng giảm oxy mô.
      Không bao giờ được quên rằng một người đa chấn thương có vẻ được ổn định có thể suy sụp rất nhanh chóng :
    • trên bình diện huyết động tiếp theo sau một xuất huyết nội (gan hay là lách, huyet quản lớn ở ngực...) ;
    • trên bình điện thần kinh (khối máu tụ ngoài hay dưới màng cứng...) ;
    • trên bình diện hô hấp (tràn khí màng phổi, ARDS...)


    Vậy phải được chăm chú theo dõi :

    Trong trường hợp không điều trị ngoại khoa đối với những thương tổn trong bụng (như thương tổn lách hoặc gan được điều trị bảo tồn), cần theo dõi bệnh nhân nơi ICU trong nhiều ngày. Hématocrite được theo dõi mỗi 4 đến 6 giờ trong 24 đến 48 giờ đầu. Mọi sự giảm hématocrite trên 5% hay mọi sự gia tăng kích thước của bụng cần được kiểm soát CT scan.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (27/9/2010)

    Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET
    MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)EDITION 2009


    =============
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Sunday, August 19, 2012 3:59:51 AM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #3 Posted : Sunday, August 19, 2012 4:04:25 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    ĐA CHẤN THƯƠNG SỐ 3

    ĐA CHẤN THƯƠNG
    (POLYTRAUMATISME)


    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    JEAN-LOUIS VINCENT
    Chef du Service de Soins Intensifs
    Hôpital Erasme, Bruxelles


    PHẦN III


    IV/ CHẤN THƯƠNG NGỰC

    Thăm khám lâm sàng đánh giá không những mức độ khó thở và xanh tía, mà còn cơ chế hô hấp toàn bộ. Một phong bế chống dau (blocage antalgique) có thể phát hiện sự hiện diện của những gãy xương sườn và một hô hấp nghich lý (respiration pardoxale) có thể chỉ cho thấy sự hiện diện của một mảng sườn (volet thoracique). Sự hiện diện của khí thủng dưới da (emphysème sous-cutané) gợi ý sự hiện diện của các gãy xương sườn.

    1/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ

    a/ Chụp Phim Ngực.

    CÁC ƯU TIÊN TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG Ở BỆNH VIỆN.

    Xuất huyết không kiểm soát được : ngoại khoa cấp cứu

    Bệnh nhân rất không ổn định, xuất huyết có nguồn đốc không được xác định :
    • Chụp phim ngực, nếu cần siêu âm xuyên thực quản
    • Thăm khám bụng : siêu âm (lựa chọn thứ nhất) hay rửa phúc mạc
    • Chụp khung chau


    Bệnh nhân ổn định hơn :
    • CT scan sọ
    • CT scan bụng
    • Điện tâm đồ
    • Soi phế quản, nếu cần


    PHÂN TÍCH PHIM NGỰC CỦA BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG
    • Nhu mô phổi : đụng dập phổi, phù phổi.
    • Màng phổi và cơ hoành : tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, vỡ cơ hoành.
    • Bóng tim-mạch : giãn rộng trung thất trên, biến mất nút động mạch chủ, khí quản bị xê dịch.
    • Xương : gãy xương sườn, xương đòn, xương ức.
    • Khí thủng dưới da hay trung thất.


    b/ CT Scan ngực : thường cho phép xác định tốt hơn nguồn chính xác, mức độ lan rộng và độ nghiêm trọng của các thương tổn. CT Scan ngực có thể hữu ích để chẩn đoán phân biệt khó khăn xẹp phổi (atélectasie) hay thoát vị hoành do chấn thương (hernie diaphragmatique traumatique).

    c/ Khí huyết (Gaz sanguin) : dầu sao cũng là một bộ phận trong đánh giá một bệnh nhân nặng.

    d/ Soi khí quản (Fibroscopie) : trong trường hợp có khả năng vỡ khí-phế quản (rupture trachéo-bronchique).

    2/ CHẤN THƯƠNG THÀNH NGỰC

    Những gãy xương sườn riêng rẻ (fractures isolées de côtes) nói chung không có hậu quả trên bình diện cơ học lồng ngực. Phải loại bỏ một chấn thương gan hay lách trong trường hợp những gãy xương sườn thấp (fractures des côtes basses) (9-12). Một gãy xương sườn thứ nhất chứng tỏ tính chất hung bạo của chấn thương và có thể được liên kết với những thương tổn trung thất (lésions médiastinales) ; những gãy xương sườn từ thứ 4 đến thứ 8 thường được liên kết với những đụng dập phổi (contusions pulmonaires) bên dưới. Một gãy xương ức cũng phải gợi ý một đụng dập cơ tim (contusion myocardique).

    Một mảng sườn (volet thoracique), bao gồm một phần di động của thành ngực và được giới hạn bởi một hàng gãy kép (une double rangéee de fractures), có thể gây nên một hô hấp nghịch lý (respiration paradoxale). Trong trường hợp khó thở quan trọng, đặt ống nội thông khí quản và thiết đặt một thông khí có áp lực dương (ventilation à pression positive) là cần thiết.

    Sự hiện diện của một tràn khí màng phổi đôi khi được gợi ý bởi sự hiện diện của khí thủng dưới da (emphysème sous-cutanée).

    3/ VỠ PHẾ QUẢN (RUPTURE BRONCHIQUE).

    Vỡ phế quản được gợi ý bởi sự ho ra máu (hémoptysie), liên kết với khí thủng dưới da hay trung thất và một tràn khí màng phổi hay một tràn khí trung thất trên phim ngực.

    Thường đó là một chấn thương nghiêm trọng với giảm tốc đột ngột (décélération brutale), nơi bệnh nhân trẻ với lồng ngực dễ bị lún xuống. Thương tổn thường xảy ra nhất nơi phế quản gốc (bronche souche) kế cận carène. Chính soi phế quản cho chẩn đoán xác định.

    4/ ĐỤNG DẬP PHỔI (CONTUSION PULMONAIRE)

    Ngoài khó thở, các dấu hiệu lâm sàng của đụng dập phổi là nghèo nàn. Đối với thính chẩn cũng vậy. Chẩn đoán nói chung được thực hiện trong những giờ sau tai nạn, trên cơ sở một giảm oxy-huyết liên kết với một thâm nhiễm phổi trên X quang. CT scan có thể phát hiện những đụng dập trước khi chúng xuất hiện trên phim ngực. Những đụng dập phổi thường đưa đến ARDS.

    5/ THƯƠNG TỔN CƠ HOÀNH.

    Vỡ vòm hoành trái thường xảy ra hơn, do làn sóng sốc xuyên qua cơ hoành quan trọng hơn về phía trái. Chẩn đoán thường dễ dàng với phim ngực, cho thấy vòm hoàng trái nâng lên cao với sự hiện diện của những cơ quan nội tạng trong ngực. CT Scan ngực-bụng giúp thiết lập chẩn đoán.

    6/ CHẤN THƯƠNG THỰC QUẢN
    Hiếm xảy ra, chẩn đoán thường muộn, khi xuất hiện viêm trung thất (médistinite) với sốt và tràn khí trung thất (khí thủng trung thất sau). Chẩn đoán được xác nhận bởi CT
  • Scan ngực. Lợi ích của soi thực quản khá hạn chế, vì lẽ năng suất tương đối thấp và nguy cơ làm trầm trọng do thổi không khí vào.

    7/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM

    Đụng dập tim xảy ra nhất là nơi tâm thất phải (nằm sau xương ức). Đụng dập có thể gây nên sự tạo thành các khối máu tụ và ngay cả hoại tử cơ tim. Đụng dập tim có thể được thể hiện bởi các loạn nhịp tim khác nhau : tim nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu trên thất, rung nhĩ, nhịp nối, loạn nhịp thất, bloc nhánh, bloc nhĩ-thất. Nguy cơ quan trọng nhất là rung thất (fibrillation ventriculaire).

    Không có “ gold standard ” chẩn đoán, điều này giải thích trong tài liệu y học tỷ lệ thay đổi từ 10 đến 70%, tùy theo séries. Chẩn đoán đụng dập tim nói chung dựa trên một chùm các yếu tố :
    • điện tâm đồ : thường cho thấy những biến đổi không điển hình ; một điện tâm đồ bình thường là một yếu tố để loại bỏ chẩn đoán.
    • Siêu âm tâm ký : loạn vận động (dyskinésie), đôi khi tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde).
    • Gia tăng CK (nhất là CK-MB), troponine
    • Scintigraphie au thallium (hiếm khi được thực hiện)


    8/ CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHỦ.

    Những chấn thương nghiêm trọng của động mạch chủ nói chung gây nên tử vong gần như tức thì do mất kiệt máu (exsanguination).

    Siêu âm nói chung được ưa thích hơn chụp động mạch chủ (aortographie), bởi vì :
    • Nó có thể được thực hiện nhanh hơn.
    • Nó có thể được thực hiện ở nơi mà bệnh nhân hiện diện : một mặt người ta tránh những nguy cơ liên kết với sự vận chuyển của bệnh nhân và mặt khác những thủ thuật hồi sức có thể được theo đuổi dễ dàng hơn trong lúc khám siêu âm.
    • Nó tránh tiêm chất cản quang ;
    • Nó tránh chấn thương bụng gây nên do chụp động mạch chủ.
    • Nó cho thêm các thông tin về các cấu trúc của tim.


    Những nhược điểm gồm có :
    • Tùy thuộc vào người thao tác ;
    • Nhìn ít được rõ động mạch chủ lên phần xa và cung động mạch chủ. Tuy nhiên, phần lớn các vết rách xảy ra ở eo, ngay dưới gốc của động mạch dưới đòn trái.


    V/ CHẤN THƯƠNG BỤNG

    Một hạ huyết áp không giải thích được trước hết phải gợi ý xuất huyết trong bụng. Thăm khám lâm sàng chăm chú chỉ phát hiện sự hiện diện của một chảy máu trong bụng trong dưới ½ các trường hợp. Nếu như tình hình khẩn cấp và bụng có lẽ là nguyên nhân, thì mở bụng phải được thực hiện ngay.

    Những chấn thương bụng ở Châu Âu thường kín hơn là hở. Ở Hoa Kỳ sự phân bố ngược lại, vì lẽ tỷ lệ chấn thương do vũ khí nhiều nhất.

    1/ CHẤN THƯƠNG KÍN (TRAUMATISME FERME) :

    Thường khó đánh giá chấn thương bụng, nhất là trong trường hợp chấn thương liên kết (sọ, ngực, xương). Người ta thường phải đối đầu với hai vấn đề :
    • Đánh giá xem bụng có phải là một nguồn xuất huyết hay không.
    • Xác lập những ưu tiên (ví dụ trong trường hợp chấn thương ngực hay sọ cần can thiệp tức thời).


    2/ CHẤN THƯƠNG HỞ (TRAUMATISME OUVERT) :

    Chấn thương hở thường đặt ít vấn đề chẩn đoán và điều trị hơn chấn thương kín, vì vậy nhưng xét nghiệm phụ thường ít cần thiết hơn. Đặc biệt, con đường vũ khí đi qua nói chung được nhận biết khá dễ dàng.

    Mọi chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant) giữa khoang gian sườn thứ sáu và dây chằng bẹn (ligament inguinal) phải được cho là trong phúc mạc. Mọi vết thương đi vào trong phúc mạc hoặc rõ ràng, hoặc chỉ được nghi ngờ bởi một thăm khám chăm chú vết thương hay bởi những dấu hiệu đề kháng bụng cần phải mở bụng (laparotomie).

    NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ BỤNG NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG
    • Hạ huyết áp dai dẳng, không giải thích được hay sự suy sụp huyết động.
    • Mất máu kéo dài, không giải thích được.
    • Những dấu hiệu phúc mạc.
    • Sự hiện diện của khí trong phúc mạc.
    • Khối trong phúc mạc tăng dần kích thước.
    • Rửa phúc mạc dương tính.
    • Mọi vết thương do hỏa khí hay mọi dụng cụ khác có thể đã đi vào trong xoang phúc mạc.


    3/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ.

    Ưu tiên, dành cho các xét nghiệm dưới đây, một mặt tùy thuộc vào mức độ ổn định của bệnh nhân và mặt khác tùy thuộc vào tình trạng có sẵn để thực hiện những xét nghiệm này. Thí dụ, Một CT scan bụng có thể làm mất thời gian nơi một bệnh nhân bị sốc xuất huyết nặng, nhưng xét nghiệm này sẽ rất hữu ích nơi bệnh nhân khá ổn định, khi máy có sẵn để sử dụng cạnh phòng hồi sức. Siêu âm bụng có sẵn để sử dụng ngay trong phòng hồi sức trong vài bệnh viện, nhưng không trong những cơ sở khác,…

    UserPostedImage


    a/ CT - SCAN BỤNG.

    Là xét nghiệm lựa chọn nơi bệnh nhân khá đủ ổn định để chịu được thăm khám này. Người bị chấn thương phải dưới sự theo dõi khi được vận chuyển đến phòng chụp CT
  • Scan và suốt trong khi thăm khám.

    Những ưu điểm :
    • Nhận diện nguồn xuất huyết ;
    • Cho thấy những thương tổn trong phúc mạc cũng như hậu phúc mạc (tụy tạng, thận, trực tràng) ;


    Những nhược điểm :
    • Những nguy cơ lúc vận chuyển bệnh nhân và cả lúc thăm khám ;
    • Cần bất động (cần phải an thần) ;
    • Không có thể can thiệp trong khi thăm khám ;
    • Một vài thương tổn như thủng ruột hay những biến đổi tụy tạng khó có thể thấy được.


    b/ SIÊU ÂM.

    Siêu âm bụng có thể phát hiện sự hiện diện của 200 mL dịch phúc mạc.

    Người ta đặc biệt thăm khám 4 nơi :

    • Vùng trên xương mu ;
    • Khoang Morison ;
    • Vùng lách-thận ;
    • Khoang dưới mũi ức (tràn dịch màng ngoài tim).


    Những ưu điểm là :

    • Thực hiện nhanh chóng ;
    • Không cần chuyển bệnh nhân ;
    • Các thủ thuật khác không bị gián đoạn


    Những bất tiện là :
    • Sự túc trực của thầy thuốc chuyên khoa có năng lực và kinh nghiệm.
    • Những hình ảnh xấu trong trường hợp béo phì hay khí thủng dưới da.


    c/ RỬA PHÚC MẠC (LAVGE PERITONEAL).

    Được thực hiện bằng chọc dò khoảng 3cm dưới rốn để cho phép đưa vào qua da một cathéter. Thăm khám được xem là dương tính nếu ta có thể hút một cách trực tiếp dịch có máu, hoặc trực tiếp hoặc sau khi đưa vào 1L dung dịch muối (mà ta dẫn lưu nhờ trọng lực).Những ưu điểm là :
    • Thực hiện đơn giản
    • Không cần di chuyển bệnh nhân.


    Những bất tiện là :
    • Không có thông tin về nguồn xuất huyết.
    • Xáo trộn trong việc giải thích những xét nghiệm sau này vì sự hiện diện của dịch trong bụng ;
    • Nguy cơ (thấp) thủng (ruột, mạc treo hay bàng quang) hay xuất huyết.
    • Khả năng âm tính giả trong trường hợp dính (adhésions) (compartimentalisation).


    Vì những lý do này rửa phúc mạc hầu như đã bị bỏ không còn được sử dụng.

    d/ SOI Ổ BỤNG HAY MINI-LAPAROTOMIE

    Có thể được thực hiện trong lúc can thiệp vì những vấn đề khác : ngoại thần kinh, chỉnh hình.

    VI/ CHẤN THƯƠNG KHUNG CHÂU

    Các chấn thương của khung chậu là một vấn đề vừa khó về chẩn đoán lẫn điều trị. Chúng có thể chảy máu dài lâu trước khi chẩn đoán được thiết đặt và điều trị có hiệu quả, dẫn đến choáng kéo dài với những biến đổi đông máu.

    Thăm khám lâm sàng đôi khi có thể phát hiện gãy xương do một chi bi ngắn và/hoặc bi quay, hay các khối máu tụ ở các vùng hông, của tầng sinh môn và của bao tinh hoàn.

    NHỮNG THƯƠNG TỔN LIÊN KẾT :
    • Tiết niệu : đôi khi với tiểu ra máu ; hãy nhớ rằng thông bàng quang bị cấm kỵ trong trường hợp có khả năng thương tổn niệu đạo ; khi đó người ta thích hơn thiết đặt một ống thông bàng quang trên xương mu (cathétérisme vésical sus-pubien).
    • Trực tràng hay âm đạo : thăm khám trực tràng có thể phát hiện những thương tổn trực tràng : trong trường hợp nghi ngờ chụp trực tràng với Gastrographine có thể hữu ích.
    • Thần kinh : tê hình yên ngựa (anesthésie en selle) (thương tổn các rễ cùng), són ỉa (incompétence anale), thăm khám thần kinh các chi.
    • Huyết quản : khám mạch đập động mạch của các động mạch đùi.


    NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
    • Chụp khung chậu
    • CT scan
    • Siêu âm
    • Chụp động mạch : trong trường hợp mất máu quan trọng ; khám nghiệm này cho phép đồng thời gây tắc mạch (embolisation).


    ĐIỀU TRỊ :

    Trong trường hợp mất máu sau phúc mạc không được kiểm soát, embolisation sélective bằng artériographie thường được ưa thích hơn là giải phẫu, khó khăn (nhiều nguồn xuất huyết). Sự cố định các gãy xương phải được thực hiện sớm, tốt nhất là thiết đặt một fixateur externe.

    Những thương tổn liên kết tiết niệu và thần kinh có thể cần một điều chỉnh ngoại khoa.

    Sự thiết đặt một MAST có áp lực thấp (20-30 mmHg) có thể hữu ích để đảm bảo một đè ép bên ngoài của ngăn bụng (compartiment abdominal).

    VII/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG XƯƠNG KHÁC.

    Nói chung nên cố định sớm các thương tổn xương, vì những lý lẽ sau đây :
    • Can thiệp ngoại khoa nói chung dễ hơn ;
    • Bệnh nhân trong tình trạng tổng quát thỏa mãn ; tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch có thể sa sút với thời gian ;
    • Sự ổn định các thương tổn cho phép vận động sớm hơn với :
    • ít nguy cơ bị escarre hơn ;
    • ít nguy cơ bị viêm huyết khối tĩnh mạch hơn ;
    • Một trạng thái hô hấp tốt hơn, khạc đờm dễ hơn ;
    • Những nhu cầu về thuốc an thần được giảm bớt và bệnh nhân như thế tỉnh táo hơn ;
    • Nguy cơ nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) ít hơn.


    Tuy nhiên cần giảm thiểu những nguy cơ giải phẫu :
    • Tình trạng huyết động phải được ổn định ; nhiệt độ phải ở trong những giới hạn bình thường ;
    • Những thương tổn chấn thương khác phải được ổn định ;
    • Sự đông máu phải thỏa mãn ;


    Can thiệp chỉnh hình là cấp cứu hơn trong những trường hợp sau đây :
    • Những thương tổn thần kinh : những gãy xương cột sống với đè ép thần kinh, mảng sọ (volet cranien) ;
    • Những gãy xương và thương tổn khớp với thương tổn mạch máu ;
    • Tháo khớp (désarticulation) ;
    • Những gãy hở (nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng) ;
    • Gãy xương chậu


    Can thiệp ít cấp cứu hơn trong những trường hợp sau đây :
    • Gãy kín các chi ;
    • Gãy cột sống không có thương tổn thần kinh ;
    • Gãy hàm mặt ;
    • Những tái tạo quan trọng.


    VIII/ CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU.

    Các chấn thương huyết quản có thể cần một can thiệp cấp cứu. Những thương tổn mạch máu có thể được nhận biết bởi những triệu chứng khác nhau được tóm tắt trong quy tắc 5 P :
    • Đau (pain) ;
    • Loạn cảm (paresthesia) ;
    • Liệt nhẹ (paresia)
    • Xanh tái (pallor)
    • Vô mạch (pulseless)


    IX/ CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG.

    Trong trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống, điều chủ yếu là loại bỏ một gãy cột sống cổ trước khi lấy đi minerve.

    Bilan hoàn toàn đòi hỏi 3 phim chụp : tư thế bên (vue latérale), đi từ đáy của xương chẩm đến phần trên của đốt sống ngực thứ nhất ; tư thế trước-sau (vue antéro-postérieure) đi từ đốt sống cổ thứ hai đến đốt sống ngực thứ nhất ; và tư thế odontoide (mở miệng), cho thấy đốt sống cổ thứ nhất. Cần phải thực hiện một CT scan của cột sống cổ, hoặc trong trường hợp nghi có thương tổn trên các hình chụp chuẩn, hoặc trong trường hợp phần dưới của cột sống nhìn thấy kém rõ. Trong trường hợp bại liệt thần kinh tương hợp với một thương tổn đốt sống cổ, cần phải làm RMN vùng bị liên hệ. Nếu các phim chụp bình thường nhưng bệnh nhân có đau cổ quan trọng, thì phải chụp bổ sung với gấp và duỗi cổ.

    UserPostedImage


    CT scan cột sống cổ là thăm khám tốt nhất.

    Trong trường hợp bại liệt thần kinh tương hợp với một thương tổn cổ, cần phải thực hiện một RMN vùng cổ.

    Sự cho sớm các liều corticostéroides đã được đề nghị để làm giảm các di chứng thần kinh : méthylprednisolone (Solu-Médrol) : tiêm truyền tấn công 30 mg/kg trong 1 giờ, tiếp theo bởi tiêm truyền liên tục 5,4mg/kg/giờ trong tổng cộng 24 giờ (trong trường hợp điều trị được bắt đầu trong 3 giờ) đến 48 giờ (trong trường hợp điều trị được bắt đầu giữa 3 đến 8 giờ sau tai nạn).

    Tuy nhiên lợi ích là đáng ngờ, vì vậy điều trị này chỉ còn được áp dụng một cách hiếm hoi.

    Choáng tủy (choc spinal) là một biến chứng thường xảy ra, nhất là trong trường hợp thương tổn cao. Choáng tủy là do thương tổn của trung tâm kiểm soát giao cảm, với sự duy trì hoạt tính phó giao cảm. Choáng tủy được biểu hiện bởi :
    • Một hạ huyết áp do mất sự kiểm soát trương lực huyết quản (vasoplégie).
    • Một khuynh hướng tim nhịp chậm, có thể trầm trọng với các ngừng xoang (pauses sinusales) và bloc nhĩ thất. Tim nhịp chậm có thể được làm gia tăng lúc làm thủ thuật kích thích phế vị, như khi hút khí quản.


    Biến chứng này đôi khi có thể cần cho lâu dài các thuốc tăng áp mạch.

    Những nhu cầu thông khí cơ học lâu dài tùy thuộc mức của các thương tổn tủy sống cổ. Trung tâm của cơ hoành ở mức C3-C5 :
    • C1-C2 : nói chung cần thông khí cơ học ;
    • C3 : đa số các trường hợp ;
    • C4 : một nửa các trường hợp ;
    • C5 : một số ít các trường hợp ;
    • C6-C7 : hiếm.


    Những biến chứng hô hấp thường được liên kết với nhiều yếu tố : ứ tiết, thở nghịch lý trong trường hợp chấn thương ngực liên kết, xẹp phổi, trướng bụng...

    Những nguy cơ huyết khối-viêm tĩnh mạch quan trọng trong trường hợp bại liệt

    X/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA CHẤN THƯƠNG

    Mọi bệnh nhân đa chấn thương đều có nguy cơ phát triển suy nhiều cơ quan (MOF : multiple organ failure). Yếu tố đầu tiên phải được hoàn thành là một sự vận chuyển đầy đủ oxy thích đáng đến các cơ quan, để ngăn ngừa sự kéo dài của tình trạng thiếu oxy-mô.

    Sự ổn định huyết động phải được xác nhận bởi những yếu tố sau đây :
    • Huyết áp được duy trì mà không cần các thuốc tăng áp.
    • Lưu lượng nước tiểu > 50mL/giờ ;
    • Tần số tim < 10 /phút ;
    • Các đầu chi được thông máu tốt ;
    • Lactate < 1,5 mEq/L hay giảm rõ rệt ;
    • Nồng độ hémoglobine ổn định.


    1/ SUY HÔ HẤP

    gồm chủ yếu một ARDS và những bệnh phổi nhiễm khuẩn.

    Những nguyên nhân thông thường nhất của ARDS nơi bệnh nhân bị chấn thương
    • Choáng tuần hoàn
    • Đụng dập phổi
    • Hít dịch (chất chứa trong dạ dày hay máu)
    • Nghẽn mạch do khí (embolie gazeuse)
    • Truyền máu nhiều lần
    • Sepsis
    • Do thần kinh (neurogénique)



    Chú ý, cần phải ghi nhận rằng :
    • Sự xuất hiện các triệu chứng thường bị trì hoãn (24 đến 72 giờ) ;
    • Dấu hiệu lâm sàng chính là sự tăng thông khí.
    • Sự thính chẩn phổi đặc biệt nghèo nàn.


    Vậy điều quan trọng là theo dõi khí huyết động mạch (cho thấy giảm oxy
  • Huyết, nói chung liên kết với một giảm thán huyết) cũng như phim ngực.

    2/ SUY THẬN

    Suy thận có thể là do nhiều yếu tố :
    • Choáng giảm thể tích /chấn thương, chịu trách nhiệm một sự giảm thông máu thận ;
    • Cho các chất độc đối với thận (néphrotoxique), trong đó có các thuốc cản quang ;
    • Những thương tổn chấn thương thận ;
    • Sepsis và MOF ;
    • “ crush syndrome ”, trong đó các thương tổn cơ lan rộng gây nên tan cơ vân (rhabdomyolyse) với sự phóng thích trong máu các chất trong các tế bào cơ, trong đó có myoglobine. Lâm sàng rất ít đóng góp. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên sự tăng cao của CK (ít nhất hơn 5 lần bình thường). Myoglobine đi qua trong nước tiểu khi nồng độ trong máu vượt quá 1,5 mg/dL (nước tiểu có thể có một màu đo đỏ) tuy nhiên định lượng myoglobine trong máu ít khi được đòi hỏi.


    Crush syndrome thường được liên kết với một loạt các bất thường khác :
    • Thường protéine-niệu ;
    • SGOT và LDH tăng cao ;
    • Tăng kali-huyết (thường nghiêm trọng) ;
    • Tăng phosphate-huyết ;
    • Giam canxi-huyết (do ứ đọng calcium trong cơ bị thương tổn và do tăng phosphate-huyết) ;
    • Tăng axit uric-huyết (hyperuricémie) ;
    • Tăng cao nồng độ trong máu của urée và créatinine.


    Sự phòng ngừa crush syndrome dựa trên hai yếu tố :
    • Tiêm truyền dồi dào để duy trì một bài xuất niệu nhiều, cho phép hòa loãng myoglobine ;
    • Duy trì một pH nước tiểu ít nhất ở mức 7 vì lẽ myoglobine dễ tan hơn khi pH tăng cao. Trong thực hành, pH nước tiểu được kiểm tra mỗi 6 giờ và một tiêm truyền bicarbonate de sodium được thực hiện nếu pH < 7


    3/ CÁC BIẾN CHỨNG CHUYỂN HÓA.

    Bệnh nhân đa chấn thương phải được cho ăn sớm, nếu có thể bằng đường ruột.

    4/ CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH.

    Ngoài những yếu tố nguy cơ thông thường (béo phì, tuổi tác, ung thư, các tiền sử bệnh huyết khối-nghẽn mạch...), phải thêm vào :
    • Chấn thương sọ nặng ( điểm số Glasgow < 8 ) hay chấn thương tủy sống ;
    • các gãy xương chậu hay các xương dài (nhất là nếu gãy nhiều xương).


    Sự phòng ngừa chống nghẽn mạch phải tính đến nguy cơ xuất huyết(chảy máu trong sọ, chấn thương tủy một phần, chấn thương mặt, chảy máu xương kéo dài tương quan với một gãy xương chậu hay các cẳng chân, chấn thương bụng không được mổ).

    Sự thiết đặt một filtre cave đôi khi được đề nghị để phòng ngừa.

    5/ NGHẼN MẠCH DO MỠ.

    Đó là một hội chứng lâm sàng được liên kết với những gãy xương lớn (nói chung là gãy xương chậu) và chủ yếu xuất hiện sau một vận động với lệch gãy xương. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên bộ ba :
    • Suy hô hấp cấp tính loại ARDS ;
    • Biến đổi trí năng ;
    • Những biến đổi đông máu với giảm tiểu cầu và thường là CIVD ; sự xuất hiện các đốm huyết (pétéchies) (nhất là ở kết mạc, phần trên của ngực và của vùng nách).


    Bệnh cảnh này là do sự phóng thích lipide vào trong tuần hoàn. Việc tìm kiếm lipides trong nước tiểu, đôi khi đã được đề nghị, không đặc hiệu lắm ; sinh thiết các đốm huyết đôi khi có thể phát hiện những ứ đọng mỡ (depots de graisse).

    Không có điều trị đặc hiệu, hiệu quả của các stéroides liều cao đã được đề nghị nhưng đã không chứng tỏ có hiệu quả.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (9/11/2010)

    Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT) EDITION 2009.


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Sunday, August 19, 2012 4:07:01 AM(UTC)  | Reason: Not specified

  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    Users browsing this topic
    Guest
    Forum Jump  
    You cannot post new topics in this forum.
    You cannot reply to topics in this forum.
    You cannot delete your posts in this forum.
    You cannot edit your posts in this forum.
    You cannot create polls in this forum.
    You cannot vote in polls in this forum.