Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Saturday, August 18, 2012 8:18:11 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
KỸ THUẬT CẤP CỨU SỐ 1

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN (INTUBATION)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

G. Kierzek
, Service des Urgences, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris.


PHẦN I


I/ ĐỊNH NGHĨA

Thông khí quản (intubation trachéale) nhằm thiết đặt qua lỗ thanh môn (orifice glottique), dưới soi thanh quản, một ống thông khí quản (sonde d’intubation) với đầu trên, ló ra khỏi miệng (miệng-khí quản) hay các lỗ mũi (mũi-khí quản), và được nối với một nguồn khí y khoa (gaz médicaux). Kỹ thuật này cho phép kiểm soát đường khí và đảm bảo sự hấp thụ oxy bởi các phế nang và những trao đổi khí đúng đắn.

II/ CÁC CHỈ ĐỊNH

Ta có thể phân biệt trong hồi sức và y khoa cấp cứu hai trường hợp điển hình, trong đó sự thông khí quản là cần thiết :
  • sự thông khí (ventilation) không được đảm bảo nữa bởi bệnh nhân như trong ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) hay suy kiệt thông khí quan trọng (épuisement ventilatoire majeur) : đó là một cấp cứu cực kỳ và sự thông khí quản là một kỹ thuật bổ sung cần thiết.
  • sự thông khí được đảm bảo bởi bệnh nhân nhưng sự bảo vệ các đường khí, như trong hôn mê, détresse neurologique, không được thực hiện, với nguy cơ quan trọng hít chất dịch dạ dày ; thông khí quản được thực hiện với tính chất phòng ngừa.

III/ CÁC KỸ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN KHÁC NHAU

Có nhiều kỹ thuật thông khí quản, nhất là được phát triển trong khoa gây mê :

  • tùy theo đường vào (voie d’abord) : thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale), thông mũi-khí quản (intubation nasotrachéale) ;
  • tùy theo phương thức sử dụng : thông nối tiếp nhanh (ISR : intubation en séquence rapide), thông thức tỉnh (intubation vigile), thông ngược (intubation rétrograde), sử dụng ống soi mềm (fibroscope).
  • tùy theo các trường hợp : thông trong tình huống cấp cứu, trái với thông “được thu xếp ” (intubation “ réglée ”) ở phòng mổ, phải đáp ứng với nhiều đòi hỏi cấp bách, hướng dẫn sự chọn lựa kỹ thuật được sử dụng.
  • nguy cơ hít dịch (risque d’inhalation) là quan trọng : stress và đau đớn gây nên bởi tình huống cấp cứu làm chậm sự tháo sạch dạ dày, và điều này xảy ra dầu cho thời gian giữa chấn thương khởi đầu và lúc thông khí quản thế nào đi nữa. Mọi sự thông khí quản trong tình huống cấp cứu phải được xét đến như là một thông khí quản trên một bệnh nhân có dạ dày đầy dịch.
  • Mặt khác, tỷ lệ một thông khí quản khó (intubation difficile) là cao hơn trong tình huống cấp cứu.

Để đáp ứng những tiêu chuẩn này, thông khí quản nối tiếp nhanh (ISR : intubation en séqjence rapide) là kỹ thuật được khuyến nghị đối với một thông khí quản cấp cứu.

IV/ KỸ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (IRS : INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE)

IRS hay “ Crash Induction ” được định nghĩa bởi sự nối tiếp : cho oxy trước khi thông khí quản (préoxygénation), tiêm một thuốc ngủ, tiêm curare (succinylcholine), duy trì sự đè lên sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) và thông nội khí quản.

1/ Chuẩn bị bệnh nhân (mise en condition du patient).
  • Đảm bảo đường tĩnh mạch (thường là đường tĩnh mạch ngoại biên).
  • Chuẩn bị sẵn sàng monitoring tim mạch, oxymétrie (Sp02), capnographie (ETCO2).
  • Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của dụng cụ thông khí, máy hút.
  • Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của các ống thông nội khí quản kích thước khác nhau, với ống tiêm 10 cc để bơm phồng quả bóng nhỏ (ballonnet).

2/ Cho oxy trước thủ thuật (Préoxygénation hay Dénitrogénation).

Cần thiết bởi vì cho phép một thì ngừng thở lý thuyết 5 phút đối với một người có hai lá phổi khỏe mạnh, sự cho oxy trước thủ thuật được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân thở một cách tự nhiên trong một mặt nạ (Fi02 = 100%) trong ít nhất 3 phút.

3/ Chọn và tiêm thuốc.

Ngoài trường hợp ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), mỗi bệnh nhân cần phải được thông khí quản, phải được an thần, để cải thiện sự thoải mái và làm dễ động tác. Protocole hiện nay được khuyến nghị, liên kết : étomidate (Hypnomidate) : 0,3-0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo bởi suxaméthonium (Célocurine) : 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.

Etomidate (Hypnomidate) : Hiện nay đó là thuốc được chọn lựa để thông nối tiếp nhanh (ISR). Tác dụng nhanh (khởi đầu tác dụng = 30 giây) và ngắn (thời gian tác dụng = 4-6 phút), các tác dụng tim mạch ít rõ rệt hơn những thuốc gây mê khác, khiến étomidate trở nên thuốc được lựa chọn ngay cả trong trường hợp bất ổn định huyết học. Liều lượng gây cảm ứng (posologie d’induction) là 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

Suxaméthonium hay Succinylcholine : Đó là curare duy nhất được sử dụng, do khởi đầu tác dụng rất ngắn (1 phút) và tính đảo ngược nhanh (thời gian tác dụng = 5-10 phút). Tiêm với liều lượng 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngay sau khi tiêm thuốc ngủ.

Các chống chỉ định là tăng kali-huyết, đã được biết hay nghi ngờ, các tiền sử dị ứng với suxaméthonium, các tiền sử tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne), bệnh cơ (myopathie), bệnh nhược cơ (myasthenia), vết thương của nhãn cầu, sự cắt thần kinh (dénervation) lan rộng xảy ra từ nhiều giờ (liệt nửa người, liệt hai chi hay bốn chi), người bị bỏng nặng sau 24 giờ đầu, “ crush syndrome ”, thiếu hụt pseudocholinestérase.

4/ Thủ thuật Sellick

Mục đích của thủ thuật Sellick là tạo một đè ép duy trì lên sụn nhẫn (une pression cricoidienne maintenue), ngay khi mất tri giác cho đến khi quả bóng nhỏ của ống thông được thổi phồng. Thôi đè ép trong trường hợp nôn mửa và thủ thuật bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương cột sống cổ.

5/ Thông nội khí quản.

Sau khi sắp thẳng hàng các trục sinh lý (trục miệng, hầu và thanh quản), đầu tăng duỗi nhẹ với một chiếc gối kê dưới gáy (được gọi là position amendée de Jackson và không có chống chỉ định cột sống), người làm thủ thuật đứng ở phía đầu của bệnh nhân.

Ngay khi xuất hiện những cứng cổ đầu tiên gây nên do tiêm suxaméthonium, chiếc lame của đèn soi thanh quản (được cầm ở bàn tay trái) được đưa vào qua mép môi phải và đẩy lưỡi về phía trái. Lỗ thanh môn (orifice glottique) được bày ra bằng cách nâng hàm dưới lên trong một động tác kéo của đèn soi thanh quản theo hướng trục của nó (kéo và nâng lên theo hướng các bàn chân)

Ống thông nội khí quản, có đường kính thích nghi với lỗ thanh môn (7,5 đối với phụ nữ và 8 đối với đàn ông), được cầm bởi tay phải, được đưa vào lỗ thanh môn. Giới hạn trên của quả bóng nhỏ phải được đặt 2 cm dưới bình diện của các dây thanh âm.

Bóng nhỏ được thổi phồng và thủ thuật Sellick được thả ra.

6/ Kiểm tra sau khi thông khí quản..

Điều chủ yếu là kiểm tra vị trí nội khí quản của ống thông để phát hiện một thông thực quản (intubation oesophagienne). Do đó thông khí quản phải được xác nhận bởi kỹ thuật ống tiêm 60 cc (sự hiện diện của một sức đề kháng với lực hút là dầu hiệu của thông thực quản) hay bằng sự phát hiện một capnogramme trên 6 chu kỳ hô hấp (CO2 được phát hiện ở khí thở ra chứng tỏ vị trí nội khí quản).

Thính chẩn phổi là hữu ích để phát hiện một thông khí chọn lọc (intubation sélective) nhưng vị trí tốt của ống thông trong khí quản phải được xác nhận bởi một phim ngực.

7/ Thông khí khó khăn (intubation difficile).

Người ta cho rằng một thông khí là khó khi nó cần hơn 10 phút và/hoặc hơn hai lần soi thanh quản, trong tư thế được biến đổi của Jackson, có hoặc không đè ép thanh quản (thủ thuật Sellick). Hai tình huống đối nghịch nhau tùy theo tính chất có thể thông khí bằng mặt nạ hay không của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có thể được thông khí bằng mặt nạ, các kỹ thuật chờ đợi cho phép trì hoãn cho đến khi hết an thần và thông khí ngẫu nhiên trở lại. Nếu không, việc cho hấp thụ oxy là bức thiết bằng những phương tiện khác.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (30/3/2009)

Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, August 26, 2012 6:58:31 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#2 Posted : Saturday, August 18, 2012 8:21:24 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
KỸ THUẬT CẤP CỨU SỐ 2
NỘI THÔNG KHÍ QUẢN (INTUBATION ENDOTRACHEALE)
B.S NGUYỄN VĂN THỊNH

PHẦN II


Nội thông khí quản (intubation endotrachéale) đầu tiên đã được mô tả bởi AndrécVésale trong “ Humane Corporis Fabrica Libris Septem ”. Ông mô tả một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) của một con heo, mà nơi nó một chiếc ống đã được đưa vào trong khí quản.

Trước khi nói về nội thông khí quản, ta dành lấy chút ít thời gian xem lại cơ thể học của các đường dẫn khí và bộ dụng cụ thích hợp để hoàn thành một cách an toàn một thủ thuật nội thông khí quản.

1. GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG HÔ HẤP

Hai đường vào (voies d’entrée) cho phép chúng ta tiếp cận các đường dẫn khí. Trước hết, có miệng, mở lối vào khẩu hầu (oropharynx), và thứ hai có mũi, mở lối đưa vào tỵ hầu (nasopharynx). Lối vào mũi để nội thông khí quản bình thuờng, sẽ không được bàn ở đây, vì lẽ nội thông khí quản bằng đường mũi (intubation nasale) trong y khoa cấp cứu chỉ được dành cho vài chỉ định đặc biệt và hiếm hoi, cũng như cho các trẻ sơ sinh và những trẻ em rất nhỏ.

Miệng và mũi được phân cách bởi khẩu cái (palais), nhưng gặp lại nhau ở phía sau. Chúng ta đừng quên rằng đường khí mũi (voie aérienne nasale) dài hơn đường khí miệng 2-4 cm. Ở đáy lưỡi, nắp thanh quản (épiglotte) phân cách thanh quản (tận cùng trong khí quản), với hạ hầu (hypopharynx) (tận cùng trong thực quản.

Thanh quản bao gồm các sụn nhẫn và giáp (cartilages cricoidiens et thyroidiens) ở phía trước và các sụn phễu (cartilage arythénoidiens) ở phía sau. Nắp thanh quản là phần trên của thanh quản và có khả năng đóng thanh quản.

Trực tiếp sau nắp thanh quản là các dây thanh âm. Cần nhìn rõ các dây thanh âm để tránh các thương tổn.

2. DỤNG CỤ THÍCH HỢP ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.

Trước khi bắt đầu thông khí quản một bệnh nhân, nhất thiết đảm bảo rằng mọi dụng cụ cần thiết đều hiện diện và hoạt động tốt !

Dụng cụ để thông khí quản :

  • Các ống thông nội khí quản có đường kính khác nhau.
  • Đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động với các lame khác nhau.
  • Bơm tiêm.
  • Máy hút (aspiration).
  • Bóng Ambu + Mặt nạ.
  • Canule de Guedel.
  • Ống nghe.
  • Kẹp Magill.
  • Dụng cụ cố định.

3. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NƠI NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Trước khi thông khí quản một bệnh nhân thức tỉnh hay nửa tỉnh nửa mê, nhất thiết phải áp dụng vài biện pháp an toàn :

  • cho oxy trước khi tiêm thuốc gây mê là một động tác quan trọng và hợp lý nhưng thường bị quên.
  • vào lúc tiêm thuốc gây mê và nhất là các thuốc giãn cơ (myorelaxant), thiết yếu là phải đảm bảo sự thông suốt đường khí để tránh rơi vào trong một tình huống “ cannot intubate, cannot ventilate ”.
  • người ta không thể quên rằng các bệnh nhân ở phòng cấp cứu không nhịn đói và rằng sự thông khí và sự nội thông khí quản phải được thực hiện trong lúc đè sụn nhẫn (sous pression sous cricoidienne).
  • cần nhắc lại rằng mọi dụng cụ và tất cả các thuốc men phải được sẵn sàng trước khi làm bất cứ cái gì.

Tư thế tốt của bệnh nhân sẽ làm dễ một cách rõ rệt sự nội thông khí quản và thường sẽ tránh một thông khí khó khăn. Một sai lầm thường gặp là đặt vị trí đầu ưỡn quá mức.Tốt hơn là đặt đầu theo “ tư thế hít ”(Sniffing Position). Mục đích là 3 trục (trục miệng, thanh quản và hầu) trùng lên nhau một cách tối đa. Nhất là cố gắng làm sao cho trục thanh quản và hầu song song với nhau. Điều này có được bằng cách để đầu trên một coussin cao 10 cm.

Ngay khi bệnh nhân được đặt đúng vị trí và thuốc được tiêm vào, đèn soi thanh quản, nằm trong tay trái, được đưa vào trong góc phải của miệng của bệnh nhân. Như thế lưỡi được đẩy về phía trái. Vào lúc đó, người ta kéo trên đèn soi thanh quản (và như thế trên hàm dưới) theo hướng về phía chân.

Tuyệt đối tránh becquer đèn soi thanh quản ra sau, nếu không sẽ có nguy cơ làm hỏng các răng của bệnh nhân. Vào lúc đó, nắp thanh quản (épiglotte) có thể thấy được và hơi ở dưới sâu ta nhận thấy các dây thanh âm. Ống thông nội khí quản (với nòng thông) khi đó được đặt nhẹ giữa các dây thanh âm, với quả bóng nhỏ (ballonnet) của ống thông, nằm ngay sau các dây thanh âm, để tránh làm hỏng chúng. Sau khi đã định vị trí ống, ta rút nòng thông ra và bơm quả bóng nhỏ lên. Sau đó thính chẩn vùng thượng vị và các phế trường để đảm bảo rằng ống thông đúng là ở trong khí quản chứ không phải là trong thực quản. Chỉ vào lúc đó ta chắc chắn rằng ống thông ở đúng vị trí và ta có thể thả đè sụn nhẫn và cố định ống thông nội khí quản.

4. CRUSH-INTUBATION.

Trong y khoa cấp cứu, mọi bệnh nhân phải được xem như không nhịn đói. Điều này buộc chúng ta phải xét đến vài biện pháp an toàn, để làm giảm đến mức tối đa những nguy cơ đối với bệnh nhân.

Trước khi nội thông khí quản một bệnh nhân, điều quan trọng đầu tiên là đảm bảo rằng dụng cụ đầy đủ và hoạt động và thứ hai là có một ý niệm về những đường khí của bệnh nhân, điều này để tránh những ngạc nhiên bất ngờ vào lúc nội thông khí quản.

Làm sao ta có thể tạo một ý nghĩ về tình trạng các đường dẫn khí của bệnh nhân? Nếu bệnh nhân có một cái mặt hay một cái cổ hoàn toàn bị biến dạng do một phẫu thuật ORL, ta có thể chắc chắn rằng một nội thông khí quản cổ điển sẽ là gần như không thể thực hiện được. Một vết sẹo của một mở khí quản (trachéotomie) cũ cũng có thể chỉ cho thấy một nội thông khí quản khó khăn. Những bệnh nhân béo phì, hay có một chiếc cổ rất ngắn, hay với cằm vểnh cũng khó nội thông khí quản. Trong những tình trạng này và nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, khuyên chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt vào bệnh viện gần nhất và nội thông khí quản ở một nơi yên tĩnh, với dụng cụ đầy đủ và nhân viên có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào một cuộc phiêu lưu với nguy cơ cao thất bại.

Dĩ nhiên, nếu tinh trạng lâm sàng không cho phép vận chuyển bệnh nhân vào bệnh viện mà không nội thông khí quản, thì phải sẵn sàng để đối phó với mọi tình huống.

Khi quyết định nội thông khí quản một bệnh nhân, việc thông khí quản có khó hay không là điều ít quan trọng, cần luôn luôn theo một sơ đồ công tác :

  • Điều đầu tiên phải làm là cho bệnh nhân 8-10 L oxy bằng một mặt nạ oxy với ballon récupérateur. Điều quan trọng là lưu lượng oxy khá cao để được một oxygénation tối ưu (Sp02 > 90%). Khi cho oxy, ta có thời gian chuẩn bị dụng cụ.
  • Một đường tĩnh mạch tốt là nhất thiết trước khi nội thông khí quản bệnh nhân. Khi nội thông khí quản, nhiều biến chứng có thể xảy ra và cần được cho thuốc. Ngoài ra, trước khi nội thông khí quản, phải gây mê bệnh nhân, điều này cũng cần một đường truyền tĩnh mạch tốt.
  • Sự chuẩn bị dụng cụ thông khí quản phải được thực hiện một cách nghiêm túc. Trước hết, phải kiểm tra rằng đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động và rằng có những lame khác nhau. Sau đó, chuẩn bị ống thông nội khí quản. Ống này được làm trơn bởi silicone hay được nhúng vào trong một gel gây mê (Xylogel) để ống trượt tốt trong khí quản. Người ta cũng đưa một nòng thông (mandarin) vào trong ống thông nội khí quản, để tạo một hình dáng lý tưởng cho ống và như thế làm dễ sự nội thông khí quản. Kiểm tra không có rò ở quả bóng nhỏ (ballonnet). Sau đó đảm bảo có sẵn một pince de Magyll.
  • Sau khi đã chuẩn bị dụng cụ nội thông khí quản, người ta chuẩn bị ambu với một mặt nạ và người ta nối với oxy. Đồng thời, người ta đảm bảo rằng may hút hoạt động tốt.
  • Ngay khi dụng cụ đâu vào đó, người ta chuẩn bị thuốc men để gây mê bệnh nhân.

Ngay khi 5 điểm đã được hoàn thành, người ta có thể chuẩn bị nội thông khí quản bệnh nhân. Đừng quên rằng để intubation crush, phải cần ít nhất 2 người, tốt hơn là 3. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, người thầy thuốc đứng ở phía sau đầu của người bệnh, rút mặt nạ ra khỏi bệnh nhân và bây giờ cho oxy bằng ambu, mà không bơm phồng quả bóng (sans ballonner) !!! Người sơ cứu thứ nhất giữ vị trí ở gần chỗ truyền dịch, sẵn sàng tiêm thuốc và để đưa đèn soi thanh quản và ống thông nội khí quản cho thầy thuốc. Người sơ cứu thứ hai sẽ đè trên khí quản nơi sụn nhẫn. Sau đó, quả bóng nhỏ (cuff) được thổi phồng và nòng thông được rút ra. Người thầy thuốc sau đó đảm bảo rằng ống thông nội khí quản đúng là được đặt tại chỗ bằng cách nghe trước hết nơi dạ dày, và chỉ sau đó nơi hai lá phổi. Chỉ vào lúc đảm bảo ống thông ở đúng vị trí thì sự đè lên sun nhẫn mới có thể được thả ra. Sau đó, ống thông sẽ được cố định và bệnh nhân sẽ được nối với máy thở (respirateur).

5. NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC DÙNG ĐỂ INTUBATION CRUSH ?

Vào lúc người ta muốn nội thông khí quản một bệnh nhân có tri giác, phải đạt hai mục đích : thứ nhất gây mê và thứ hai giãn cơ. Có nhiều loại thuốc dùng cho mục đích này, nhưng chỉ có vài thứ thuốc là có thể được sử dụng cấp cứu. Ở phòng cấp cứu, chúng ta phải có những thuốc tác dụng nhanh nhưng thời gian tác dụng được giới hạn. Tác dụng giới hạn là quan trọng trong trường hợp chúng ta không thông khí quản được bệnh nhân, như thế bệnh nhân sẽ bắt đầu thở lại một cách tự nhiên.

5.1. Các thuốc gây mê

5.1.1. Pentobarbital (Pentothal, Thiopental).

Pentobarbital là một barbiturique có sẵn dưới dạng bột và phải hòa loãng trong dung dịch sinh lý trước khi sử dụng nó. Ưu điểm lớn là thời gian tác dụng giới hạn. Bất lợi là trước hết phải hòa loãng thuốc và phải chú ý không được tiêm ngoài tĩnh mạch (hoại tử !!).
Liều lượng : 4-5 mg/kg

5.1.2. Propofol (Diprivan)

Propofol là một chất gây mê mạnh với một tác dụng nhanh, nhưng có thời gian tác dụng dài hơn pentobarbital. Lợi điểm là không phải hòa loãng. Bất lợi lớn là thuốc gây hạ huyết áp, đôi khi rất quan trọng, vì vậy thuốc chỉ được sử dụng nơi những bệnh nhân có huyết động ổn định.

Liều lượng : 2mg/kg tiêm tĩnh mạch.

5.1.3. Etomidate (Hypnomidate)

Etomidate cũng là thuốc gây mê mạnh, tác dụng nhanh và thời gian tác dụng giới hạn. Lợi điểm lớn là thuốc hầu như khộng gây những tác dụng huyết động và như thế có thể được sử dụng nơi các bệnh nhân có huyết động không ổn định.

Liều lượng : 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

5.1.4. Kétamine (Ketalar)

Kétamine không phải là một thuốc gây mê thuần túy mà là một thuốc gây mê phân ly (anesthésique dissociatif). Điều này muốn nói rằng bệnh nhân dường như thức tình, nhưng thật ra bệnh nhận được gây mê. Đó là một thuốc rất ổn định về phương diện huyết động và gây nên cao huyết áp hơn là hạ huyết áp. Kétamine cũng gây nên gia tăng áp lực nội sọ, và do đó bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương sọ. Điểm lợi lớn là kétamine, trái với các thuốc gây mê khác, không gây nên ngưng hô hấp. Điểm bất lợi lớn của kétamine là những ác mộng khủng khiếp được gây nên nếu ta quên cho cùng lúc một benzodiazépine. Kétamine là thuốc gây mê duy nhất mà ta cũng có thể cho bằng chích mông. Những lợi điểm khác của kétamine là tác dụng giãn phế quản và tác dụng giảm đau.

Liều lượng :

  • 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
  • 3-5 mg/kg tiêm mông.

5.2. Các thuốc giãn cơ (relaxants musculaires).

5.2.1. Succinylcholine (Myoplegine)

Thuốc giãn cơ duy nhất mà ta có thể dùng trong y khoa cấp cứu là Myoplegine. Myoplegine là một chất giãn cơ khử cực (relaxant musculaire dépolarisant) với một tác dụng sau 30 đến 60 giây và một thời gian tác dụng khoảng 3 đến 5 phút. Đó là thuốc giãn cơ duy nhất có một tác dụng giãn cơ nhanh như thế và thời gian tác dụng giới hạn như thế. Liều lượng : 1mg/kg.

5.2.2. Các thuốc giãn cơ khác

Tất cả những thuốc giãn cơ khác là những thuốc giãn cơ không khử cực (relaxant non-dépolarisant). Thời gian tác dụng dài là một bất lợi lớn. Do thời gian tác dụng dài này, chúng tuyệt đối bị cấm sử dụng như là thuốc giãn cơ đầu tiên trong cấp cứu. Chúng có một vị trí trong y khoa cấp cứu để có được một sự giãn cơ kéo dài và do đó chỉ có thể cho vào lúc ống đã được đặt vào vị trí.

Trong SAMU hay nơi phòng cấp cứu, điều nhất thiết là phải biết rõ các liều lượng, các tác dụng huyết động, ý thức về những nguy cơ liên kết với việc cho các thuốc này. Đừng bao giờ quên rằng các bạn phải đối phó với các bệnh nhân đau nặng và rằng những bệnh nhân này phản ứng với các thuốc gây mê một cách hoàn toàn khác so với một bệnh nhân lành mạnh.

6. NHỮNG LỜI KHUYÊN VÀ NHỮNG MẸO ĐỂ LÀM DỄ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.

  • Dùng ống thông nội khí quản nào ?

    • Phụ nữ 7,0 - 7,5
    • Đàn ông 7,5 - 8,0

  • Sự sử dụng một mandarin làm dễ rõ rệt việc đặt vị trí của ống thông nội khí quản.
  • Việc đè lên sụn nhẫn không chỉ bảo vệ chống lại sự trào ngược, mà còn làm dễ sự nhìn thấy.
  • Sự sử dụng canule de Guedel làm dễ rõ rệt sự thông khí bằng mặt nạ.
  • Để làm dễ sự thông khí quản, đầu của bệnh nhân có thể được đặt trên một chiếc gối (khoảng 10 cm)

7. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NƠI TRẺ EM

Sự thông khí quản nơi trẻ em cũng tương tự với người lớn. Tuy nhiên, có vài điểm khác nhau. Nơi trẻ sơ sinh và em bé, về phương diện tỷ lệ, đầu và lưỡi lớn, khí quản ngắn hơn và nắp thanh quản dài hơn. Thanh quản cũng nằm ở phía trước hơn.

Nhưng, sự khác nhau quan trọng nhất với những người trưởng thành, là điểm hẹp nhất nơi các trẻ em dưới 5 tuổi là sụn nhẫn (cartilage cricoidien), trong khi nơi các người lớn, khoảng hẹp nhất nằm ở mức các dây thành âm (cordes vocales).

Ống thông nào được sử dụng ở trẻ em ? Bề dày của ống có thể đuoc ước tính bằng hai cách. Hay hơn hết, bề dày của ống phải dưới bề dày của ngón ut. Một công thức để đánh giá bề dày thích hợp như sau :
4 + (Tuổi/4) = đường kính tính bằng mm.

Chiều dài của khí quản có thể được ước tính bằng công thức sau đây :
[center]12 + (Tuổi/2) = chiều dài tính bằng mm.[center]
Ở trẻ em việc cho oxy lại còn quan trọng hơn so với người lớn.

8. CÁC NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

Khi chúng ta nội thông khí quản một bệnh nhân, chúng ta không thể quên rằng vài biến chứng có thể xuất hiện. Một vài trong những biến chứng này có thể có một nguy cơ sinh tử. Do đó nhất thiết phải có khả năng làm chủ những biến chứng này.

Những biến chứng thông thường nhất là :

  • các chấn thương do nội thông khí quản.
  • nội thông thực quản.
  • thông khí một bên
  • các phản xạ do soi thanh quản

8.1. Các chấn thương do nội thông khí quản.

  • Nhổ răng : xảy ra nhất là khi ta becquer quá đèn soi thanh quản. Đó không phải là một biến chứng sinh tử, nhưng điều này rất gây bối rối đối với bệnh nhân và người thầy thuốc.
  • Chấn thương các dậy thanh âm : xảy ra sau một nội thông khí quản quá thô bạo hay do một ống nội khí quản quá lớn hay do bóng (cuff) được bơm phồng nằm giữa các dây thanh âm và đè ép. Ở đây không còn là một biến chứng sinh tử, nhưng rất khó chịu đối với bệnh nhân.
  • Thủng thực quản : nhất là do vận dụng kém dụng cụ. Thủng thực quản có thể xảy ra khi nòng thông vượt quá phần cuối của ống thông nội khí quản và khi nòng thông bị đặt ngược (nòng thông một đầu mềm và một đầu cứng). Điều này có thể là một biến chứng sinh tử bởi vì có thể đưa đến tràn khí trung thất (pneumomédiastin).

8.2. Thông thực quản

Nội thông thực quản (intubation de l’oesophage) xảy ra đều đều trong gây mê bình thường cũng như trong cấp cứu. Nội thông thực quản tự bản thân không phải là một biến chứng nếu như biến chứng này được nhận thấy ngay. Khi ống thông nằm trong thực quản, tất cả không khí sẽ vào trong dạ dày thay vì vào phổi. Dĩ nhiên điều này đặt ra một vấn đề sinh tử. Vậy phải luôn luôn đảm bảo rằng ống thông đúng là nằm trong khí quản chứ không phải trong thực quản. Nếu ống thông do tình cờ nằm trong thực quản, thì phải rút ra ngay và thử đặt lại.

8.3. Thông khí một bên (ventilation unilatérale)

Thông khí một bên có thể có nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân thông thường nhất là ống được đưa vào quá xa. Nói chung ống thông đi vào trong cuống phổi phải (bronche souche droite), với hậu quả là chỉ có phổi phải được thông khí mà thôi. Một nguyên nhân khác của thông khí một bên có thể là tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay tràn máu màng phổi.

8.4. Các phản ứng phản xạ do soi thanh quản.

  1. Phản xạ sympathicomimétique.

    • cao huyết áp
    • tim nhịp nhanh
    • rối loạn nhịp tim

  • Phản xạ phế vị.

    • ngừng hô hấp
    • co thắt thanh quản (laryngospasme)
    • hạ huyết áp
    • tim nhịp chậm


    Các phản ứng này xảy ra nhất là khi gây mê không đủ sâu. Tuy nhiên, những phản xạ này có thể nguy hiểm nhất là nơi những bệnh nhân đã ở trong một trạng thái chung xấu.

    9. KẾT LUẬN

    Thông khí quản bằng đường miệng là cách thông thường nhất nơi người trưởng thành để bảo đảm an toàn các đường dẫn khí. Trong 90% các trường hợp, một thông khí quản cổ điển diễn ra không có vấn đề quan trọng. Nhất thiết ta phải xét đến vài biện pháp an toàn và đảm bảo rằng dụng cụ hợp lệ, nhằm tránh những điều bất ngờ không tốt.

    Làm sao tránh một tình huống “ tôi không nội thông khí quản được, tôi không thể thông khí được ” ( “ cannot intubate, cannot ventilate ” ). ? Nếu như bạn nghĩ rằng bạn không nội thông khí quản bệnh nhân (các dị tất, …) thành công được, và nếu tình trạng của anh ta cho phép, hãy cố chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt về phía bệnh viện gần nhất, hay nhờ đến người nào đó có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào trong một cuộc phiêu lưu với nguy cơ chuyển thành xấu.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH (15/12/2009)

    Reference : (PRISE EN CHARGE PRECOCE DU TRAUMATISE GRAVE)
    Professeur Pierre Mols
    Service des Urgences et du SMUR
    CHU Saint-Pierre, ULB.
    Bruxelles



    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    Users browsing this topic
    Guest
    Forum Jump  
    You cannot post new topics in this forum.
    You cannot reply to topics in this forum.
    You cannot delete your posts in this forum.
    You cannot edit your posts in this forum.
    You cannot create polls in this forum.
    You cannot vote in polls in this forum.