Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Saturday, August 18, 2012 8:47:14 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI SỐ 3
(CARDIOPULMONARY RESUSCITATION)


HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH (NEONATAL RESUSCITATION)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

PHẦN I


1/ TÔI LÀ THẦY THUỐC PHÒNG CẤP CỨU. TẠI SAO TÔI PHẢI HỌC HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH ?

Hồi sức trẻ sơ sinh ở phòng cấp cứu là một sự kiện đời sống. Mục tiêu chính là mẹ tròn còn vuông. Cần kiếm sự giúp đỡ của Khoa Nhi và Khoa Sản ngay khi rõ ràng rằng sự sinh đẻ của một đứa bé sắp xảy ra ở phòng cấp cứu. Hầu hết những sai lầm trong sự săn sóc của trẻ sơ sinh là do hoảng sợ, có thể tránh được nếu các hướng dẫn sau đây được tôn trọng. Tất cả các nhân viên phòng cấp cứu nên được huấn luyện một cách chính thức những nguyên tắc cơ bản hồi sức trẻ sơ sinh. Hầu hết các chương trình giảng dạy đều có phần huấn luyện này.

2/ ĐIỀU QUAN TRỌNG NHẤT CẦN HỌC VỀ HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH LÀ GÌ ?

Có vài khác nhau trong quá trình hồi sức giữa người lớn và nhũ nhi và giữa các nhũ nhi với các trẻ em lớn tuổi hơn.

3/ LÀM SAO BIẾT MỘT TRẺ SƠ SINH CẦN PHẢI HỒI SỨC ?

  • Các trẻ sơ sinh xanh tía lúc sinh là do áp lực riêng phần (partial pressure) của oxy trong tử cung thấp. Những tiêu chuẩn quan trọng hơn để xác định sự cần thiết phải hồi sức là sự thiếu hoạt động ngẫu nhiên (spontaneous activity) và sự hô hấp gắng sức (respiratory effort), liên kết với tim nhịp chậm (bradycardia) mặc dầu được kích thích, như cọ xát nhẹ trên cột sống ngực và búng nơi bàn chân.
  • Hầu hết các trẻ sơ sinh đủ tháng không cần một can thiệp hồi sức nào lúc sinh và thường chỉ cần tuân theo vài biện pháp thiết yếu trong mọi bối cảnh : sưởi ấm (warming) và lau khô em bé, khai thông đường dẫn khí.
  • 80% các trẻ sơ sinh không cần đến hồi sức, ngoài việc duy trì nội hằng định nhiệt (homéostasie thermique), một kích thích nhẹ và hiếm hơn hút đường dẫn khí.
  • Sự đánh giá đồng thời hơi thở, nhịp tim và màu da sẽ chỉ rõ nhu cầu cần những can thiệp hồi sức.

4/ HOẠT ĐỘNG NGẪU NHIÊN MÀ TA MONG CHỜ NƠI MỘT TRẺ SƠ SINH SAU KHI SINH LÀ GÌ ?

  • Hầu hết các trẻ sơ sinh có một vẻ mặt như nhăn lại và có vài hoạt động vận động ngẫu nhiên nơi các chi. Hầu hết các trẻ sơ sinh đều có ít nhiều cố gắng để khóc hay thở một cách ngẫu nhiên trong vòng 15 đến 20 giây sau khi sinh.

5/ ĐỊNH NGHĨA TIM NHỊP CHẬM NƠI TRẺ SƠ SINH ?

  • Tần số tim dưới 100 đập/phút 30 giây sau khi sinh.
  • Nếu tần số tim dưới 100 đập mỗi phút, thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation) với oxy 100% được chỉ định, mặc dầu trẻ sơ sinh đang thở.

6/ KHI NÀO THÌ XANH TÍA TRUNG TÂM BIẾN MẤT NƠI MỘT TRẺ SƠ SINH KHỎE MẠNH SAU KHI SINH ?

  • Chứng xanh tía trung tâm (central cyanosis) và xanh tía của niêm mạc miệng phải biến mất trong phút đầu tiên của đời sống. Xanh tía ngoại biên (peripheral cyanosis) nơi các chi có thể kéo dài trong vài phút nơi một trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Chứng xanh tía kéo dài nơi tay và chân cũng được gọi là xanh tím đầu chi (acrocyanosis).
  • Sắc da lúc sinh có thể biến thiên từ xanh tím đầu chi (acrocyanosis) bình thường qua xanh tía trung tâm (central cyanosis) đến xanh tái (pallor). Xanh tái (pallor) có thể do lưu lượng tim thấp, thiếu máu nghiêm trọng, giảm thể tích huyết (hypovolemia) hay nhiễm toan (acidosis). Xanh tía trung tâm (central cyanosis) chứng tỏ giảm oxy-huyết (hypoxemia) và nên được phát hiện bằng thăm khám mặt, thân mình và niêm mạc. Nếu xanh tía trung tâm hiện diện nơi một trẻ sơ sinh thở tự nhiên, nên cấp oxy 100% lưu lượng cao.

7/ SAU KHI SINH Ở PHÒNG CẤP CỨU, ƯU TIÊN MỘT TRONG SỰ SĂN SÓC CỦA TRẺ SƠ SINH LÀ GÌ ?

Đầu tiên là sưởi ấm em bé. Em bé phải được lau khô bằng một khăn ấm và được đặt dưới một lồng ấp tỏa nhiệt. Những biện pháp để ngăn ngừa sự mất nhiệt do bốc hơi tránh được nhiều biến chứng chuyển hóa có thể xảy ra. Có thể cần thay khăn trong thủ thuật để tránh cho da của đứa trẻ khỏi bị ướt trở lại.

8/ TRONG KHI SINH TRẺ SƠ SINH, SỰ HIỆN DIỆN CỦA CỨT SU CÓ THỂ ĐƯỢC GHI NHẬN. ĐIỀU NÀY ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO SAU KHI SINH ĐẦU VÀ SAU KHI SINH PHẦN CÒN LẠI CỦA CƠ THỂ ?

  • Cứt su (meconium) là một yếu tố nguy cơ thật sự đối với trẻ sơ sinh. Hít chất này có thể gây nên một thương tổn hóa học đáng kể lên đường hô hấp, do sự hiện diện của nhiều chất độc trong cứt su, như axít mật. Nên cố gắng hút mũi-hầu và miệng của em bé trong khi đầu của nó đang còn nằm trên đáy chậu (perineum) và sau khi sinh phần còn lại của cơ thể. Nên tránh thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) cho đến sau khi điều này đã được thực hiện. Nên tránh hút trực tiếp khí quản trừ phi có người chuyên về thủ thuật này hiện diện.
  • Ở trẻ sơ sinh, hít cứt su có thể gây nên :

    • Tắc nghẽn đường khí
    • Tăng thổi phồng (hyperinflation).
    • Viêm phổi nghiêm trọng.
    • Giảm oxy mô nặng.
    • Tồn tại tuần hoàn thai.
    • Hội chứng hít cứt su (meconium aspiration syndrome) rất có khả năng xảy ra khi hít các chất hạt (particulate material) dày.

  • Trước sự hiện diện của dịch ối được nhuộm bởi cứt su, mũi và miệng của trẻ sơ sinh phải được hút khi đầu được sinh ra, trước khi kẹp cuống rốn. Nếu sau khi sinh ra, đứa bé có trương lực kém và hô hấp suy giảm, nên đặt ống thông nội khí quản và hút để loại bỏ các chất hạt (particulate material)

9/ SAU KHI TRẺ SƠ SINH ĐÃ ĐƯỢC LÀM KHÔ, HÚT, VÀ ĐẶT TRONG LỒNG ẤP, LÀM SAO QUYẾT ĐỊNH SỰ CAN THIỆP TÍCH CỰC THÊM CÓ CẦN THIẾT HAY KHÔNG ?

Nếu em bé kêu khóc tích cực và có một tần số tim trên 100 đập/phút, sự can thiệp thêm hiếm khi cần thiết ở phòng cấp cứu. Nếu em bé ngừng thở (apnea) và có tim nhịp chậm, cần bắt đầu kích thích xúc giác (tactile stimulation). Nếu trẻ không đáp ứng với kích thích này trong vòng vài giây và tần số tim vẫn dưới 100 đập/phút, thông khí túi-và-mặt nạ (bag-and-mask ventilation) nên được sử dụng. Khi trẻ đáp ứng với động tác này với một tần số tim trên 100 đập/phút, người hồi sức nên dừng nghỉ để xem em bé có bắt đầu thở một cách ngẫu nhiên hay không.

10/ BAO NHIỀU TRẺ SƠ SINH CẦN ĐUỢC NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ĐỂ ĐƯỢC THÔNG KHÍ ĐẦY ĐỦ ?

Hầu hết tất cả các trẻ sơ sinh có thể chỉ cần thông khí với túi-và-mặt nạ (bag-and- mask ventilation). Trẻ sơ sinh nên được đặt nằm ngửa trên bàn của lồng ấp (warmer) với đầu nghiêng xuống dưới và với cổ chỉ hơi ưỡn ra so với một trẻ lớn hơn và một người trưởng thành. Sự thông khí của trẻ sơ sinh chỉ nên được thực hiện với một túi-và-mặt nạ (bag và mask) dành cho trẻ sơ sinh, với oxy liên tục đi qua. Hầu hết các nhũ nhi có thể được thông khí với một áp suất 20 mmHg. Hầu hết các túi dùng cho trẻ sơ sinh (neonatal bags) nên có một van xả xì (blow-off valve) và thuộc loại tự bơm phồng (self-inflating).

11/ LÀM SAO TÔI CÓ THẾ CHẮC CHẮN RẰNG TÔI ĐANG THÔNG KHÍ CHO TRẺ SƠ SINH HAY RẰNG VỊ TRÍ CỦA ĐẦU LÀ ĐÚNG ĐẮN ?

  • Một người thứ hai nên hiện diện để nghe tần số tim và tiếng thở thích đáng. Nếu chỉ có một người hiện diện, quan sát chuyển động của thành ngực là tốt nhất. Nếu phổi không được thông khí, nên đặt lại tư thế đầu của trẻ sơ sinh cho đến khi tiếng thở được nghe hay chuyển động của lồng ngực được nhận thấy.
  • Đầu của trẻ sơ sinh lớn hơn đầu của trẻ lớn tuổi hơn và có khuynh hướng làm cho cổ bị gấp lại lúc nằm ngửa, gây nên tắc đường dẫn khi. Do đó, đầu nên được duy trì theo tư thế trung dung hay hơi uỡn ra bằng cách đặt một chiếc khăn tắm dưới các vai của trẻ sơ sinh.

12/ KHI NÀO THÌ NÊN BẮT ĐẦU XOA BÓP LỒNG NGỰC ?

Nếu, sau 30 đến 60 giây được thông khí thích đáng, nhưng tần số tim của em bé vẫn dưới 80 đập/phút, nên bắt đầu xoa bóp lồng ngực (chest compression). Xoa bóp nên được thực hiện với tần số 100 đến 120/phút và có thể được thực hiện với các đầu của hai ngón tay trên xương ức. Tránh đè ép lên gan của em bé hay lên mũi ức (xyphoid) để tránh làm rách gan. Sau 20 đến 30 giây, nhịp tim của em bé nên được kiểm tra, và nên quan sát để xem em bé có thở một cách ngẫu nhiên hay không. Nói chung khi tần số tim trên 100 đập/phút, có thể dừng xoa bóp ngực. Nếu sự thông khí bằng túi-và-mặt nạ phải được tiếp tục, tần số tim nên được kiểm tra mỗi 30 giây để xem có nên bắt đầu xoa bóp ngực lại hay không.

13/ KHI NÀO THÌ KHOA NHI VÀ KHOA SẢN NÊN ĐƯỢC THÔNG BÁO ?

Khoa Sản và Khoa Nhi nên được thông báo vào cái lúc rõ ràng rằng một phụ nữ có thai sẽ đẻ trước khi được chuyển đến Phòng Chuyển Dạ và Sinh. Kinh nghiệm và sự giúp đỡ của họ có thể là quý giá.

14/ KHI NÀO NÊN THIẾT ĐẶT ĐƯỜNG MẠCH MÁU, VÀ MẠCH MÁU NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ?

  • Theo quy tắc chung, mạch máu duy nhất mà anh cố thiết đặt trong tình huống này là tĩnh mạch rốn, được thấy dễ dàng nơi rốn bị cắt. Vì vậy, một khay dụng cụ để bộc lộ tĩnh mạch rốn phải có sẵn sàng ở phòng cấp cứu.
  • Thiết lập đường tĩnh mạch (intravenous access) có thể được đòi hỏi nơi các trẻ sơ sinh không đáp ứng với adrenaline cho bằng đường khí quản hay nơi các trẻ sơ sinh cần truyền dịch tăng thể tích, ví dụ các trẻ sơ sinh có nguy cơ coa bị giảm thể tích máu (hypovolemia) do xuất huyết thai nhi hay hạ huyết áp nơi người mẹ do bong nhau sớm (placental abruption).
  • Tĩnh mạch rốn thường dễ xác định vị trí và thông catheter. Mặc dầu thế, việc đặt catheter tĩnh mạch rốn đôi khi có thể là một thách thức đối với các thầy thuốc có ít kỹ năng trong hồi sức trẻ sơ sinh. Thật vậy, mặc dầu đường tĩnh mạch này trong tay những người có kinh nghiệm là nhanh chóng và hiệu quả, nhưng hiếm khi được sử dụng trong những bối cảnh khác, và những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong trường hợp kỹ thuật đặt không thích đáng. Đường tĩnh mạch cũng có thể được thực hiện bằng cách đặt các catheter nơi các chi hay da đầu, nhưng điều này tỏ ra khó khăn trong những trường hợp cấp cứu. Trong trường hợp dịch và thuốc được đòi hỏi và những phương pháp thiết đặt tĩnh mạch khác thất bại, đường trong xương (intraosseous lines) có thể là một phương pháp thay thế, mặc dầu kinh nghiệm nơi trẻ sơ sinh vẫn còn hạn chế.

  • Mặc dầu tĩnh mạch rốn vẫn còn được khuyến nghị rộng rãi trong các phòng sinh, đường khí quản (qua ống nội thông khí quản) nói chung là đường có thể đạt được nhanh nhất để cấp thuốc trong lúc hồi sức.

15/ THUỐC NÀO NÊN CÓ SẴN SÀNG ĐỂ SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH, VÀ KHI NÀO NÊN CHO ?

Thuốc hiếm khi cần đến trong hồi sức trẻ sơ sinh, đặc biệt là nếu sự thông khí túi -và-mặt nạ (bag-and-mask ventilation) được thiết lập sớm. Khi cần thiết, thường cần khoảng hai loại thuốc.

Epinephrine, pha loãng 1/10.000, được sử dụng nếu không có tim đập trong 6 đến 10 giây vào bất cứ lúc nào trong khi hồi sức hay nếu tần số tim vẫn dưới 60 đến 80 đập mỗi phút sau 30 giây thông khí túi-và-mặt nạ và xoa bóp lồng ngực thích đáng. Liều lượng thông thường là 0,1 đến 0,3 mL. Epinephrine có thể được cho qua ống nội thông khí quản, hơn là cố gắng thiết đặt đường tĩnh mạch và làm phí thời gian. Liều lượng có thể được lập lại mới 5 phút nếu tần số tim vẫn dưới 100 đập/phút.

Dung dịch làm tăng thể tích (volume expander) có thể hữu ích trong khung cảnh cấp cứu nếu có bằng cớ mất máu. Những trẻ sơ sinh khởi đầu có thể có capillary refill tồi ngay cả khi chúng có thể tích máu đầy đủ. Bù thể tích nhanh chóng phải được thực hiện hết sức thận trọng nơi các trẻ sơ sinh rất non tháng bởi vì nguy cơ làm gia tăng đột ngột áp lực trong các mạch máu não và nguy cơ liên kết gia tăng chảy máu nội sọ. Dung dịch Albumine 5% và muối đẳng trương (normal saline) thường là tất cả những gì cần thiết trong trường hợp này. Dung dịch sodium bicarbonate 4, 2% nên có sẵn sàng để sử dụng, đặc biệt nếu có ngừng tim xảy ra. Dung dịch NaHC03 voi nồng độ này cho 0,5 mEq/mL, và liều lượng thông thường là 2mEq/mL tiêm tĩnh mạch trong một thời gian ít nhất 2 phút. Dung dịch này có thể cho qua tĩnh mạch rốn nhưng không qua động mạch rốn.

16/ NHỮNG PHƯƠNG TIỆN TỐT NHẤT NÀO ĐỂ CHỨNG MINH NHỮNG KẾT QUẢ HỒI SỨC NƠI TRẺ SƠ SINH ?

Điểm số Apgar, sử dụng năm tham số và được thực hiện vào thời điểm 1 và 5 phút nơi tất cả các trẻ sơ sinh và mỗi 5 phút sau đó khi hồi sức đang tiến triển.

ĐIỂM SỐ APGAR
Dấu hiệu
0
1
2
Tần số tìm mỗi phút Không cóChậm ( < 100)> 100
Hô hấpKhông cóChậm, không đềuTốt, khóc
Trương lực cơMềmHơi gấpCử động tích cực
Tính kích thích phản xạ (đưa catheter vào trong các lỗ mui)Không đáp ứngNhăn mặtHo hay hách xì.
Sắc da xanh hay táiThân hồng hào với các chi xanhHoàn toàn hồng

Điểm số Apgar được đánh giá 1 và 5 phút sau khi sinh vẫn là phương pháp đánh giá trẻ sơ sinh vào lúc sinh được chấp nhận rộng rãi nhất, nhưng điểm số Apgar không hữu ích trong việc quyết định sự cần thiết phải hồi sức tim phối và việc tính điểm số Agar không nên làm trì hoãn sự bắt đầu hồi sức.Thật vậy, trong nhiều trường hợp hồi sức sẽ phải được khởi đầu trước khi tính điểm số Apgar. Do đó việc đánh giá thường xuyên và lập lại của hơi thở, tần số tim và sắc da được thực hiện để đánh giá sự hồi sức thành công.

17/ OXY 100% CÓ AN TOÀN DỄ SỬ DỤNG ĐỂ HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH KHÔNG ?

Có mối quan tâm gia tăng về thương tổn tái tưới máu (reperfusion injury) nơi các trẻ sơ sinh với sự phóng thích các gốc tự do oxy. Bởi vì các dữ kiện không dứt khoát, oxy 100% vẫn nên được sử dụng.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (20/1/2010)

References :

  • Emergency Medicine Secrets.
  • Pediatric Medicine Secrets
  • Pediatric Emergency Medicine, just the facts
  • European Pediatric Life Support Course
  • Cours de Réanimation Avanvée Néonatale et Pédiatrique



Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, August 26, 2012 6:52:50 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#2 Posted : Saturday, August 18, 2012 8:49:48 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI SỐ 9
(CARDIOPULMONARY RESUSCITATION)


HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH
(NEONATAL RESUSCITATION)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH

PHẦN II



1/ KHI NÀO THÌ HỆ HÔ HẤP CỦA THAI NHI THÀNH THỤC ?

Thai nhi hoàn toàn thành thục khi thai được 40 tuần, nhưng những biến cố quan trọng xảy ra trước thời kỳ này đáng được ghi nhận. Các lá phổi của thai nhi phát triển trong hai tam cá nguyệt cuối của đời sống trong tử cung. Chất hoạt dịch (surfactan) được sản sinh vào 23-24 tuần, nhưng những lượng đầy đủ chỉ hiện diện lúc thai được 34-35 tuần. Những đường dẫn khí tận cùng hiện diện vào 24 tuần thai nghén và các phế nang vào 32 tuần.

2/ NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ NÀO XẢY RA TRONG THỜI KỲ QUÁ ĐỘ TỪ ĐỜI SỐNG TRONG TỬ CUNG RA ĐỜI SỐNG NGOÀI TỬ CUNG ?

Hệ tim-hô hấp chịu một biến đổi nhanh chóng từ đời sống thai nhi thành đời sống ngoài tử cung. Lúc sinh ra, cuống rốn được kẹp lại, và sức cản huyết quản toàn thân gia tăng. Với hơi thở đầu tiên của trẻ sơ sinh (làm gia tăng Pa02 và pH), sức cản huyết quản phổi bị sụt xuống, do đó gây nên một sự gia tăng lưu lượng máu phổi. Ống động mạch (ductus arteriosus) bắt đầu đóng lại và thường đóng lại về mặt chức năng vào khoảng 15 giờ tuổi.

3/ CHUẨN BỊ NÀO CẦN THIẾT ĐỐI VỚI SỰ SINH BẤT NGỜ NƠI PHÒNG CẤP CỨU ?

Sự chuẩn bị là mấu chốt, vì hầu hết các sinh đẻ ở phòng cấp cứu là « bất ngờ ». Một kế hoạch được chuẩn bị trước nên được khởi động ngay khi sự sinh đẻ sắp xảy ra tới nơi. Kế hoạch này nên bao gồm sự tập hợp các nhân viên có khả năng tốt nhất để săn sóc trẻ sơ sinh. Dụng cụ và các thuốc men được đặc biệt đòi hỏi cho một hồi sức trẻ sơ sinh nên được giữ trong một khay được chỉ định để có thể có sẵn sử dụng nhanh chóng.

TRANG BỊ VÀ THUỐC DÀNH CHO HỒI SỨC SƠ SINH.

DỤNG CỤ
THUỐC

  • Blouse, găng, và mặt nạ.
  • Khăn và mền ấm (Linges chauds)
  • Bulbe syringe
  • Meconium aspirator
  • Suction catheter (kích thước 5-10 FR)
  • Face mask (kích thước trẻ sinh non, trẻ sơ sinh và nhũ nhi)
  • Oral airway (Guedel) (kích thước 000, 00, 0)
  • Anesthesia bag (ballon d’anesthésistes) với manometer
  • Spare bulbs and batteries.
  • Ống nghe
  • Các ống nội khí quản (kích thước 2.5, 3.0, 3.5, 4.0) và stylet
  • Tape
  • Umbilical catheters (3,5 và 5 FR)
  • Khay umbilical catheter (Plateau pour cathéter ombilical)
  • Stopcock 3 đường (Robinet à 3 voies)
  • Nasogastric feeding tube (8 và 10 FR)
  • Kim và ống tiêm
  • Chest tubes (8 và 10 FR)
  • Magill forceps
  • Radian warmer (table à chaleur radiante)
  • Cardiorespiratory monitor với các chuyển đạo điện tâm đồ.
  • Pulse oximeter với neonatal probes
  • Suction equipment
  • Oxygen source với flow meter and tubing.

  • Epinephrine 1/1000
  • Naloxone
  • Sodium bicarbonate
  • Dextrose in water 10%
  • Normal saline, Ringer lactate, albumin
  • Resuscitation drug chart.


4/ BỆNH SỬ NGẮN GỌN NÀO CẦN CÓ NƠI BỆNH NHÂN CÓ THAI SẮP ĐẺ Ở PHÒNG CẤP CỨU ?

Một bệnh sử ngắn gọn bởi vì nó có thể có tác động lên quá trình hồi sức.

Hãy hỏi về :

  • Những vấn đề y tế trong quá khứ
  • Sinh đôi
  • Sử dụng thuốc
  • Sự hiện diện của cứt su
  • Ngày sinh dự đoán.

5/ NHỮNG BIỆN PHÁP NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐẦU TIÊN ĐỂ SĂN SÓC MỘT TRẺ SƠ SINH ?

Bởi vì trẻ sơ sinh không chịu được lạnh, và hạ thân nhiệt (hypothermia) có thể kéo dài tình trạng nhiễm axít, nên hãy ngăn ngừa sự mất nhiệt chừng nào tốt chừng ấy. Em bé nên được làm khô để loại bỏ dịch nước ối và được đặt theo tư thế Trendelenbourg, nằm ngửa với cổ hơi ưỡn ra, dưới một lồng ấp được sưởi ấm trước. Hãy hút miệng và sau đó mũi với một bulb seringe hay catheter. Thời gian hút không nên vượt quá 5 giây, và ống catheter không nên vượt xa hơn 5 cm.Hút mạnh sẽ gây nên tim đập chậm.Thường với động tác làm khô và hút em bé, trẻ sơ sinh được kích thích đầy đủ để bắt đầu những hô hấp có hiệu quả. Búng lên gót bàn chân em bé và cọ sát lưng là những phương pháp kích thích bổ sung. Hãy tránh kích thích mạnh mẽ.

6/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG CỦA MỘT TRẺ SƠ SINH ?

Những nguyên tắc căn bản đối với trẻ sơ sinh cũng như đối với bất cứ bệnh nhân nào. Tuy nhiên có những vấn đề đặc biệt đối với trẻ sơ sinh cần được ghi nhớ. Sau khi đã đặt dưới một lồng ấp tỏa nhiệt được làm ấm trước (prewarmed radiant warmer) và hút, cẩn thận quan sát sự cố gắng và tần số hô hấp. Nếu sự đáp ứng hô hấp không được thích đáng, trẻ sơ sinh có thể được kích thích lại và đặt lại tư thế. Sự thích đáng của hô hấp được căn cứ trên tần số (thường 35 đến 60 hơi thở mỗi phút), sự gắng sức (không có co rút gian sườn và grunting), và tiếng thở. Nếu sự gắng sức hô hấp tiếp tục dưới tối ưu (suboptimal) (không có, chậm, nông), hãy bắt đầu thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation). Nếu gắng sức hô hấp thích đáng, khi đó hãy đánh giá tần số tim.

Tần số tim (heart rate) là một đo lường quan trọng trong việc xác định tình trạng của trẻ sơ sinh. Nó có thể được xác định bằng cách thính chẩn vùng đỉnh tim với một ống nghe, ấn chẩn mạch ở đáy cuống rốn, và ấn chẩn mạch của động mạch đùi hay cánh tay (femoral or brachial pulse). Tần số tim bình thường của một trẻ sơ sinh là trên 100 đập mỗi phút và thường biến thiên từ 120 đến 150 đập mỗi phút. Nếu dưới 100 đập mỗi phút, hãy bắt đầu thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation). Nếu tần số tim trên 100, với hô hấp tự nhiên, khi đó cần tiếp tục đánh giá.

Hãy đánh giá màu da của trẻ sơ sinh để xem có xanh tái (pallor) hay xanh tía (cyanosis) hay không. Xanh tái (pallor) có thể là do giảm thể tích máu (hypovolemia), thiếu máu, giảm glucose-huyết, giảm lưu lượng tim, hay nhiễm toan (acidosis). Xanh tía các đầu chi (acrocyanosis) là thường xảy ra và không phải là dấu hiệu giảm oxy mô (hypoxia). Xanh tía trung tâm đòi hỏi cung cấp oxy. Nếu trẻ sơ sinh vẫn còn xanh tía mặc dầu liệu pháp oxy và thông khí áp lực dương, khi đó nên bắt đầu một hiệu chính để tìm những bệnh đe dọa mạng sống như bệnh tim, sepsis, các bất thường bẩm sinh, các rối loạn chuyển hóa, hay thoát vị cơ hoành.

Sau cùng, hãy xác định điểm số Apgar ở phút 1 và 5 sau khi sinh. Chỉ số Apgar đánh giá tần số tim, hơi thở, trương lực cơ, phản xạ, tính chịu kích thích (irritabilité), và màu sắc, và cho một chỉ dấu về tình trạng của trẻ sơ sinh cũng như sự đáp ứng với biện pháp hồi sức. Nếu điểm số Apgar dưới 7 vào phút thứ 5, khi đó nên tiếp tục xác định điểm số mỗi 5 phút trong một thời gian tổng cộng 20 phút. Những cố gắng hồi sức không nên bị trì hoãn để có được số điểm Apgar.

ĐIỂM SỐ APGAR

Dấu Hiệu
0
1
2
Tần số timKhông cóChậm (< 100/phút)>100/phút
Hô hấpKhông cóChậm, không đềuTốt, kêu khóc
Trương lực cơMềmHơi gấpCử động tích cực
Tính kích thích phản xạ (catheter đưa vào trong mũi)Không đáp ứngNhăn mặtHo và hách xì
Màu sắcXanh hay táiThân hồng hào với đầu chi xanhHoàn toàn hồng hào



7/ KHI NÀO TRẺ SƠ SINH CẦN ĐƯỢC HỖ TRỢ THÔNG KHÍ ?


  • Sau khi trẻ sơ sinh đã được đánh giá nhanh chóng và được nhận thấy ngừng thở (apnea) hay thở ngáp (gasping respirations), hãy bắt đầu tiến hành thông khí áp lực dương (PPV : positive-pressure ventilation) với oxy 100%. Thông khí áp lực dương cũng nên được bắt đầu nếu tần số tim dưới 100 đập mỗi phút, bởi vì tim nhịp chậm (bradycardia) nơi trẻ sơ sinh thường là do giảm oxy mô (hypoxia).
  • Hoạt động hô hấp tự nhiên và tốt ngay sau khi sinh có thể được thể hiện bởi tiếng khóc mạnh mẽ hay những hơi thở thích đáng, và thường chỉ cần duy trì tần số tim > 100 đập mỗi phút và cải thiện màu sắc da là đủ. Nếu ngừng thở (apnea) hay thở ngáp (gasping) kéo dài sau vài giây kích thích xúc giác, thì nên bắt đầu ngay thông khí áp lực dương.
  • Những chỉ định của thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) gồm có ngừng thở (apnea) hay thở ngáp (gasping), tần số tim 100 đập mỗi phút, và xanh tía trung tâm dai dẳng mặc dầu được cấp oxy 100% lưu lượng cao.
  • Tần số thông khí (ventilation rate) được khuyến nghị là 40 đến 60 hơi thở mỗi phút. Lúc đầu, có thể cần những áp suất thổi vào (inflation pressure) lên cao đến 30 đến 40 cm H20, với một thời gian thổi vào tương đối kéo dài, trong khi áp suất ít hơn và thời gian thở vào ngắn hơn thường là đủ cho sự thông khí sau đó.
  • Hầu hết các trẻ sơ sinh đòi hỏi thông khí áp lực dương có thể được thông khí một cách thích đáng với một túi và mặt nạ (bag and mask ventilation).

8/ KỸ THUẬT THÍCH ĐÁNG ĐỂ HỖ TRỢ SỰ THÔNG KHÍ NƠI MỘT TRẺ SƠ SINH ?

Mặt nạ (mask) nên khớp quanh mũi và miệng, nhưng không che phủ mặt hoặc đi xuống dưới cằm. Thông khí hỗ trợ (assisted ventilation) nên được thực hiện với tần số 30-60 thở mỗi phút. Vẫn còn tranh cãi về tần số tối ưu. Những hơi thở khởi đầu có thể cần những áp suất thổi phồng (inflating pressures) cao hơn và thời gian căng phồng dài hơn. Tính hiệu quả của thông khí hỗ trợ được đánh giá qua cử động của lồng ngực, sự thỏa đáng của các tiếng thở, và tần số tim. Nếu không có sự cải thiện tình trạng của trẻ sơ sinh, khi đó đặt lại tư thế của đầu, kiểm tra sự thông thương của đường khí, cải thiện sự kín khớp của mặt nạ trên mặt, và gia tăng áp suất thổi phồng của túi.

9/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH NỘI THÔNG KHÍ QUẢN TRẺ SƠ SINH ?

Những chỉ định nội thông khí quản thay đổi, nhưng được căn cứ trên mức độ suy hô hấp, sự thành công của những cố gắng thông khí, sự hiện diện của cứt su, mức độ sinh non tháng, và kỹ năng của nhân viên điều dưỡng. Có sự tranh cãi về vấn đề này. Vài chuyên gia về trẻ sơ sinh cảm thấy rằng nên chỉ định nội thông khí quản sớm nơi các em bé dưới 28 tuần, trong khi đó những chuyên gia khác gợi ý rằng những em bé này có thể được xử trí với CPAP, bằng mặt nạ hay nasal prong. Vài chuyên gia về trẻ sơ sinh nội thông khí quản (với mục đích để hút khí quản) cho tất cả các trẻ sơ sinh khi có cứt su đặc hiện diện trong nước ối, trong khi những chuyên gia khác chỉ nội thông khí trẻ sơ sinh bị suy giảm hô hấp. Dĩ nhiên nếu trẻ sơ sinh không đáp ứng với các thông khí hỗ trợ, có tình trạng non tháng cực kỳ, hay có những dấu hiệu suy giảm hô hấp với cứt su, thì nội thông khí quản nên được thực hiện.

Một hướng dẫn đối với kích thước thích hợp của ống nội thông khí quản là :

Kich thước ống nội thông khí quản = tuổi thai nghén tính bằng tuần/10

10/ KHI NÀO XOA BÓP LỒNG NGỰC ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỂ HỒI SỨC MỘT TRẺ SƠ SINH ?

Hãy ghi nhận rằng thông khí có hiệu quả thường phục hồi những dấu hiệu sinh tồn trở lại bình thường nơi một trẻ sơ sinh, và các xoa bóp ngực nói chung không cần thiết. Bởi vì xoa bóp ngực làm cho sự thông khí có hiệu quả trở nên khó khăn hơn, và nhịp tim thường đáp ứng lại với thông khí hỗ trợ, nên các xoa bóp ngực không được thực hiện cho đến khi thông khí hỗ trợ đã được bắt đầu. Các chỉ định bắt đầu xoa bóp ngực trong khi hồi sức trẻ sơ sinh là tần số tim vắng mặt hay tần số tim dưới 60 mặc đầu đã được thông khí hỗ trợ thích đáng trong 30 giây.

11/ KỸ THUẬT THÍCH ĐÁNG ĐỂ XOA BÓP NGỰC NƠI TRẺ SƠ SINH ?

Hai kỹ thuật có thể được chấp thuận để xoa bóp ngực là (1) đặt hai ngón cái lên nhau hay kế cận nhau, với các ngón tay khác ôm quanh lấy ngực, hoặc (2) hai ngón tay được đặt trên xương ức thẳng góc với lồng ngực. Chỗ đặt các ngón tay là ở 1/3 dưới của xương ức. Tần số đè ép là khoảng 90 mỗi phút theo tỷ lệ 3/1 với sự hỗ trợ thông khí. Lưu ý đừng đồng thơi thở hơi vào trong khi xoa bóp ngực. Lồng ngực nên được đè xuống từ ½ d ¼ inch. Đánh giá lại nhịp tim mỗi 60 giây trong thời gian này và tiếp tục như vậy cho đến khi có một nhịp tim tự nhiên trên 80.

12/ HỒI SỨC MỘT TRẺ SƠ SINH KHÁC NHƯ THẾ NÀO KHI CỨT SU HIỆN DIỆN TRONG NƯỚC ỐI ?

Khi nhân viên y tế săn sóc người mẹ ghi nhận dịch có cứt su, điều quan trọng là phải ghi chú tính chất của cứt su. Khi đầu sổ, hãy hút trẻ sơ sinh (miệng, mũi, và hầu) càng sớm càng tốt. Lấy đi bất cứ cứt su nào trong đường hô hấp trên trước hơi thở đầu tiên để ngừa hít cứt su vào phổi (meconium aspiration). Nếu trẻ sơ sinh có trương lực bị giảm, không có hay giảm hô hấp, khi đó hãy nội thông ngay khí quản để hút cứt xu ra ngoài. Điều này được hoàn thành bằng cách hút trong khi rút ống nội thông ra khỏi đường khí. Nội thông và hút được lập lại cho đến khi không còn cứt su được hút ra. Nếu tần số tim bị hạ xuống dưới 60 đập mỗi phút, khi đó ống nội thông nên được đặt tại chỗ và thông khí áp suất dương nên được bắt đầu. Có sự tranh cãi về việc tất cả các trẻ sơ sinh với cứt su đặc nên được thông khí và hút, hay chỉ nội thông đối với trẻ bị suy giảm hô hấp với cứt su. Hiệp hội tim Hoa Kỳ và Viện hàn lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ khuyến nghị các trẻ sơ sinh với cứt su đặc hay giảm áp hô hấp nên được nội thông và hút cứt su.

13/ NHỮNG THỨ THUỐC THÔNG THƯỜNG NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH ?

Thuốc ít khi được sử dụng trong hồi sinh trẻ sơ sinh, bởi vì hầu hết các vấn đề đều được cải thiện với sự xử lý đường dẫn khí, sự thở, và tuần hoàn. Epinephrine được khuyến nghị khi tần số tim vẫn dưới 80 đập mỗi phút mặc dầu thông khí thích đáng với 0xy 100% và xoa bóp ngực trong 30 giây. Bằng cớ từ các mô hình sơ sinh cho thấy một sự gia tăng các áp suất động mạch trương tâm và trung bình, đáp ứng với epinephrine. Liều lượng được khuyến nghị hiện nay đối với epinephrine trong hồi sinh trẻ sơ sinh là 0,01 đến 0,03 mg/kg dung dịch 1/10.000. Liều lượng cao của epinephrine không được khuyến nghị đối với các trẻ sơ sinh bởi vì tỷ lệ xảy ra rung thất (tuy hiếm) và nguy cơ lý thuyết bị phản ứng cao áp, có thể dẫn đến xuất huyết trong tâm thất.

Atropine là một thuốc phó giao cảm có tác dụng làm giảm trương lực phế vị và không được khuyến nghị trong hồi sinh trẻ sơ sinh. Tim nhịp chậm nơi trẻ sơ sinh thường được gây nên bởi giảm oxy mô ; do đó cho atropine không thể có lợi.

Naloxone là một chất đối kháng nha phiến(narcotic antagonist) và được chỉ định nơi các trẻ với suy giảm hô hấp, được nghĩ là do tác dụng của các thuốc ma túy nơi người mẹ. Liều lượng của naloxone là 0,1mg/kg. Bởi vì thời gian bán phân hủy ngắn so với hầu hết các thuoc nha phiến narcotics), nên có thể cần cho những liều nhắc lại, và cần theo dõi cẩn thận trẻ sơ sinh sau khi cho thuốc.

Sodium bicarbonate có ích để hủy bỏ nhiễm toan toàn thể và được chỉ định trong hồi sinh trẻ sơ sinh sau khi sự thông khí thích đáng được thiết lập và một nhiễm toan chuyển hóa được nghi ngờ. Nếu sự thông khí thích đáng không được thiết lập, tình trạng toan chuyển hoá sẽ được thay thế bằng toan hô hấp. Những biến chứng khác đo bicarbonate gồm có tăng natri-huyết và xuất huyết trong tâm thất. Liều lượng được khuyến nghị của bicarbonate là 1-2mEq/kg tĩnh mạch trong một dung dịch pha loãng 0,5 mEq/ml, được tiêm chậm với nhịp độ 1mEq/Kg/phút.

14/ CHỖ TỐT NHẤT ĐỂ THIẾT ĐẶT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NƠI TRẺ SƠ SINH ?

Đường dễ nhất và trực tiếp nhất là cuống rốn. Bất cứ loại thuốc nào cũng như các chất làm nở the tích (volume expander) đều có thể cho qua tĩnh mạch rốn. Các tĩnh mạch ngoai bien o cac chi và đã đâu cũng có thể được sử dụng, nhưng nói chung đòi hỏi nhiều kỹ năng hơn. Đường trong xương(intraosseous line) có thể được sử dụng khi không còn đường nào khác. Các thuốc(bao gồm epinephrine và naloxone) cũng có thể được cho qua ống nội khí quản.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH (10/02/2011)

Reference : Pediatric Emergency Medicine Secrets.
European Pediatric Life Support Course


=============================
Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Saturday, August 18, 2012 8:50:36 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



Users browsing this topic
Guest
Forum Jump  
You cannot post new topics in this forum.
You cannot reply to topics in this forum.
You cannot delete your posts in this forum.
You cannot edit your posts in this forum.
You cannot create polls in this forum.
You cannot vote in polls in this forum.